长痤疮癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则(三))

2021年2月13日发(作者：骨刺贴)
专家经验谈癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则
(
一
)
发布时间：
2008-6-25

































































孙建纯



王莉










疼痛是一种极为常见而又经常困扰人类的病症。
医学科学在研究和解决它的过程中
,
走过了漫长的坎坷之路
,
有时甚至陷入种种误区而不能自拔。
究其原因,
就是因为疼痛这一疾
病无论是在人们的生产和生活当中
,
还是在临床医 学的各个专业学科里
,
它都是太常见、太普
通的症状了
,
难以引起人 们对它的足够重视。并且
,
人类至今仍未掌握能够明确诊断疼痛性
质、程度以及判定 治痛效果的客观指标
,
因此
,
在现实生活和临床实践中
,
许多人对疼痛的治
疗只能是“头痛医头、脚痛医脚”地一味滥用止痛药
,
病人的治痛效 果不好
,
医生也处于无奈
之中。
尤其是对一些长期患病的慢性、
顽固 性疼痛
,
医护人员面对林林总总的止痛药物
,
却常
常莫衷一是或束 手无策。在这方面最有代表性的疾病
,
莫过于是对由恶性肿瘤所致的癌痛的
认识和治疗 了。

1
什么是癌痛









顾名思义
,
由于身患癌症所引起的疼痛被统称为癌痛
,
其根源一般都与肿瘤细胞侵
袭机 体组织所造成真实的或可能存在的组织损伤有关。癌痛与其它原因引起的疼痛一样
,
可
按其性质或发生部位分为锐痛、
钝痛、
隐痛、
牵扯痛、
绞痛、
电击样 痛或腹痛、
腰痛、
腿痛、
头痛、
前胸后背痛等急慢性疼痛。它与一般的疼痛的 不同之处在于
:
癌痛基本都属于长期的
慢性疼痛
,
而且患者对癌 痛的忍受程度和反应阈限又常会受到生理、心理、社会和精神等诸
多因素的影响。这一点
, < br>对于识别和治疗癌痛十分重要。癌痛又分为原发部位癌痛和转移部
位癌痛两大类
,
都是由于癌细胞对组织形成了浸润之后所引起的伤害性疼痛
,
还可以进一步区
分为躯 体痛、内脏痛、神经
2
病理性疼痛
3
种。所有癌痛都有比较明确的定位,
而且疼痛加
重与体位移动有着密切的关联。癌痛性质常呈锐性、震动的压迫感
;
或有扩散性
,
伴随恶心、
流汗
;
或呈烧灼样刺痛、麻痛等等 。癌痛的诊治与其它疼痛一样
,
也是至今尚无明确的物理、
化学、
生物免疫 或放射影像学等方面客观的定性或定量指标
,
一般只能靠病人的主诉来判定
其疼痛程度、性质和治痛效果。然而
,
病人对癌痛的叙述又常常带有情绪色彩
,
或伴有某种
程度的精神心理障碍。
由于癌瘤组织的作怪
,
癌痛多为持续性存在
,
并伴随着病程的延长和病
情的发展
,
疼痛的程度也会呈进行性或间歇性加剧
,
经常会出现癌性暴发痛
,
夜间尤为严重
,
常
令患 者寝食难安。
总之
,
日常生活中见到的癌痛性质和部位常常是比较复杂的
,
甚至呈全方位
性疼痛
,
临床上又把它们称作“癌痛综合征”
。

