天津妇科影响肾移植远期预后的主要因素(一)

2021年2月13日发(作者：芦荟胶囊)
影响肾移植远期预后的主要因素
(
一
)
关键词：肾移植；预后；供 体如何改善肾移植的远期预后和通过增加
供体而增加肾移植的数量，是现今肾移植面临的两大问题。本文 扼要
介绍影响肾移植远期预后的主要因素，以及可能有助于克服供体短缺
的一些措施。

1
影响肾移植远期预后的主要因素

影响肾移植远期预后的因素很多，其中最 重要的因素包括〔
1
～
3
〕
：

1
．1
移植中心效应美国一项对
27000
多例尸体肾移植的回顾性研究结
果 显示：不同移植中心，其移植肾
1
年存活率从
52
％到
100
％不等，
移植肾半寿期（
agrafthalf-life
）从
3
年到
25
年不等。目前认为，移植
中心效应是影响肾移植预后最重要的因素，仅次于< br>HLA
相同孪生同胞
间移植对移植效果的影响。

1
．
2
受体（患者）年龄新近，欧洲透析移植协会报告，
20
岁以下患者
移植肾 的
5
年存活率明显低于其它年龄组。另据报道，
55
岁以上患者
移植 肾的存活率低于
15
～
54
岁患者。儿童患者移植肾存活率较低，其
原因主要与排斥反应比较频繁且严重有关；
老年患者移植肾预后较差，
则与老年死亡率较高有关 。

1
．
3
受体在术前体内即存在的抗体水平肾移植患者体内致敏的 淋巴细
胞毒抗体数量愈多，术后移植肾失功的可能性愈大。
Feucht
和
O pelz
报道，术前患者体内存在的致敏淋巴毒抗体＜
10
％，移植肾失功风险
较小，
淋巴毒抗体＞
50
％，
风险则相当高，
淋巴毒抗体在
11
％～
50
％，
介于上述二者之间。高敏患者，
HLA
配型相符程度对移植肾效果有明
显地影响。移植术前，若通过免疫吸附或血浆置换清除体内的致敏抗体，则可以改善患者的预后。

1
．
4
患者原发疾病肾移植术后 ，患者原发性肾小球肾炎可复发并导致
移植肾功能衰竭。其中，局灶节段肾小球硬化复发率较高，特别是 儿
童患者，可导致
24%
的移植肾功能衰竭；其次是膜增性肾炎Ⅱ型，可
导致
19%
移植肾功能衰竭；其它类型的原发性肾炎可导致约
4%
移植肾
功能衰竭。移植肾功能衰竭多发生在肾移植数年以后，但局灶节段肾
小球硬化是个例外，
2／
3
病例在
2
年内出现。

同典型的原发性肾炎相比， 继发性肾脏病如止痛剂肾病，肾淀粉样变
性，多发性动脉炎肾损害患者，肾移植术后移植肾的存活率较低 。其
原因主要与继发性肾脏病死亡率较高有关，但狼疮性肾炎和韦格纳肉
芽肿肾损害患者移植肾 的存活率与原发性肾脏病者相当。

1
．
5HLA
配型相容程度移植 国际协作研究组最近的大样本统计资料显
示，随着
HLA
配型错配位点数目的增加，即 使在环孢霉素
A
时代，尸
体肾移植患者移植肾的存活率也逐步降低。但移植中心效应、 第二次
肾移植等因素，对肾移植预后的影响，比
HLA
配型更重要。

1
．
6
供体年龄美国组织器官分配联合网（
UNOS
）统计资料显 示：尸体
肾移植，
18
～
34
岁供体移植肾的预后最好；
5 0
～
64
岁供体移植肾的
3
年存活率比前者要低
12.2< br>％；
65
岁以上供体更低，达
20.9%
。但在活
体供肾移植 ，供体年龄对移植肾预后的影响并不突出，
50
～
64
岁供体
移植肾 的
3
年存活率比
18
～
34
岁供体低
3.5%，
65
岁以上供体低
5.5
％。

