脏躁症肺结核综述

2021年2月12日发(作者：华支睾吸虫)

结核病综述

结核病是由结核杆菌侵入体内引
起的
感染。 结核菌可能侵入人体全身各种
器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。结核病又称（俗称
）为痨 病（
也称为
“肺痨”）
和“白色瘟疫”、“白疫”，是一种古老的传染病，自有人类以 来
就有结核病。

基本简
介



结核病 是
青年人容易发生的一种慢性和缓
发的传染病。一年四季都可
以发病，
15< br>岁到
35
岁
的青少年是结核病的高发峰年
龄。潜伏期
4
～
8
周。



结核杆菌

< br>其中
80%
发生在肺部，
其他部位
(
颈淋
巴、脑膜、 腹膜、肠、皮肤、
骨骼
)
也可继发感染
。人与人之间呼吸道传播是本病
传染的主要方式。传染源是
接触排菌的肺
结核患者。人体感染结核杆菌后
不一定发病 ，仅于抵抗力低
下时方始发病
。该病病理特点是结核结节和干
酪样坏死，易形成空洞。 除
少数可急起发
病外，临床上多呈慢性过程。常
有低热、乏力等全身症状和
咳 嗽、咯血等
呼吸系统表现。解放后人们的生
活水平不断提高，结核已基
本控制，但近< br>年来，随着环境污染和艾滋病的
传播，结核病又卷土重来，
发病率愈演愈
烈，有 所上升。

研究历
史

在历史上，它曾在全世
界广泛流行 ，曾经是危害人类的主要杀手，夺去
了数亿人的生
命。
19
世纪，不知有多< br>少人曾被这种无情的烈性传染
病夺去
了亲人或朋友
，虽然
20
世
纪多种有效抗生素和预防药物的
产生使肺结核病
例在世界范围
内迅速减少， 但因此放松警惕就
大错特错了。世界卫生组织
警告说，近年
来肺结核在全球有卷土重来 之势
，对这种传染病的防治不容
懈怠。





1882
年，德国科学家罗伯特
·科赫宣布发现了结
核杆菌，并将其分为人型、牛型、
鸟型和鼠型
4
型，其中人型菌是
人类结核病的主要病原体。
但由于没有有
效的治疗药物，仍然在全球广泛
流行。

肺结核就是主
要由人型结核杆菌侵入肺脏后引
起的一种具有强烈传染性的
慢性消耗性疾
病。 常见临床表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、乏力
、
食欲减退等局
部及全身症状。
肺
结核
90%
以上是通过呼吸道传染的
，
病人通
过 咳嗽、打喷
嚏、高声喧哗等使带菌液体喷出
体外，健康人吸入后就会被
感染。

二十世纪三十
年代之前，人类对于结核病是束
手无策的，
1945
年 ，
特
效药链霉素的
问世使肺结核不再是不治之症。
此后，雷米封、利福平、乙
胺丁醇等药物
的相继合成，更令全球肺结核患
者的人数大幅减少。在预防
方面 ，主要以
卡介苗（
BCG
）
接种和化学预防为主。
1950
年（
1952
年）异
烟肼被发现以
来，结核病的治疗发生了根本性
的 变化．该药具有药源广、
价格低、毒性
小、疗效高等优点，很快便在我
国普便使用，与 链霉素，对
氨柳酸纳联合
治疗结核病，其疗效已提高
到
90%
以上< br>，
10
年内可减少发病
50%
至
60%
。从而彻底改 变了结核病是
不治之症的局面．现在以利福
平为代
表的治疗结核
病的药物更臻 完善，只要人们能
够提高对结核病认识，及时
发现，正规治疗，其疗效可
达
9 5%
－
100%
．结核病，这一危
害人类健康数千
年之久的古老疾病已经是“防有措施、治有办
法”的普通疾病。自五十年
代以来，不断
发现有效 的抗结核药物，使流行
得到了一定的控制。



抗生素、
卡介苗和化疗药物的问世是人类
在与肺结核抗争史上里程碑
式的胜利，为此，美国在
20
世纪
80
年代初
甚至认为
20
世
纪末即可消灭 肺
结核。然而，
这种顽固的“痨病”又向人类发
起了新一轮的挑战。据世界
卫 生组织的报
告，近年来由于不少国家对结核病的忽视，减少了财政投入
、
再加上人口的
增长、流动人口的增加、艾滋病
毒感染的传播。肺结核在全
球各地死灰复
燃，
1995
年全世界
有
300
万人死于此病，是该病死亡
人数 最
多的一年，大大超过了肺结核流行的
1900
年。在
2003
年< br>3
月
24
日“世界
防治结核病日
”之际，“制止结核病”世界 行
动组织公布的数字显示，目
前全球每天仍
有
5000
人死于结核病
，
而每年罹患结核病的人
数超过
800
万
。
我国是 世界
上
22
个结核病高
负担国家之一，我国三分之一
左右的人口已感
染了结核杆菌
，受感染人数超过
4
亿。我国现
有肺结核病人约
500
万，主
要集中
在
25
岁及以上人群；
其中涂阳肺结 核病人
150
万；每
年约有
13
万
人死于结核病，
死
亡平均年龄为
55.2
岁。
据研究，
受结核菌感染的人群中
，
10%
的人会发展为结核病。如
果不采取有效的控制措施，在未
来的10
年，
我国可能有
近
5000
万的感染
者发生结核病 。