2
癌痛治疗的误区









据世界卫生组织报告
,
全球每年新发肿瘤病人不少于
2
千万
,
因此而死亡的人数仅
仅次于心脑血管疾病
,
成为 严重危害人类健康和生命的疾病。我国临床流行病学调查显示
,
每年新发肿瘤人数在
1 50
万左右
,
因患癌症而死亡的人数则在
130
万上下
,
而且还有继续
上升的趋势。
更为严重的是
, < br>绝大多数身患恶性肿瘤的病人都合并有不同程度的疼痛
,
这就给
数以百万计的癌 症患者及家属带来了巨大痛苦。据文献报道
,
在诸多新发肿瘤病人中
,
即有
20
%
的患者是以疼痛为起病或就诊的原因
;
在患病过程中
,
则有
30
%
～
50
%
的肿瘤患者
一直有疼痛相伴随
;
尤其是在晚期癌症病人当中
,
合并疼痛者更不少于
70 %
～
85 %
。
当然
,
也确有
10 %
～
15 %
的恶性肿瘤患者
,
在全部病程中始终无痛。尽管疼 痛严重地威胁和伤害
着绝大多数癌症病人
,
但由于传统理念和思想认识上的落后
,
加之人们对治痛技术发展的信息
缺乏及时的了解和掌握
,
致使癌痛的治疗 常常陷于重重误区之中。诸如许多医务工作者只把
延长病人生命作为癌症治疗的唯一目的
,而不注重去给病人解除疼痛以提高他们的生活质量
;
也有的医务人员甚至包括患者本人及家属都认为
,
疼痛是癌症的必然
,能忍就忍
,
只有到了难
以忍受时才予以治疗
;
即便是给予镇痛治 疗
,
也只满足于疼痛有所缓解就行
,
而不追求无痛
或基本无痛的高质量疗效
;
更为普遍的认识误区是
,
不敢使用阿片类药物治疗癌痛
,
惟恐发
生成瘾性
;
尤其严重 的是
,
至今仍有许多人把早已过时了的注射杜冷丁治疗癌痛继续当作治痛
常规而应用于 临床治疗慢性癌痛上
,
甚至有人还把注射杜冷丁当作是最为理想的治疗癌痛首
选药物< br>..
凡此种种
,
都是当前临床医疗工作中阻碍和影响科学规范地治疗癌痛所经常 遇到的
实际问题。

3
癌痛的治疗对策及指导原则









在上个世纪
80
年代以前
,
人们对癌痛的治疗基本上局限于传统的综合性措施
,
包
括姑息性手术切除、化学性药物或放射性治疗、祖国医学疗法
(
中医药、藏蒙药、针 灸
)
、
经皮刺激、
硬膜外鞘内注射麻醉剂以及神经根阻滞等等。
这 些办法至今对某些癌痛病例仍不
失为有效的治疗手段。而当时人们认为最能“立竿见影”起到治痛效果的 “王牌”就是杜冷
丁注射。这种观念至今还牢牢地禁锢着人们的头脑
,
甚至包括为数不 少的医务工作者。

自从
1982
年世界卫生组织向全球医务界推荐以口服 给药、按阶梯投药、按时服药和个体化
用药为特点的三阶梯治痛指导原则以来
,
三阶 梯疗法正在被世界各国的治痛专家所认同。
三
阶梯原则之所以能够打破杜冷丁注射治疗癌痛这一 王牌
,
就是因为它具有能够有效地控制癌
痛
,
没有不可接受的毒副作用
,
口服、
无创、
使用方便
,
患者有很好的依从性
,
而且能够极大
地提高病人的生活、
生存和生命质量等无可比拟的临床优势
,
也因此被众多的患者和家属所
接受
,
受到广大医护人员的欢迎。从而逐步结束 了通用杜冷丁注射治疗癌痛的“灰色”时代。

4
为什么不应该用杜冷丁注射治疗癌痛









杜冷丁虽然也是阿片类药物制剂
,
但杜冷丁注射所存 在的致命弊病注定了它迟早会
退出慢性癌痛治疗的舞台。









4.1
成瘾性

杜冷丁注射的极易成瘾性早已被人们所公认和熟知。
因此
,
注射杜冷丁
镇痛
,
只适合于手术后疼痛或由于物理、
化学等因素所 导致的创伤性疼痛
(
外伤、
骨折等
)
及
部分

急腹症或心肌梗死等原因引起的急性疼痛。
对于需要长期治疗的慢性疼痛的癌痛病人
,
一旦
使用上杜冷丁注射治痛
,
短者三五次、长者也不过数天就会形成严重的精神
-
心理依赖
,
出

现明显的成瘾性。患者一旦成瘾
,
其对杜冷丁的强烈要求则不再 是出于治痛目的
,
而是为了追
求毒品能够给他带来的欣快和飘忽感。这种由于治疗药物 选择不当所带来的弊病
,
将使我们
面对的是“瘾君子”层出不穷的严峻局面。这是不能 不引起高度重视的大问题
!