1
．
7
供体性别女性供体较男性供体移植肾
3
年存活率低
5
％。这种性
别差异在二次移植更加明显。其原因可能与女性供体肾脏体积较小，
肾功能不全进展速度更快有 关。

1
．
8
供体死亡原因因脑外伤死亡的尸体供肾与因脑出血死亡 的尸体供
肾相比，前者移植肾
1
年存活率高
4%
。但这种统计学上的 差别对临床
几乎没有实际意义。

1
．
9
供体与受体年龄差 异一项回顾性分析资料显示，尸体肾移植效果
与供
-
受体年龄差有关。供体比受体年龄 大
5
岁以上，移植肾
1
年存活
率为
66%
；供体比 受体年龄小
5
岁以上，移植肾
1
年存活率达
84%
；
供
-
受体年龄相差
5
岁以内，移植肾
1
年存活率为
72%
。

1
．
10
供体与受体体型差异据
UN OS
资料分析，下列因素可使移植肾
1
年存活率减少
3%
～
9
％：受体与供体相比，体重超过
40kg
以上；身高
超过
40cm
以上；体表面积及体积超过二倍以上。

1
．
11
二次肾移 植二次移植者易发生移植肾功能衰竭，
特别是因急性排
斥致首次移植肾丢失者，或二次移植前患 者体内已产生循环抗体者。
进行第二次肾移植时，活体供肾的效果优于尸体供肾。

1
．
12
移植肾功能延迟恢复移植肾功能延迟恢复
（
delayedg raftfunction
，
DGF
）与移植肾远期预后不良有关。使用
Eu rocollins
保存液，手术吻合
时间超过
45min
者，术后移植肾功 能延迟恢复的机会增加。尽管有人
认为，供体年龄超过
50
岁，冷缺时间大于
24h
，可使移植肾延迟恢复
增加，但现今还有人持不同看法。

1
．
13
受体术前透析时间
Ponticili
等认为，长期透析是导致移植肾 远期
预后不良的一项独立因素。

1
．
14
急性排斥反应虽 然有报告，
发生一次急性排斥反应，
就可使移植
肾半寿期从
12.5
年减少到
6.6
年。但也有报告，如果一次急排是完全
可逆的，排斥后血清肌酐（SCr
）值＜
130μmol
／
L
，排斥组与未排斥组
移植肾
6
年存活率并没有明显地差别。

1
．
15
免疫抑制方案有对照的临床观察业已证明，环孢霉素
A
（
CsA
）
治 疗组移植肾的近期存活率、远期存活率，都优于硫唑嘌呤
(Aza)
治疗
组。比较单用
CsA
，
CsA
＋
Aza
，
CsA
＋Aza
＋强的松（
Pred
）三种免疫抑
制方案，
移植肾的4
年存活率并未发现显著差异。
同第一代
CsA
相比，
已证明新 环孢素（新山地明）
，
FK506
，霉酚酸酯（骁悉）
，能够显著地
减少急性排斥的危险。现今，人们期望
sirolimus
，
breguinr
（
6-
氟
-2-3
甲基
-4-
喹啉酸钠盐）
、< br>leflunomide
或
(
和
)
抗白介素
-2受体的单克隆抗体
等新型免疫抑制剂，能使排斥反应进一步降低。

1
．
16
患者对治疗的配合患者对治疗是否配合，
是影响肾移植远期预后
的第三个 主要因素。由于许多患者不愿承认对治疗配合不力，故实际
因治疗不配合而导致的肾功能衰竭率，可能要 远远超出估计值。年轻
患者以及移植肾功能不全患者，往往对治疗配合较差。

1．
17
合并症伴有严重肾外疾病的患者，
发生并发症的危险增加。
并发< br>症一方面可引起死亡，另一方面迫使更改免疫抑制方案，进而导致不