造成上述情况
的原因主要是近
20
年世界许多地区政策上的忽< br>视，致使
肺结核防治系
统遭到破坏甚至消失；艾滋病人
感染肺结核的几率是常人 的
30
倍，
大部分艾滋病患者都死于肺结
核，随着艾滋病在全球蔓延，肺结核


病人也在快速
增加；多种抗药性结核病菌株的
产生，增加了肺结 核防治的
难度等。



世界
卫生组织宣布世
界防治结核病日

为此，世界卫生组织
于
1993
年宣布“全球处于结核病紧
急状态”。为
进一步推动全
球预防与控制结核病的宣传活动
，该组织于
1995
年底决定把
每年的
3
月
24
日定为“世界
防治结核病日”，并于
1997
年 宣布了一项被
称为“直接观
察短期疗程”的行动计划，其目
标是治愈
95%< br>的肺结核患者。
这项计划的核
心是医务工作者直接监督患者服
药，以免患者延误 治疗，造
成疾病的大面
积传播。

结核病还是因
病致贫、因病返贫 的主要疾病。
结核病还是一种人畜共
患传染病。结
核病不仅是一个公共卫生问题，也是一个社会经济问题。控
制工作任重道
远。只要政府重视，加大投入、实施现代、科学的 控制策略
、
长期、不间断
地与之斗争，结核病是可以治愈
和控制的疾病。

肺结核


支气管淋巴结
核

肺结核
:pulmonary tuberculosis
（简称
TB
）结核病是由结核杆菌
(tubercle
bacillus)
引起的慢性传染病，
可累及全身多个器官，
但以肺结核最为常见。

本
病病理特点是结核结节和干酪样坏死，
易形成空洞。
典型肺结核起病缓渐
（ 多呈
慢性过程，少数可急起发病），病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽
和少量咯血 。但多数患者病灶轻微，常无明显症状，经
X
线健康检查始被发现；
有些患者以突然咯 血才被发现，但在病程中可追溯到轻微的毒性症状。







早期五十万年
前就有肺结核






肺结
核图片


“面色苍白、身体消瘦、一阵
阵撕心裂肺的咳嗽??”在
19
世纪的小
说和戏剧中不
乏这样的描写 。




肺结核切面图

病因




原发型肺
结核的发病原因：当人体抵抗力
降低时， 经呼吸道或消化道
初次侵入人体
的结核菌，常在肺部或肠壁形成
原发灶，约
9 0-95%
发
生在肺
部，吸入感染
的结核菌经上呼吸道、气管、支
气 管而达到肺泡，在肺部的
任何部位都可
以形成渗出性炎性病灶，称为原
发性病灶。


血型播散
型肺结核的发病原因：当机体抵
抗力降低时， 大量结核菌一
次或在极短时
间内多次侵入血循环而引起，此时，由于机体变态反应增高
，
可致血管通透
性增强，结核菌可通过血管壁侵
入肺间质，进而侵及肺实质
形 成粟粒大小
的结节。

继发型肺结核
的发病原因：继发性肺结核是指
原发感染过程中肺内遗
留下的潜在性
病灶重新复燃或结核杆菌再次感
染所引起的肺结 核，多见于
成人，所以又
称成人型肺结核病。

基本病
理变化





1
．以渗出为主病变



出现于结
核性炎症的早期或机体抵抗力低
下，菌量多，毒力强或变态


结核病
--
治疗


反应强时，主
要表现为浆液性或浆液纤维素性
炎。病变早期以中性粒细胞
侵润，后被巨
噬细胞取代。



2
．以增生为主病变


< br>菌少，毒
低或免疫反应强，以增生为主，
形成结核结节。结核结节是
由上皮样细 胞
、朗格汉斯巨细胞、加上外周局
部集聚的淋巴细胞和少量反
应性增生的成
纤 维细胞构成。典型者结节中央
有干酪样坏死。



3
．以坏死为主的病变



菌多，毒
强，以渗 出或增生为主的病变柯
继发干酪样坏死（结核坏死
灶由于含脂质
多呈黄色、均匀细腻、 质地较实
、状如奶酪）。
[4
]

