女性腋下毛口服降糖药的分类及每类药物说明书

2021年2月12日发(作者：汨罗市人民医院)
口服降糖药物的分类

一

磺脲类
:
（一）

作用机制：

1
、胰腺内作用机制：促使β细胞Ａ ＴＰ敏感的钾离子通道关闭是胰岛素释放的主要机制，
磺脲类药物以及葡萄糖（通过转运、
磷酸 化、
氧化代谢产生ＡＴＰ）均可通过此机制刺激胰
腺β细胞释放胰岛素。

2
、胰腺外作用机制：磺脲类药物除了对β细胞有直接刺激作用外，还可使外周葡萄糖利用
增加< br>10
％
-52
％（平均
29
％）
。


第一代磺脲类药物与第二代磺脲类药物相比，
亲合力低，
脂溶性差，
对细胞膜穿透性差，
需口服较大剂量才能达到与之相同的降糖效果；
第一代比第二代磺 脲类药物所引起的低血糖
反应及其他不良反应发生率高，因此第一代磺脲类药物在临床上应用越来越少。

3
、
磺脲类药物的用药特点
:
磺脲类药物每日使用剂量 范围较大，
在一定剂量范围内，
磺脲类
药物降糖作用呈剂量依赖性，
但超过最 大有效浓度后降糖作用并不随之增强，
相反副反应明
显增加。

4
、磺脲类药物的选药原则
:
（１）非肥胖２型糖尿病的一线用药；

（２）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；

（３）轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；

（４）
病程较长，空腹血 糖较高的２型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格
列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）
。

5
代表药物有：

格列吡秦（迪沙片、美吡达）

格列美脲：万苏平

格列喹酮：糖适平

格列齐特（甲磺吡脲）
：达美康

格列苯脲：优降糖

甲苯磺丁脲：
D860

有较好的胰岛功能、
新诊断糖尿 病、
胰岛细胞抗体
（ＩＣＡ）
或谷氨酸脱羧酶抗体
（Ｇ
ＡＤ）阴性的 糖尿病患者对磺脲药物反应良好。使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达标时，
可以合并使用双胍类、噻唑 烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂、胰岛素。同一患者一般不同时联
合应用两种磺脲类药物。

6
、副作用

(
１
)
．低血糖反应
:高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。

(
２
)
．体重 增加
:
长期使用磺脲类药物过程中出现体重增加。

(
３
)
．其他
:
恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血 ，
血小板减少，皮疹等。

7
、禁忌证和注意事项

(1)
禁忌证：１型糖尿病患者不可单独使用；有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并
发症者； 有严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者；对磺胺类药物过敏者。

(2)
注意事项： 妊娠和哺乳期妇女需改用胰岛素治疗；老年人使用磺脲类药物剂量要酌情调
整；不推荐儿童服用；肝肾功 能不全的患者酌情使用。

二

双胍类：


双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利
用上能够提高，< br>所以双胍类药不会引起低血糖。
双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，
所
以刚 开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，
这样做减少对胃的刺激，
或者
吃饭了以后立马把药吃进去。代表药物：
苯乙双胍（降糖灵
,DBI
）
；
二甲双胍
(Metformin)
。

1
、作用机制：

(1)
减少糖异生

(2)抑制肠道对葡萄糖的吸收，用大鼠做试验证明
,
能使肠葡萄糖的吸收量减少一半。

(3)
改善胰岛素的敏感性。

(4)
增加外周组织对葡萄糖的转运、利用和氧化。

(5)
降低甘 油三脂和低密度脂蛋白
（
LDL
）并增加高密度脂蛋白（
HDL
）< br>减少心血管的并发症。

(6)
抑制人动脉平滑肌和成纤维细胞生长，降低缺氧引起的人上皮细胞的增生。
< br>(7)
抑制血小板的聚集，增加纤溶性，降低血管通透性，增加动脉舒缩力和血流量。延缓血管并发症的发生。