4.2
治痛效果并非理想

杜冷丁注射的治痛效果远不是人们所期望的那么强、那么
快、那么理想
;
而它的一些致命弱点
,
又常常不被人们所重视。
在强阿片类药物中
,
同等剂量
下口服吗啡或使用芬太尼贴剂
,
其治痛强度可以是杜冷丁的
10
～
100
倍。
杜冷丁注射后虽然
可以在
15
分钟左右起效
,
但药效仅能维持
2
～
3
小时
;
而口服足量的吗啡即释片治痛
,
则可
在
30
分钟内起效
(
如果改为口含等黏膜吸收方式
,
起效时间可以提前到
20
分钟以内
),
药效
持续时间可延长到
4
～
6
小时
;
如果服用控释或缓释剂型的吗啡
(
美施康定、
奥施康定、
美菲
康等< br>),
药效持续时间可增加至
8
～
12
小时
;
有条件的患者如果贴敷芬太尼
,
治痛时限更可延
长至
72
小时。这些都是杜冷丁注射所望尘莫及的。









4.3
毒副作用

注射杜冷丁后
,
其在代谢过程中衍生出来的肾毒和神经毒性产物长
期积累< br>,
不可避免地对机体造成严重损伤
,
这对业已病入膏肓的癌症患者无疑是雪上加 霜。









4.4
有创

杜冷丁注射属于有创治痛
,
与三阶梯治痛原则所要求的口服、
无创治疗的
方便性相比
,
其弊病 是不言而喻的。
况且
,
杜冷丁注射过量或由于操作不当导致杜冷丁直接入
血而 造成病人中毒死亡的报告
,
在国内外已不是什么新鲜事了
!

鉴于 以上几点
,
世界卫生组织向全球医务界极力推荐三阶梯治痛原则
,
其道理之所 在是显而易
见的。

5
三阶梯治痛所包含的内容









药物治疗是控制慢性癌症性疼痛的主要方法
,
正确的治痛措施可以使
95
%
以上的
患者疼痛得以缓解。
世界卫生组织提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是
:
①对于初起的轻度癌
痛病人
,
可以使用非阿片类止痛药
(
如 非甾体类抗炎药
:
对乙酰氨基酚、水杨酸盐等
),
并视病情
同时使用 或不用辅助类药物。
这就是第一阶梯的治痛阶段。
②对于从轻度疼痛发展到中度疼
痛的 癌症病人
,
药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药
(
如氨酚待因、
可待因等
),
同时视病
情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物。
这就是第二阶梯的治痛阶段。
③对于
具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人
,
最后可选用强阿片类止痛药
(
如吗啡即释片、控释片或
芬太尼贴剂等
) ,
同时也要视病情需要
,
决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。这就是第
三 阶梯的治痛阶段。以上三阶梯治痛方案的基本内容
,
可以简化为图
1
所示。

























































图
1
三阶梯治痛用药方案




6
“三阶梯治痛”的基本原则









掌握了上述三阶梯治痛方案的基本内容之后
,
在临床实践中还要 特别强调的是
,
必须
遵循三阶梯用药的基本原则去进行治痛。









6.1
按阶梯给药

一般情况下
,
应视癌痛患者求治时的疼痛程度和病情 需要
,
按阶梯
逐步提升投药档次。但对于癌痛进展较快的病人
,
早期甚至在药物治疗的最初阶段
,
也不妨
使用阿片类止痛药迅速治痛。