结核菌
的传播



结核菌是
如何传播的：有痰涂片抗酸杆菌
阳性的肺结核病人才具 有传
染性，才是结
核病的传染源。在肺结核病变中
或空洞中，存在大量繁殖的
结核菌。这些结核菌随
着被破坏的肺组织和痰液，通过细支气管、支气管
、
大气管排出 体
外。含有大量结核菌的痰液，通
过咳嗽、打喷嚏、大声说话
等方式经鼻腔
和 口腔喷出体外，在空气中形成
气雾（或称为飞沫），较大


痰结核菌


的飞沫很快落
在地面，而较小的飞沫很快蒸
发成为含有结核菌的
'
微滴核
'
，
并长时间悬浮
在空气中。 如果空气不流通，含
菌的微滴核被健康人吸入肺
泡，就可能引
起感染。由此看来，传染 性的大
小和传染源病人的病情严重
性、排菌量的
多少、咳嗽的频度、病人居住房
子的通风情况及接触者的密


切程度及抵抗
力有关。以上称为
'
咳嗽传染
'
，
是经科学试验证的，是最主
要的传播方式
。也 有可能通过随地吐痰形成的
'
尘埃传染
'
，但这是次要的
传播方式。

结核病
的发生和发展



结核病的
发生和发展：核菌首次侵入人体
主要是通过呼吸道进入肺泡
并在


植物神经紊乱


此繁殖，称为

原发感染

。原发感染处形成原
发病灶，结核菌从原发病灶
中沿淋巴管进
入到血流中，叫做
血行播散

。结核菌通过
血行播散进入各
脏器中，有的
立 即发病，发生严重的粟粒型结
核病和结核性脑膜炎。有的
结核菌潜伏在
各种器官内，待 机体免疫力下降
时发病，称为“继发结核
病”，也叫“
内源性发病”。



但是，相
关研究证实，如果多次、大量感
染结核菌，也能形成“外源
性发病” 。所以，积极发现并治愈
传染源，减少结核菌传播的机会；经常
保持室内通风
换气；保 持健康的身体、增强免疫力、新生儿要接种卡介苗
。
就可以减少感
染和发病的机会。< br>


结核病基
本病理变化的转化规律

转归



结核病的
发展和结局取决于机体抵抗力和
结核杆菌致病力之间的矛盾
关系。在机体
抵抗力增强时，结核杆菌被抑制
、杀灭，病 变转向愈合；反
之，则转向恶
化。
1
、转向
愈合



(1)
吸收、消散：为渗出性病变的主要愈合方
式，渗出物经淋 巴道吸收
而使病灶缩小
或消散。
X
线检查可见边缘模糊
、密度不匀、 呈云絮状的渗出
性病变的阴影
逐渐缩小或被分割成小片，以至
完全消失，临床上称为吸 收
好转期。较小
的干酪样坏死灶及增生性病灶，
经积极治疗也有吸收消散或
缩 小的可能。





(2)
纤维化、钙化：增 生
性病变和小的干酪样坏死灶，可
逐渐纤维化，
最后形成疤痕
而愈合，较大的 干酪样坏死灶难
以全部纤维化，则由其周边
纤维组织增生
将坏死物包裹，继而坏死物逐 渐
干燥浓缩，并有钙盐沉着。
钙化的结核灶
内常有少量结核杆菌残留，此病
变 临床虽属痊愈，但当机体
抵抗力降低时
仍可复发进展。
X
线检查
，可 见纤维化病灶呈边缘清
楚，密度
增高的条索状
阴影；钙化灶为密度甚高、边缘
清晰的阴影。临床称为硬结
钙化期。



2
．转向恶化



(1)
浸润进展：
疾病恶化时，
病灶周
围出现渗出性病变，
范围不断扩大
，
并继发干酪 样
坏死。
X
线检查，原病灶周
围出现絮状阴影，边缘模糊，临床
上称 为浸润进
展期。

(2)
溶解播散：病情恶化时，干酪样坏死物可
发生液化，形成的半流体
物质可经体内
的自然管道
(
如
支气管、输尿 管等
)
排出，致局部形成空洞。
空洞内液化的
干酪样坏死物中含有大量结核杆
菌，可通过自然管道播散到
其他部位，形成新的结
核病灶。
X
线检查 ，可见病
灶阴影密度深浅不一，出
现透亮区及大
小不等的新播散病灶阴影。临床
称为溶解播散期。此外，结
核杆菌还可循
血道、淋巴道播散至全身各处。