(8)
抑制糖化终末产物（
AGE
）的生成。

(9)抑制甲基乙二醛
（丙酮醛，
Methylglyoxal
，
MG
）
的生成，
MG,
为一种反应性
a-
二羧基物，
与糖尿病的 慢性并发症有密切关系。二甲双胍可直接抑制
MG
生成，还可通过降低血糖而间
接降低 对组织的损害。

2
、适应症

⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。

⑵肥胖的高血糖患者。
因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，
而且还有点减低
体重的功效，
有 人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。
⑶可以与磺脲
类降糖药、
葡萄糖苷酶抑制剂、
噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。
同时可以加用双
胍类降 糖药以减少胰岛素的用量。

⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。

3
、二甲双胍副作用：

⑴乳酸性酸中毒。
双胍类降糖药，
尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。
当降
糖灵的剂量大于每日
150< br>毫克时，
就会使体内乳酸的生成量有所增加。
老年人，
或者年龄虽
然不 太大，
但心血管、
肺、
肝、
肾有问题的糖尿病病患者，
由于体内缺氧 ，
乳酸的生成增多，
而其代谢、
清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服 用较大量的降糖灵，
发生
乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。

⑵消化道反应 。表现为食欲下降、
恶心、
呕吐、
口干、口苦、口内有金属味、腹胀、
腹泻等 ，
降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。

⑶肝、 肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持
续阳性，甚至血中肌 酐和尿素氮等堆积、
升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步
变坏的危险。

⑷加重酮症酸中毒。
降糖灵能促进酮体的生成，
所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的 糖尿
病患者不宜用之。

三
a-
糖苷酶抑制剂


在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶，
从而减慢 碳水化合
物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。
单独应用或与其他降糖药物合用，< br>可以降
低病人的餐后血糖。代表药物：阿卡波糖，伏格列波糖

1
、适 应于：各型糖尿病患者。尤其适用于餐后高血糖的治疗。也用于糖耐量异常（
IGT)
者
的干预治疗。
几乎所有糖尿病患者在发病前期都有经过
IGT
阶段，
因此对
IGT
进行干预治疗
成了糖尿病人防治的一个重要环节。

2
、临床应用注意

（
1
）可单独应用，也可与磺酰脲类、 双胍类或胰岛素合用，特别适用于主要表现为餐后高
血糖的患者

（
2
）与二甲双胍合用可考虑作为肥胖的
2
型糖尿病患者的首选治疗

（
3
）宜于吃第一口饭时服用

（
4
）可出现肠鸣、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应
（
5
）有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、慢性胰腺炎、烟酒过度嗜好者禁用

（
6
）儿童、妊娠期和哺乳期妇女禁用

（
7< br>）应避免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响降糖效果

四

胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）

1
、作用机制：作 用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，
增加外周组织对胰岛素的反应性，
从而改善肝、脂肪细 胞的胰岛素抵抗，从而起到降糖作用。
（激活过氧化物酶体增殖因子激
活的γ
- 型受体（
PPAR
γ
)
有关。增加胰岛素介导的葡萄糖转运子
G LUT-4
的表达。
）

2
、适用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：

（１）伴有水肿的糖尿病患者；

（２）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；

（３）１型糖尿病患者；

（４）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；

（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；

（６）１８岁以下的糖尿病患者

3
、代表药物：

（
1
）罗格列酮（文迪雅）
< br>作用特点是：
提高机体组织对胰岛素的敏感性，
改善胰岛素β细胞的功能。
还可 降低病人体
内总胆固醇和甘油三酯的浓度，
起到防治糖尿病并发症的作用。
老年人和伴 有肾功能不全的
糖尿病患者也可选用此药。

（
2
）吡格列酮（曲格列酮）
（艾汀）

是作用最强的胰岛 素增敏剂。
它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用，
它还能显著降低病
人血浆中游离 脂肪酸的浓度，
而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性，
故有保护胰岛β细胞
的作用。
临床研究证明，
曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛
素的 敏感性，从而延缓或防止其向２型糖尿病转变。

