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血液内科病历
1
．现病史
（
1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、
耳鸣
、
记忆力减退
、心悸、气急、食欲 减退、吞咽困难、恶
心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（
2
）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，
有无酱油色或葡萄色尿
。
（
3
）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（
4）
有无食用蚕豆或应用氧化性药物
，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲 状
腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。
2
．过去史、个人史
患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道 疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、
农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发 性或轻微创伤后出血史，有无诱发
DIC
疾
病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、 妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
3
．家族史
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4
．体格检查
（
1
）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，
舌与指甲
的改变。
（
2
）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（
3
）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。< br>
（
4
）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛 及肿块。
（
5
）
有无特殊面容及血栓性静脉炎。
心血管内科病历
1
．现病史
（
1
）胸 痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，
引起疼痛的诱 因及缓解方法。
（
2
）心悸：诱因及时间。
（
3
）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
（
4
）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无 腹胀、肝区
疼痛和消化不良。
（
5
）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（
6）
近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2
．过去史
有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进 、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬
化等病史。
3
．家族史
有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
4.
体格检查
(1)
体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。
（
2
）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、
颈静脉怒张
、颈静脉搏动、肝颈静脉回
流征等。
（
3
）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。
（
4
）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
（
5
）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。
（
6
） 有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等
消化内科病历
1
．现病史
（
1
）食欲 情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的
部位，进展速度） 。
（
2
）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓 解因素，疼痛与排便、体
温、体位、黄疸及情绪的关系。
（
3
）恶 心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、
腹痛、尿黄等 的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（
4
）呕血和便血：数量、 颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（
5
）腹部肿块：发 现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及
移动性。
（
6
）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（
7
）有无发热、体重减轻等。
2
．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病 、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家
族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染 病史。
3
．体格检查
（
1
）皮肤、粘膜：有无 黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和
腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（
2
）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎 缩。
（
3
）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4
）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（
5
）肛门指检。
泌尿内科病历
1
．现病史
（
1
）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
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本文更新与2021-02-13 00:30，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/448642.html
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