6.2
无创给药

绝大多数病人均可通过口服用药的途径
,
使癌痛得到
90
% < br>以上的
有效缓解。对于口服困难的病人
,
也可采取肛塞、阴道用药或经皮贴敷阿 片类制剂等无创措
施
,
都能收到很好的治痛效果。









6.3
按时给药

人们通常服用止痛药的习惯是
,
什么时候有疼痛的感觉
,
就什么时
候用药
,
医学上把这种服药方式称作为“必要时服用”
(SOS)
。而三阶梯治痛原则则要求患
者必须按时

服药。
其理论基础是依据 不同药物的药代动力学特点和在体内代谢过程中出现的最佳药物作
用峰谷比
,
明确药物的起效、血药浓度水平高峰和有效的治痛药物水平持续时间的长短
,
并据此来确保癌痛病人在用药期间始终保持在无痛或基本无痛的高水准疗效上。这种科学的、
规范的用 药方式可以有效地避免由于按需服药所带来的每次服药后至药物起效之前病人要
忍受相当长一段时间的痛 苦之疟。









6.4
个体化给药

由于病情程度、
疼痛部位及性质和个体差异等方面的诸多原因
,
能
够提供最大止痛效果的阿片类药物的使用剂量具有很大程度的个体差异性。
当癌痛不能被很
好控 制时
,
不要忘记允许继续增加药量的可能性。对于不同癌痛病人个体而言
,
最大的治痛
剂量可以完全是不同的
,
则用其它类药物那种等齐化一的常规处 方剂量去向病人投放药物。
否
,
治痛效果将会大打折扣。









6.5
注意具体治疗细节

三阶梯治痛方案虽然具备比较简单、经济、便捷和有效等
特点
,
但执行起来 它又是一个科学、
合理、规范的综合性
“系统工程”
。
因此
,
在整个实施过
程中
,
要求医护人员必须密切注意各个具体的治疗细节
,
认真观察疗效和反应
,< br>监护服药的
全过程
,
尤其是对有些治痛效果不理想或出现不良反应时
,
要注意查找和分析各个服药环节
上的相关问题
,
包括病人本身的精神、心理或情绪因素等方面的原因
,
然后再去有的放矢地
加以解决。
特别值得提出来的是
,
对于有的过分焦虑的病人和对药物反应比预期效果差的病
人
,
更要予以特别关注。只有做到以上这些
,
才能使三阶梯治痛收到更为理想的临床疗效。
(
未完待续
)

癌痛的药物治疗和三阶梯指导原则
(
二
)

发布时间：
2008-6-25































































孙建纯



王莉










在上一期的这个栏目里
,< br>介绍了有关疼痛和癌痛治疗学方面的基础知识。下面
,
我们
就进一步对癌痛进行 药物治疗的具体措施、方法和所应注意的相关事项作以讲述。

1
、

癌症患者的疼痛评估










对于癌症病人进行药物治疗前
,
以及其后的治疗过程中
,
医护人员都应当对他们的
疼痛作出恰如其分的正确 评估
,
以便选择适当的治疗药物和随时评价治痛效果。由于至今尚
无判断疼痛的理化学 等方面的客观临床指标
,
因此
,
目前对疼痛部位、程度和性质的评估方
法
,
主要是依靠详细询问病史和系统 的全面身体检查。国际上评价疼痛程度的量表有许多
种。
临床上可以根据实际需要
,< br>选择医务人员易于使用、
患者能够接受
,
且结果比较可靠、
观
察过程中可重复性较高的方法
,
去对病人的疼 痛加以记录。
对于广大基层医院医生
,
不妨采用
一种简易综合量表去评价病人 的疼痛程度
(
如下图
),
它从疼痛评分和语言描述等方面
,
可以相
互转换
,
一目了然。












































图
1
疼痛程度评价简易综合量表












在评估病人的癌痛程度时
,
需要注意的首要问题是
,
必须相信病 人的主诉
,
然后再
依据全身检查和现有的临床检测报告进行科学的综合判断
,
运用所掌握的疼痛病因、
病理生
理和肿瘤学方面的相关信息
,
去加以 诊断和鉴别诊断之后
,
才能全面、科学、客观地对癌痛作
出正确评价
,
以便制订治疗计划和确定治痛方案。