病理





肺结核传播

致病细
菌的生物学特性





< br>1
、多形性：属于分支杆菌，细长稍弯曲两端圆
形，痰标本中可呈分支
的
T
、
V
、
Y
形
，及丝状、球状、棒状。



2
、抗酸性：亦称抗酸杆菌，即耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色
。



3
、生长缓慢：增代时间
为
14
—
2 0
小时，
适宜温度
37
度
，培养时间
2
—
8
周。



4
、抵抗力强：由于结核杆菌的菌体
有脂质成分，对干燥、冷、酸、碱
抵抗力强。湿
热
80
度
5
分钟
、煮沸
100
度
5
分钟可杀死；
5%
石炭酸 需
24
小时，
1.5%
煤皂酚溶
液需较长时间；
70%酒精
最佳，需
2
分钟；对紫外线较
敏感，太阳直
射下
2
—
7
小时
，
10W
紫
外线灯距照射物
0. 5
—
1m30
分
钟。

人体反
应



结核病的
免疫主要是细胞免疫，表现在淋
巴细胞的致敏和细胞吞 噬作
用的增强。入
侵的结核菌被吞噬后，经处理加
工，将抗原信息传递
给T
淋
巴细胞，使之
致敏。当致敏的
T
淋巴细胞再次
遇到 结核菌时，便释放出一
系列的淋巴因
子使巨噬细胞聚集在细菌周围，
吞噬杀死细菌，然 后变为类
上皮细胞和郎
罕巨细胞，最后形成结核结节，
在医学上，此反应属于Ⅳ型变态反应。



结核菌侵
入人体后引起炎症反应，细菌与< br>人体抵抗力之间的较量互有
消长，病变过
程复杂，但其基本病变主要有渗
出、增 生、变质。

感染途
径



结核菌主
要通过呼吸道传播。飞沫传播是
肺结核最重要的传播途径。
传染源主要是
排菌的肺结核 病人的痰。传染的
次要途径是经消化道进入体
内，此外还可
经皮肤传播。

传染性



肺结核病
是一种传染病，一听到某人得了肺结核，人们难免会紧张，
但并不是所有
结核病人都具有传染性。现代研
究证明， 在结核病人中，只
有显微镜检查
发现痰液中有结核菌的肺结核病
人（即所谓“涂阳”和 “菌
阳”的病人）
才有传染性。“涂阳”和“菌阳
”的病人医学上称为排菌病
人，他们所罹
患的结核称之为“开放性结核”
，是结核病的传染源。



有了传染
源，结核菌还必须通过一定的途
径才能传染给别人。呼吸道
传播是结核菌
传染的主要途径。当肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大声说话时
，
把大量含 有结
核菌的微小痰沫排放至空气中，
健康人吸入含有结核菌的痰
沫，即会受到
传染。结核病传染的程度，主要
受结核病人排菌量、咳嗽症
状轻重以及接
触程度等因素 的影响。家庭、托
儿所、幼儿园、小学或办公


室中有排菌肺
结核 病人，那么，其周围人尤其
是儿童较易受到结核病菌的
感染。



结核病的
传染通常是发生在发现和诊断前
，也就是在没有被发现明显
症状时传 染性
最大。及时治疗后，结核病传染
性很快减弱和消失。化疗后
数天内，患者
痰中结核菌急剧减少，即使痰中
仍有少数结核菌存在，其活
力也明显减弱
，并且病人咳 嗽症状也逐渐减少
或消失，一般规律化
疗
2
周
以后，结核病
人的传染性就已基本消失，因此
，与这些结核病人进行一般
接触是不会受
到传染的。< br>


健康人受
到结核菌感染后，也不一定发生
结核。结核 的发病主要受到
两种因素的影
响，即感染结核病菌毒力的大小
和身体抵抗力高低，如果 结
核菌毒力强而
身体抵抗力差则容易发生结核病
。初次受到结核菌感染后，
绝 大多数人不
发病，但仍有约
10%
的人在一生中的任
何时候有可发生结核病。婴幼儿、
青春期、老年人、尘肺、糖尿病
患者、胃切除术后或长期使
用免疫制 剂的
人因为抵抗力降低比较容易发病
。艾滋病病毒感染者因免疫
缺损，一旦感
染结核菌极易发生结核病。



因此、当
你身边有肺结核病人时 ，首先要
了解他（她）是否是排菌病
人、是否已经
抗结核化疗。如果是痰菌检查阴性病人或是已经化疗的痰菌
阳性病人，传染性极小，你不必
担心受传染。如果是未经治疗的 排菌病人
，
应尽快督促其
到结核病防治机构进行规范的治
疗，尽快消除传染性 。结核
病的主要症状
有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、疲
乏、食欲减退、低烧、盗汗
等症状。所以
，在家庭或同事中发现结核病人
后，与其接触密切的人一旦
有上述症状 持
续
3
周以上未愈者，应及时到
结核病防治专业机构进行检查
，以便尽快确诊
，尽早治疗。若未发现任何异常
就不要担心了。