五

胰岛素促泌剂

1
、作用机制：通过与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合，促进与受体耦联的ＡＴＰ敏感的钾离子通道关闭，
抑制钾离子从β细胞外流，
使细胞膜去极化，
从而开放电压依赖 的钙离子
通道，使细胞外钙离子进入细胞内，促进储存的胰岛素分泌。低血糖较磺脲类药物少见。

2
、注意事项：

（
1
）可单独应用或与双胍类药物合用。

（
2
） 宜进餐前
0
～
30
分钟内服用。通常为
15
分钟，根据用餐 次数服用

（
3
）可能出现过敏反应、低血糖、体重增加

（
4
）糖尿病酮症酸中毒、严重肝、肾功能损害、昏迷患者禁用

（
5
）妊娠期和哺乳期妇女禁用

（
6
）
75
岁以上老年人，
12
岁以下儿童禁用

（
7
）重度感染、外伤和重大手术等应激状态的患者慎用

3
、代表药物：

（
1
）苯甲酸衍生物（瑞格列奈）
：起效快，作用时间短，不易出现低血糖。适用范围广，近
年来得到广泛应用。最佳服用剂量为
120
毫克，于每餐前
10
分钟服下。口服
30
分钟起效，
60-90
分钟达到高峰，持续时间
<4
小时。大部分经粪便排泄，
8%< br>经肾脏排泄。
最大的优点是
促进糖尿病患者胰岛素生理性分泌曲线的恢复。
< br>（
2
）
D-
苯丙氨酸的衍生物（那格列奈）
：
15< br>分钟起效，
1-2
两小时达最大效应，单次给药作
用可维持
4
小时，
83%
经肾脏排泄，
10%
经粪便排泄。



降糖药（一）

按给药方式分类：

1.
胰岛素

2.
口服降糖药主要有
5
类：

磺脲类

第一代磺脲类：甲磺丁脲（
tolbutamide
）氯磺丙脲（
chlorprop amide
）

第二代磺脲类：格列苯脲（
glibenclamide）格列齐特（
gliclazide
）

格列吡嗪（
glipizide
）

格列喹酮（
gliquidone
）


第三代磺脲类：格列美脲（
glimepiride
）

双胍类

a
葡萄糖苷酶抑制剂

胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类

餐时血糖调节剂

一、胰岛素

1
胰岛素分类

1.1
．
超 短效胰岛素：
有优泌乐
（赖脯胰岛素）
和诺和锐
（门冬胰岛素）
等。
本品注射后
10
～
20
分钟起效，
40
分钟为作用 高峰，作用持续时间
3
～
5
小时，可餐前注射。

1.2< br>．短效胰岛素：有猪和人胰岛素两种。诺和灵
R
、优泌林
R
和甘舒霖< br>R
为人胰岛素。本
品注射后
30
分钟开始作用，持续
5
～
7
小时，可用于皮下、
肌肉注射及静脉点滴，一般在餐
前
30< br>分钟皮下注射。

1.3
．中效胰岛素：有诺和灵
N
，优泌林
N
和甘舒霖
N
。本品注射后
3
小时起效，
6
～
8
小时
为作用高峰，持续时间为
14
～
16
小 时。作用持续时间的长短与注射的剂量有关。中效胰岛
素可以和短效胰岛素混合注射，
亦可以单 独使用。
中效胰岛素每日注射一次或两次，
应根据
病情决定。皮下或肌肉注射，但不可 静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。

1.4
．长效胰岛素（包括鱼精蛋 白锌胰岛素）
：如来得时（甘精胰岛素）
、诺和平（地特胰岛
素）
，
本品一般为每日傍晚注射，
起效时间为
1.5
小时，作用可平稳保持
22小时左右，且不
易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；国产长效胰岛素是鱼精蛋白锌猪胰 岛素，
早已在临床使用。本品注射后
4
小时开始起效，
8
～
12
小时为作用高峰，持续时间约
24
小
时，其缺点是药物吸收差，药效不稳 定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不
可作静脉点滴。