2
、癌痛的药物治疗









可以这样讲
,
在现有的诸多癌痛治疗手段中
,
药物治疗是基础。 必须坚定这样一个
信念
,
只要严格、科学、规范地按照世界卫生组织推荐的三阶梯治疗 癌痛方案行事
,
绝大多数
癌症病人的疼痛都能够得到有效的缓解。

药物治痛效果好坏的关键
,
在于用最短的时间去确定癌痛病人的个体化用药剂量。既能发挥最大的治痛强度
,
又能使其不良反应降低到最低程度的药物剂量
,
这个剂 量就是所谓的个体化
药量—临床治痛药物的最佳“切入点”
。个体化药量还要坚持从最小的剂量 开始服用
,
但必须
强调的是从一开始就要投予足以能够缓解疼痛的剂量。
“临 床滴定”
。一般情况下
,
临床滴定
过程应当医学上把这个最佳的个体化药量案 。探寻过程
,
称之为“

在
24
～
72
小时内完成
,
达到所谓的快速滴定要求。
当然
,
在此后的治痛过程中
,
还要及时评估止痛效果、
药物的不良
反应以及病人耐受情况
,
以便随时调整药物品种、治痛剂量和治疗方案。

3
、治疗癌痛的药物品种和使用技巧









如前所述
,
药物疗法是治疗癌痛措施中最为基本的手段
,
其特点是治痛好、
显效快、< br>作用确切
,
服药过程既安全又经济。由于不同品种药物的镇痛机制不同
,
临床使用的方法和技
巧也有差别
,
对不同性质或部位的治痛疗效也是不同的。
下面就按各种镇痛药物的治痛机制、
作用原理、使用方法作以分述
,
以便使临床用药 更加合理
,
使治痛效果更为理想。

3.1
非阿片类止痛药是指不 含皮质激素而具备抗炎、
镇痛和解热作用的一类药物
,
为轻、
中度
癌 痛治疗的首选药物。临床上统称为非甾体类镇痛药。









3.1.1
药理作用




此类药物是通过抑制体内环氧化酶
(COX)
的活性而进一步 阻
断花生四烯酸合成为前列腺素
,
从而使产生炎症反应的前列腺素减少
,
进而抑制局部炎症和
镇痛
,
因此它的主要药理作用是在外周的疼痛部位。< br>虽然这类药物对中枢神经系统也具有某
些活性
,
但与阿片类药物所不同的是
,
它们不与阿片受体相结合。
这也就是说
,
非甾体类药物
的镇痛途径与阿片类药物有着本质性的区别。也正因为这一点
,临床上常将非甾体类药物与
阿片类药物联合使用
,
可以产生很好的协同作用
,
从而使治痛效果大大增强。这一点就解释了
对各种临床癌症合并有骨转移的病人
,
采取阿片类与非甾体类药物伍用治疗骨痛时的治痛效
果尤为明显的原因。









3.1.2
使用方法和注意事项




非甾体类药物大多是以口服为主
,
长期服用很少出
现依赖性或耐药性
,
所以在癌痛的治疗药物中占有十分重要 的位置。
作为第一阶梯治痛的主
打药物
,
它又常常是癌症病人疼痛初起时首 先服用的止痛药
;
而在随后的病程延长和病情变
化的过程中
,
伴随疼 痛的加重进入第二或第三阶梯治痛时
,
也往往需要同时服用非甾体类药物
以增强治痛效 果。临床上常会伴随着一些不良反应的发生
,
如胃肠道的不良反应、肝肾功能
障碍、潜 在的出血倾向等等
,
这些又都是影响病人服用非甾体类治痛药的重要因素。还需要
特别 指出的一点是
,
非甾体类药物的镇痛作用具有“封顶现象”
,
即这类药物镇痛 剂量是有限
的。也就是说
,
当一种药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后
,< br>即便是再增加多少用药剂量
,
其镇痛效果并不能得到相应的增强
,
而不良反应和毒副作用却有明显的增加
,
临床上把这种
情况也称之为“天花 板效应”
。这就提示我们在临床治痛过程中
,
当服用一种非甾体类药物
剂量达到最高限量后
,
治痛效果并不理想时
,
不要再无限制地增加用药剂量
,
而应改用另一
种药物治痛
,
否则效果将适得其反
;
另外
,
也不要选用两种以上的非甾体类药物同时使用
,
以
减少不良反应和毒副作用的发生。