不是所有
类型的结核病都具有传染性。也
不是任何一个结核病人在其
患病期间的任
何时候都具有传染性。



相对来看，
肺
结核病中的一些类型常常具有传
染性，
而肺外结核病
（如
骨结核病 、脑
膜结核等）则不具有传染性。由
于肺脏与外界相通，在肺结
核病发展、恶
化或形成空洞时，病变中的结核
菌大量繁殖，通过支气管排
出体外，造成
结核菌传播。 这样的肺结核病人
才具有传染性。但当病人治
愈了，就不再
成为传染源。衡量和判断病 人是
否具有传染性最简便和可靠
的方法就是对
病人的痰液作涂片染色，进行显
微镜检查。如涂片检查发现
抗酸杆菌阳性
，则认为具有传染性，或称为
'
传染 源
'
。传染性肺结核传染
性最强的时间
是在发现及治疗之前。所以应当
重视早期发现和正确、及时
治疗传染源。

传播途
径



结核病的
传播途径有呼吸道、消化道和皮
肤黏膜接触，但主要是通过
呼吸道。





消化道对
结核菌有较大的 抵抗力，结核菌
一进入胃内，很容易被大量
胃酸杀死，除非吃了大
量结核菌，否则不容 易被感染，但呼吸道则不一样
，
只要有
1~2
个
结核菌吸入到肺泡， 一旦机体抵
抗力低下，即可引起发病。
消化道结核多
数由于饮用未经煮沸的牛奶引起< br>。中国内蒙古有项调查，发
现农牧民肺结
核病人中
10.6%
为牛型结 核
，
他们有喝生牛奶的习惯
。
结核病
是一个人畜共
患的疾病 ，许多动物如猪、猫、
狗、牛、羊、鹿、猴等均可
患结核病。人
类和这些动物经常接触 ，既可被
患有结核病的动物所传染，
也可将自身结
核病传给所饲养的动物。北京动物园曾有观赏的动物犀牛被
确诊为肺结核
，它的痰菌经鉴定为人型结核杆
菌，说明 是观众传染给它们
的。



肺结核是
通过呼吸道传播与 传染的，传
统的观点偏重于尘埃带菌传染
，
现称菌尘气溶
胶传染，即指因肺结 核排菌病人
随地吐痰，干燥后细菌随尘
土飞扬，被他
人吸人而引起感染发病。因此过< br>去在结核病防治措施中，特
别强调肺结核
病人痰的消毒，主张肺结核病人
的痰不 论在医院或家庭，都
要求吐在一个
痰瓶内经煮沸以后再倒掉，在农
村可以把痰深埋等， 在群众
中广泛持久地
开展宣传，禁止随地吐痰。此外
，也强调病人要和健康人隔
离，能分房的
分房，不能分的可分床或分头睡
，注意病人的食具消毒，防
止消化道传 染
。



以上的传
染方式固然应该注意，但对排菌病人说话、咳嗽、打喷嚏排
至空气中的微
滴核的传染性也应该引起重视。
因为现代 研究关于呼吸道传
播的机理认为
，排菌病人平时大声谈笑、唱歌
、咳嗽、打喷嚏把带传 染性
的唾沫飞沫
(
微滴核
)
；散播于空气中，它的颗
粒在< br>4
微米以下可以直接通
过呼吸道进入
肺泡引起感染。如果微滴核大于
5 ~10
微米；吸入支气管后进
不了肺泡，最
终可经支气管管壁纤毛运动和病
人 的咳嗽而排出体外、不致
引起传染。结
核菌的传播主要在夜间，和排菌
病人同住在一个 房间内的儿
童和青年最容
易受感染。



肺结核病人在呼吸时所散布的具有潜在传
染性的微滴核数量与呼出气
体的速度有关
系。正常 呼吸时，病人向周围呼
出的微滴核数目较少，但一
次咳嗽可使具
有传染性的微滴核增加
到
3000
个，这相当于
大声说话
5
分钟
内排放出 的微
滴核颗粒数，而一次喷嚏排放出
的微滴核数目可高达
100
万
个 。咳嗽次数
多少与传染性大小有密切关系，
有人曾观察过病人夜间咳嗽
情况及同屋唾< br>觉小儿结核菌素阳转率，结果咳
嗽次数多者小儿结核菌素的
阳转率就高。
除咳嗽 次数外，有痰咳嗽和无痰
咳嗽的传染情况也不一样，
排菌病人有痰
咳嗽者，家庭密切接 触的小儿结
核菌素阳转率较之干咳无痰
者密切接触的
小儿明显增高。当肺结核病人经< br>过化学药物治疗后咳嗽症状
会随之好转，
有调查发现；治疗
1
个月时半 数
以上的病人咳嗽症状消失，
治疗
3
个月则
全部消失，同时化疗后痰 中结核
菌数量也随之减少，说明合
理治疗后的病
人可减少传染性，也即减少了传
播机会。