1.5
．预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（
30/70/
、
50/50、
70/30
）预先混合
的胰岛素制剂，
如诺和灵
30R
为
30%
诺和灵
R
与
70%
诺和灵
N
预 先混合的胰岛素。
选择
30/70
或
50/50
、
70/3 0
是根据病人早餐后及午餐后血糖水平来决定早餐前一次剂量皮下注射；根
据病人晚餐后及次日 凌晨血糖水平来决定晚餐前皮下注射剂量。

2
胰岛素药理作用

（
1
）对代谢的影响


①糖代谢：
胰岛素是机体 内唯一的降血糖的激素，
也是唯一同时促进糖原、
脂肪、
蛋白质合
成的激素。

②脂肪代谢：促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。

③蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；

（
2
）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用

3
作用机制

胰岛素＋胰岛素受体α亚单位→酪氨酸蛋白激酶→→→第二信 使
（磷脂肌醇系统）
→细胞效
应

4
胰岛素治疗的适应症

?
1
型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病。

?对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的Ⅱ型糖尿病患者。

?严重并发症、围手术期及感染应激等。

?对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗。

5
胰岛素的副作用

?低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人。

?皮下脂肪营养不良

?胰岛素过敏

?高胰岛素血症

?胰岛素抗药性

?胰岛素水肿

?屈光不正

?体重增加


按作用机制分类：

常用口服抗糖尿病药物的分类

1.
促进胰岛β细胞分泌胰岛素的制剂：磺脲类降糖药（
SUs
）

餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）

2.
促进外周组织增加葡萄糖利用的药物：双胍类（二甲双胍）

3.
抑制肠道葡萄糖吸收的药物：α
-
糖苷酶抑制剂

4.
胰岛素增敏剂（
TZDs
）
：

噻唑烷二酮类，双胍类

1. 1
胰岛素促泌剂

?通过作用于胰岛β细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果，

?
SUs
：治疗
T2DM
的主要药物之一。

?餐时血糖调节剂

：新型降糖药
----
那格列奈、瑞格列奈

1.1.1
磺脲类药物的降糖机制

?胰腺内作用机制：促使β细胞
ATP
敏感的钾离子通道关闭，刺激胰腺β细胞释放

胰岛素；

?胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第
1
、
2
代可能继发于葡萄糖毒性 作用

的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素

1.1.2
磺脲类药物适应症

?可作为非肥胖
2
型糖尿病的一线用药（首选）
；

?老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；

?轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；

?病程较长，
空腹血糖较高的
2
型糖尿病患者可选用中－长效类药物
（如格列本脲、
格列美
脲、格 列齐特、格列吡嗪控释片）
。

?
FPG
＜
13.9mmo l/L
、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体
(ICA)
或谷氨酸脱羧酶抗体
(GADA)
阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好。

1.1.3
禁忌症

?
1
型糖尿病患者；

?妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；

?
2
型糖尿病患者有严重肝肾功能异常者；

?对磺脲类降糖药物过敏者；

?在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；

?在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。

1.1.4
副作用

?低血糖：主要因素有高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。

?体重增加

?其他不良反应

：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸， 肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，
贫血，血小板减少，皮疹

?对心血管系统的影响

：影响缺血预适应。


1. 2
餐时血糖调节剂

Repaglinide (
瑞格列奈
) Nateglinide (
那格列奈
)
1.2.1
适应症

?正常体重
2
型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；

?不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；

?不能固定进食时间的患者；

?