临床上还有一个非常有趣的现象是
,
当应用一种非甾体类药物进 行治痛无效时
,
更换
另一种非甾体类药物继续治痛则完全可能有效。因此
,
不要由于某种药物治痛效果不理想
,
就轻易地舍弃对其他非甾体类药物的选用和信心。









3.1.3
常用药物简介




①对乙酰氨基酚
:
也就是人们所熟知的扑热息痛。对解热镇痛十分有效。
口服后在胃肠道迅速吸收
,
半小时至
1
小时即可达到血药浓度高峰
,
其镇痛
作用缓和而持久
,
强度略高于阿司匹林。与其他非甾体类药不同的是
,
其抗炎作用较弱
,
而且< br>几乎不对血小板产生凝集抑制作用。
所以治疗剂量的扑热息痛其不良反应较轻。
该药不刺 激
胃黏膜
,
也可以用于对阿司匹林过敏者。

扑热息痛主要用于各类 轻度至中度的癌痛
,
也是与阿片类药物联合服用机会最多的药物
,
所以
在癌痛治疗中是第一阶梯的首选药。常规用量为
500
～
1 000 mg/
次
,
每
6
～
8
小时服用
1
次
,
每日总量不宜超过
4 g(
即“封顶”剂量
)
。对有慢性酒精中毒或肝脏疾患病人则要慎用。②
双 氯酚酸钠
:
商品名为双氯灭痛或奥贝。具有良好的解热镇痛作用。服用后有效成分与血浆
蛋白有较好的结合力
,
血药浓度在
2
小时内可达高峰。临床上常用的剂型有
25 mg
或
50 mg
的肠溶片和
100 mg
的缓释片
,
成人用量为每次
50
～
100 mg ,
每日最大剂量不宜超过
300 mg
。
该药尤其适用于炎性疼痛和转移性骨 痛。不良反应主要是胃肠道的不适应性及肝脏损害
,
用
药过程中出现肝功异常者应及时 停药。
③布洛芬
:
又称丁苯丙酸
,
商品名称芬必得
,
也是使用非
常广泛的一种非处方镇痛药
,
其镇痛强度较阿司匹林、对乙酰氨基酚等为强。其口服后生物
利用度在
80 %
以上
,
胃肠道的不良反应小于阿司匹林或消炎痛等非甾体类药物。常规治痛剂
量在< br>200
～
600 mg ,4
～
6
小时口服
1
次
,
每日总量不宜超过
3 200 mg
。对其他非甾体类药物
耐受性差者
,
对布洛芬可有良好的耐受性。④罗非昔布
:
商品名为万络。
其最大优点是对胃肠
道的安全性大大增加< br>,
对血小板的凝集影响也相对较弱。临床多用于合并骨转移所导致的骨
痛
,疗效明显。常用剂量为
1215
～
25 mg/
次
,1
次
/ d
即可。服用过程中可能与其他非甾体类
药 物有交叉性过敏反应
,
同时要注意对肝肾功能可能导致的直接或间接性损害。⑤塞来昔布
:
商品名西乐葆。这也是一种新型骨关节治痛药
,
基本不影响胃肠道、血小板以 及肾脏功能。
口服后吸收迅速
,
治疗癌性骨痛效果良好。每
12
小时服用
200
～
400 mg
即可
,
每日用量不宜