并发症





肺结核图片


广泛应用抗结
核药物治疗以来，肺结 核管道播
散的并发症，如喉、肠结核
已很少见。肺
内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓
气胸。渗出性
胸膜炎的胸水，如未及时治疗，
亦可逐渐 干酪化甚至变为脓
性，成为结核性脓胸。慢性纤维
空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、
肺大疱，可引
起自发性气胸，亦可导致慢性源
性心脏病，甚至心肺功能衰
竭。肺结核病
灶反复进展及纤维化，致使肺内
支气管正常结构遭受破坏，
可引起继发 性
支气管扩张，常反复咯血。



原发性感
染时结核菌 随血行分布，潜伏在
其他器官，一旦人体免疫力
极度减弱，可
产生该器官的结核病，常 见的有
淋巴结、脑膜、骨及泌尿生
殖器官结核等
。



艾滋病容
易继发结核菌或非结核分枝杆菌
感染，有些发达国家结核病
疫情原已 显著
下降，但由于艾滋病的流行，卡
氏肺孢子虫、巨细胞病毒感
染以及结核病
患者有所增多。而发展中国家
在人体免疫缺陷病毒
(HIV)
感染
及艾滋病患 者
中，主要并发症是结核菌感染，
常见的是原有的陈旧性结核
病灶复烯
(内源性复发
)
。同时患有肺结核与艾滋病，其诊断困难，疗效差
，
病死率 高。



肺结
核易与哪些病并
存
某些疾病或状 态为结核病的发病、患病提供了
有利条件，因而这类病
常伴随结核病而存在，称为并存病。近年 来艾滋病
、
糖尿病、哮喘
等都有增多趋势与结核病的伴发
率都有增高，应加强 对这类
疾病的防治。



艾滋病：
HIV
感染 降低
了机体细胞免疫能力使人体对结
核菌易感染易发
病，并易传播
和死亡，当 前非洲艾滋病者中伴
发结核者高达
1/3
，发病是
HIV
阴性者的< br>3
－
6
倍。



糖尿病：
其代 谢异常导致抵抗力下降，以
及代谢产物有利于结核菌生
长是易感染易
发生结核病的基础 。中国糖尿病
并发结核病者达
19.3%-24.1%
，是普通人群
的
4
－
8
倍，且有增
高趋势。
80
年代中国
结核病
并发糖尿病者
占
1.4%
，与普通人群中糖尿病患病
率
1. 2%
相近。但十多年来
中国糖尿病患
病率增加，二者的并发率甚至已
增加一倍 以上。





哮喘：有
人发现肺结核者较健 康人组并发
哮喘者高
5
倍。其原因可能
为：
（
1
） 结核菌直接损害支气管，且其代谢
产物又可使支气管反应性增高
；
（
2
）结核可继发病毒感染诱
发哮喘；（
3
）抗
结核药导致过敏反应，有报导发生率
约
1.5%
。



矽肺：由于矽尘损害吞噬细胞功能，并影
响外周细胞，干扰淋巴因子
生成，故影响
免疫功能 而易发结核。结核者因
呼吸道对粉尘清除功能降低
也易并发矽肺。二者并
发率颇高。一 、二期矽肺并发结核者占
20
－
40%
，三
期者可
达
70
－
95%
。


分类






结核病分原发
和继发性，初染时多为原发< br>(
Ⅰ型
)
；而原发性感染后遗留的
病灶，在人抵
抗力下降时， 可能重新感染，通
过血循环播散或直接蔓延而
致继发感染
(
Ⅱ型～Ⅳ型
)
。



(1)
原发性肺结核
(
代 号
-
Ⅰ型
)
：包括原发
综合症及胸内淋巴结核，常
见于小儿 ，多无症
状，有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等
；
少数有呼吸音
减弱，偶可闻及干性或湿性罗音
。



(2)
血行播 散型肺结核
(
代号
-
Ⅱ型
)
：急性
粟粒型肺结核起 病急剧，有
寒战、高热，体温可达
40
℃以上，多呈弛张热或稽留热，血白细胞可减少
，
血沉加速。亚
急性与慢性血行播散性肺结核病
程较缓慢。



(3)
浸润型肺结核
(
代号
-
Ⅲ型< br>)
：肺部有渗
出（增殖）、浸润及不同程
度的干酪样病
变以及空洞等不 同的病理改变。
多数发病缓慢，早期无明显
症状，后渐出
现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、 消
瘦、咳痰及咯血。血常规检
查可见血沉增
快，痰结核菌培养为阳性，
X线检查，出现大小不等、边缘模
糊的云絮状阴
影。