“进餐服药，不进餐不服药”
。

1.2.2
副作用

?耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；

?仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛 、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血
糖。可增加体重；

?低血糖发生率较
SU
低，且多在白天发生，而
SU
则趋于晚上发生。

2.
抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物

2. 1
作用机制

?抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，
是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。

?改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；

?减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果；

?其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常。

2. 2
适应症

?
2
型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选；

?对糖耐量异常病人非常有效，有预防作用；

?在非肥胖型
2
型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应；

?
1
型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；

?在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制。

2. 3
二甲双胍禁忌症

?糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；

?严重肝病（如肝硬化）
、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；< br>感染、手术等应激情况。

?妊娠期妇女；年龄
>80
岁；进食过少的患者。

?有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。

?由于抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。


2. 4
二甲双胍在
T2DM
治疗中的作用

?控制血糖：不增加体重，不产生低血糖，无高胰岛素血症

?增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性


肝脏：降低空腹血糖


肌肉：帮助保持一整天的血糖水平

?降低多种心血管危险因素：脂质异常，血凝异常，直接血管作用

3.
减少碳水化合物吸收的药物：糖苷酶抑制剂

?阿卡波糖：主要抑制α
-
淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；

?伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）

?米格列醇：同上

3. 1
作用机制

?可逆性（竞 争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的α
-
糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分
解为葡萄 糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。

?作用部位在小肠上段，持续约
4
～
6
小时。

? 对葡萄糖的吸收过程没有影响。
对空腹血糖无直接作用，
但可通过降低餐后高血糖、
减 轻
葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。

3. 2
适应症

?空腹血糖在
6.1
～
7.8
mmol
?
L-1
、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用
AGI
最佳适应
症

?空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用

?治疗糖耐量异常，可延缓或减少
T2DM
的发生

3. 3
副作用

?常见腹胀不适、腹泻、
胃肠排气增多等胃肠道副反应，
可随治疗时间的延长而减弱，
大多
二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常。

?单独使用
AGI
不会引起低血糖。
当与其他药物合用时出现低血糖，
只能用葡萄糖口服或静
脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。

4.
胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（
TZDs)
?
TZD s
是
80
年代初研制，统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类
(G1itazon es)
?环格列酮
(Ciglitazone)
?曲格列酮
(Troglitazone
，
TRG)
?罗格列酮
(Rosiglitazone
，
RSG)
?吡格列酮
(Pioglitazone
，
PIO)
4. 1
作用机制

?降糖作用

：作用于肌肉、脂肪组织的核受体
-
过氧化物酶体增殖物激活受体γ（
PPAR
γ）
后，增加众多影响糖代谢 的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。

?非降糖作用：
对心血 管疾病的各种危险因子有改善作用，降低血压、
增强心肌功能、
改善
血管内皮细胞功能 、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌细胞增殖，增加
HDL-C
和
LDL-C
浓 度、
降低血浆游离脂酸
(FFA)
、降低尿白蛋白排泄量。

4. 2
适应症

?适用于肥胖
/
超重的
T2DM
患者。

?
TZD
单独使用的疗效略逊二甲双胍和
SU
，
但与其它降糖药物合用则表现 出其独特的疗效。
加用
TZD
可显著改善
SU
继发失效患者的血糖。

?与胰岛素联用治疗肥胖的
T2DM
患者时，
TZD
在降 低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用
量。

?虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲 双胍的主要作用部位是肝脏，而
TZD
则是骨骼肌，
两者合用显示良好的效果。

4. 3
副作用

?水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。

?体重增加，
与水潴留、
脂肪含量增加、
改善血糖控制有关。
TZD
导致体内脂肪含量再分布，
增加的脂肪主要积聚在皮下。

?
TZD
的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在
TZD
使用前后应定期检查肝功能。

?罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列酮升高肌酸激酶，机理不明。

4. 4
禁忌症

?慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。

?对心肌梗 塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭
(
伴随循环血浆容
量的增 加有可能诱发心力衰竭
)
。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者
对 水潴留的敏感性。

?肝功能或肾功能障碍，严重贫血。



降糖药（二）

降糖药合理的联合用药方案

2
型糖尿病治 疗指南中对非肥胖和合并肥胖的患者建议分别采用磺脲类或双胍类药物作为
起始治疗
,
当单用某一类口服降糖药不能达到理想的血糖控制时
,
往往需要联合应用
2
种 或
以上口服降糖药。合理的联合用药方案不仅能使血糖达标
,
还可相互抵消药物的不良 反应
,
避免单用药物至最大剂量带来的副作用。以下是临床最常用的几种联合用药方案。

1.
磺脲类
+
双胍类

为临床常见的联合用药组合。
2
型糖尿病患者均存在不同程度的胰岛素分泌不足和
/
或胰岛
素抵抗
,
非肥胖的患者联合应用双胍类药物
,
可增加胰岛素作用靶组织对葡萄糖的摄 取和利
用
,
抑制肝糖原的分解及糖异生
,
提高胰岛素的敏感性
,
抵消磺脲类药物增重的作用。而肥胖
者单用双胍类药物血糖控制不佳也可联用磺脲类药物。
两者联用比单一用药可使糖化血红蛋
白平均降低
1.7%,
空腹血糖降低约< br>3.5mmol/L
。

2.
磺脲类
+
α
-
葡萄糖苷酶抑制剂

目前许多大型临 床研究已经证实
,
餐后高血糖与大血管并发症相关
,
因此血糖监测不能单纯< br>着眼于空腹血糖。
当单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时
,
应考虑加用α< br>-
葡萄糖苷酶抑
制剂
,
使餐后血糖高峰降低及延迟。
由于该药 能持续抑制餐后高血糖而降低胰岛素的需要量
,
故可减少联用的磺脲类药物剂量
,且该药不增加体重。两者联用比单一用药可使糖化血红蛋
白平均降低
1.3%,
空 腹血糖降低约
2.2mmol/L
。

3.
磺脲类
+
噻唑烷二酮类

磺脲类药物的长期应用往往会导致药物的继 发失效
,
一般报道每年发生率约
5%
～
10%,
这可
能是由于该药持续地刺激胰岛素分泌而加重高胰岛素血症及胰岛素抵抗
,
也可能是
B
细胞功
能进一步恶化及磺脲类受体下调所致
,
在长期单用药及剂量较大时容易 发生。解决的办法是
加用作用机制不同的另一类药以减少磺脲类药物用量
,
如加用噻唑 烷二酮类是较好的选择
,
后者可增加胰岛素的敏感性
,
减少内源性胰岛素的需 要量。两者联用比单一用药可使糖化血
红蛋白平均降低
0.7%
～
1.8%,
空腹血糖降低约
2.8
～
3.3mmol/L
。

4.
双胍类
+
噻唑烷二酮类

两者均被称作胰岛素增敏剂
,
以不同作用靶点及作用机制促进胰岛素敏感组织对葡萄糖的摄
取及利用
,< br>单独应用时降血糖作用较弱
,
联合应用于重度肥胖伴明显胰岛素抵抗而血糖轻中
度升高的患者较为理想。
两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低
0.7%
～< br>0.8%,
空腹
血糖降低约
2.2
～
3.8mmol/L。

5.
非磺脲类的钾通道关闭剂
+
双胍类

非磺脲类钾通道关闭剂即苯甲酸、苯丙氨酸衍生物类因与受体结合及解离迅速
,
服药后可快< br>速刺激胰岛素分泌
,
模拟生理性胰岛素急性时相分泌
,
更有利于餐后血 糖控制而低血糖发生
率较低
,
与双胍类药物联用的益处同磺脲类
,
而 餐后血糖控制更为理想。
两者联用比单一用药
可使糖化血红蛋白平均降低
1.4%,< br>空腹血糖降低约
2.2mmol/L
。