(4)
慢性纤维空洞型肺结
核
(-
Ⅳ型
)
：反复
出现发热、咳嗽、咯血、胸
痛、盗汗、食
欲减退等，胸廓变形，病侧胸廓
下陷，肋间 隙变窄，呼吸运
动受限，气管
向患侧移位，呼吸减弱。血常规
检查可见血沉值增快，痰 结
核菌培养为阳
性，
X
线
显示空洞、纤维化、支气管播
散三 大特征。




（
4
）结核性胸膜炎（代号< br>--
Ⅳ），包括结核性干性
胸膜炎、渗出性胸膜
炎和结核性脓
胸



（
5
）其他肺外结核（代号
--
Ⅴ）， 按部位及
脏器命名，如骨结核，结
核性脑膜炎，
肾结核等。

症状


肺结核纤维化
图


典型肺结 核起
病缓渐，病程经过较长，有低热
、乏力、食欲不振、咳
嗽和少量咯血
。但 多数病人病灶轻微，常无明
显症状，经
X
线健康检查始
被发现，有些
病人突然咯血表现发现，但在病
程中常可追溯到轻微的毒性
症状。

肺结核早期或
轻度肺结核，可无任
何症状或症状

轻微而被忽视
，若病
变处于活动进
展阶段时，可出现以下症状：



1
、全身症状表现：发热：表现
为午后（白天）低热， 多在下
午
4
－
8
时体
温升高
，一般为
37
－
38℃之间，手足发热
，下午面颊潮红
；当肺部病灶急剧
进展播散 时，可有高热，这时病人常
常伴有全身乏力（周身无力，
疲倦，发
懒，不愿活动
、体力下降，双肩酸痛）或消瘦
，夜间盗汗，女性可导致月
经不调或停经
（
闭经）。
食欲不振（不思饮食
）、体重减轻、盗汗等。

2
、
呼吸系统症状：
咳嗽咳痰
最常见的早期症状，
但也最易
使患者或医 生误
以为是“感冒
”或“气管炎”而导致误诊。
一般有干咳或只有少量粘液痰。
伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约
1
／
3
病人有不同程度咯血，痰中带
血：
痰内带血丝或
小血块，大多数痰内带血是由结核引起的。
当炎症波及壁层 胸
膜时，
相应胸壁有刺痛，
一般并不剧烈，
随呼吸和咳嗽而加重。
慢 性重症肺结核
时，
呼吸功能减慢
，
可出现渐进性呼吸困难，
甚至紫绀 。
并发气胸或大量胸腔积
液时，则有急骤出现的呼吸困难。



肺结核——吸
烟对肺部的影响也会造成肺结核
的产生，肺部严重受损。肺
结核 是结核分
枝杆菌引起的肺部疾病。主要是
由开放性的病人咳嗽、打喷

嚏时散播的带
结核杆菌的气溶胶进行传播。有
肺结核疑点的人，有以下征
候可自我 判断
是否患上了肺结核：



①周身无
力，疲倦，发懒，不愿活动。



②手足发
热，不思饮食，白天有低烧，下
午面颊潮红，夜间有盗汗。



③发烧，
体力下降，双肩酸痛，女性月经
不调或闭经。



④经常咳
嗽，但痰却不多，有时痰中带有
血丝。



⑤大量咯
血，胸背疼痛。



⑥高热。



凡有①
-
④项能对得上号
者，应及时检查，可能是初期患病，只要抓紧
治疗可很快好
转；凡有⑤
-
⑥ 项对得上号
者，病情已较重，应去医院拍片确
诊，抓紧诊治
；有发烧咳嗽者，应与慢性 支气
管炎加以区别；有咳嗽、咳
痰、咯血者，
应与支气管扩张加以区别；有发
烧、咳嗽者，应与肺炎加以
区别。

临床诊
断

检查


一、结核菌检查：


痰中 找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。
痰菌阳性说明病灶是开放性的。
痰
菌量较少可用 集菌法。
培养法更为精确，
除能了解结核菌有无生长繁殖能力，
并
可作药物敏 感试验和菌型鉴定。


二、影像学检查：


胸部
X
线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发
展情况和 治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。胸部
CT
检查对于发现
微小或隐蔽性病 变，了解病变范围及组成，对于诊断是有帮助的。


三、结核菌素（简称结素）试验：

OT
试验：
小于
5mm
为阴性，
5
－
9mm
为弱阳性，
10
－< br>19mm
为阳性反应，
20mm
以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。< br>
PPD
试验：用于临床诊断，硬结平均直径
≥5mm
为阳性反应。