以上联合用药对血糖降低的数 值来源于国外大型临床试验结果
,
对于具体个人而言并非绝对
适用。
另外,
对于血糖明显升高而不愿应用胰岛素治疗的患者
,
或
2
种药物 联用仍不能使血糖
控制理想的患者
,
当然可考虑
3
种或
4< br>种口服药物联合应用
,
如磺脲类
+
双胍类
+
噻唑烷二 酮类
等。但既要考虑到联用不同作用机理的药物
,
又要考虑到每类药物的用药特性、药 物经济学
和患者的依从性。如磺脲类应在餐前半小时左右服用
,
而阿卡波糖和双胍类分 别要求需在进
餐时和进餐后服用
,
这样三者联用患者的依从性明显下降。
另外
,
临床上常见一些不合理的配
伍
,
如
“达美康
+< br>消渴丸”
,
表面上看似乎中西医结合
,
而实际上
“消渴丸”< br>的成分是
“优降糖”
,
两者合用实际上是增加了磺脲类药物的剂量
;< br>“磺脲类
+
苯甲酸或苯丙氨酸衍生物类”
也不是
合理的搭配
,
两者虽然作用位点不一样
,
但结果都是促进内源性胰岛素的分泌。
一般认为联 合
用药情况下
,
排除饮食、
运动、
应激、
感染等因素
,
血糖仍控制欠佳的
,
如空腹血糖
>7.8mmol/L
，
糖化血红蛋白
>8%
，
则需要考虑胰岛素补充治疗。
最后
,
需要强调的是
2
型糖尿病降糖治疗并
非最终目的
,
须同时重视其他 相关的心血管病危险因素
,
如鼓励戒烟、降压和调脂治疗等
,
以
达到 减少糖尿病各种并发症和合并症的目的
,
提高患者的生活质量和延长寿命。


磺脲类药物应用的专家共识

北京中日友好医院

杨文英

执笔


编者按

磺脲 类降糖药自
50
年代问世以来，临床应用已经历了近半个世纪。在多年的
发展历程中，
该类药物的临床应用经验和试验研究都得到了不断丰富。
近年来，
虽然又有许
多新的药物涌现，
但根据
2003
年Ｄｉａｂｅｔｅｓ

Ｃａｒｅ对 美国
2
型糖尿病口服用药情
况统计，磺脲类仍占
50
％以上。因此， 磺脲类仍是
2
型糖尿病治疗中一类十分重要的药物。


随着
2
型糖尿病发病机制研究的深入，
临床上对其治疗中的某些问题产生了争议，
特别
是对磺脲类药物的有效性、安全性、适应证以及禁忌证等方面存在不同看法。


为了指导临床科学合理用药，
2004
年
3
月
27
日，来自全国糖尿病领域的
19
位专家汇
聚上海，
共同对磺脲类药物在
2
型糖尿病治疗中的地位进行了广泛研讨，
并达成了磺脲类药
物临床应用的专家共识 。
会议由著名糖尿病专家陈家伦教授主持，
杨文英教授对磺脲类药物
应用以及专家意见 进行了总结。
这一从磺脲类药物作用机制到有效性、
安全性等方面进行全
面阐述和评价 的共识报告，将帮助临床医生正确认识磺脲类药物在
2
型糖尿病治疗中的作
用，并指导 临床科学合理用药。


就目前所知，
2
型糖尿病是由于遗 传缺陷和后天多种环境因素导致的胰岛素分泌缺陷
和胰岛素生物效应降低，
继而引起以高血糖为 主要特征的一组代谢性疾病。
治疗糖尿病的口
服降糖药物也随着对糖尿病病理生理机制认识的深 入而不断推陈出新。
磺脲类药物作为最早
被发现和被广泛应用的降糖药物，由于其经济性以及中 国人存在重胰岛素抵抗者相对较少，
所以该类药物更符合中国国情。
磺脲类药物不断更新，新的剂型也不断出现，
比如每天一次
的控释片、缓释片的出现，既减小了服用剂量，又方便 了患者服用。


本文主要就磺脲类降糖药的种类、作用特点、分子机制、降 糖效果、安全性等方面做
一综述。


磺脲类药物的发展历史


历史上磺胺类抗菌药的降糖潜能曾两次被发现：
1942
年法国人 Ｊａｍｂｏｎ发现伤寒