四、其他检查：


活动性肺结核的红细胞沉降率（简称血沉）可增快 ，但对诊断无特异性价值，
血沉正常也不能排除活动性肺结核。



一、痰涂
片检测




肺结核图

将病人的痰制
成涂片在镜下检测患者的阴、阳
性。




二、
X
线检查



肺
部< br>X
线
检查不但可早期发现肺结核，而
且可对病兆的部位、范围、
性质、 发展情
况和效果作出诊断。



三、结核
菌素试验



阳性：表
示结核感染， 但并不一定患病。
稀释度一作皮试呈阳性者，
常提示体内有
活动性结核灶。



阴性：提
示没有结核菌感染。但仍要排除
下列情况。



A
、结核菌感染后
需
4
－
8
周变态反应才能
充分建立；所以在变态反应
前期，结素试
验可为阴性。



B
、
应用糖皮质激素等免疫抑
制剂者，
营养不 良以及麻疹、
百日咳病人
，
结素反应可暂
时消失。



C
、严重结核病和各种危
重病人对结素无反应。

D< br>、其它如淋
巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）病人和老年人的结素
反应也常为阴
性。

PPD
试验

即结核菌素试验。是基于Ⅳ型变态反应（见 变态反应）原理的一种皮
肤试验，
用来检测机体有无感染过结核杆菌。
凡感染过结核杆 菌的机体，
会产生
相应的致敏淋巴细胞，
具有对结核杆菌的识别能力。
当再次 遇到少量的结核杆菌
或结核菌素时，
致敏
T
淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释 放出多种可溶性淋巴因
子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚，导致浸润。约在
48< br>～
72
小时
内，
局部出现红肿硬节的阳性反应。
若受试者未感 染过结核杆菌，
则注射局部无
变态反应发生。

实验简
介
结 核菌素试验
（也称为芒图试验、
PPD
试验）
是
一种诊断结核的工具。它是世
界上两个主要结核菌素皮肤试验
之一，在很大程度上取代了
多种穿刺 试验
，如蒂内测试（
Tine test
）。

直到
2005
年，

英国还在使
用霍夫测试（
Heaf test
）
，但现在也改用了结核菌素试验
。结核菌素试验

还在澳大利亚、加
拿大、匈牙利、荷兰、葡萄牙、南非、美国等国家使用
，
并且这 还是美
国胸腔学会和美国疾病控制与预
防中心所推荐使用的方法。
它也被原苏联
和现曾属于苏联的国家使用。




结核菌素
是结核杆菌的菌体成分，有两种
，旧结核菌素（
old
t uberculin
，
OT
）
是柯赫
（

）
首先发明的。
而纯蛋白衍生物
（
purified

结核杆菌


protein derivative
，
PPD
）
则是由塞伯尔（
Seibert
）首先制备的。结核
菌素试 验方法
很多，常用的是芒图（
Mantoux
）氏法，即
将
OT或
PPD
用无
菌生理盐水稀
释成不同浓度，取
0.1
毫 升注射
于前臂掌侧皮内，
48
～
72
小
时后检查反应
情况，应注意局部有无硬节，不
可单独以红晕为标准。若注
射部位有针眼
大的红点或 稍有红肿，硬节直径
小于
0.5
厘米，则为阴性反
应。若注射部位硬节直径超过
0.5
厘米，但在
1.5
厘米以下，为阳性反应
。
若注射部位反
应较强烈或硬节直径超
过
1.5
厘
米以上，为强阳性 反应。阳
性反应表明机
体对结核杆菌有变态反应，过去
曾感染过结核，但不表示有病，因接种过
卡介苗的人也呈阳性反应。强阳
性反应则表明可能有活动性
感染，应 进一
步检查是否有结核病。阴性反应
表明无结核菌感染，但应考
虑以下情况：
如受试者处于原发感染早期，尚
未产生变态反应，或正患严
重结核病，机
体已丧失反应 能力，或受试者正
患其他传染病，在此类情况
下，均可暂时
出现阴性反应。结核菌素试 验可
为接种卡介苗及测定免疫效
果提供依据。
若结核菌素试验阴性者应接种卡
介苗，接种后若反应转为阳
性，即表示接
种已产生免疫效果。结核菌素试
验还可作为婴 幼儿结核病诊
断的参考，测
定肿瘤患者的非特异性细胞免疫
功能及在未接触过卡介苗的
人群中调查结
核病的流行情况。

发展历
程
结核菌素是通 过甘油提取出的结核杆菌。
PPD
菌素
是一种从滤液中
消毒得到的沉
淀的非种属特异性分子。它是由罗伯特
·科赫在
1890
年第一
次描述的。< br>



在
1939
年，
原苏联的
M·A·林尼
科娃创建了一种修改版
的
PPD
，
PPD-L
。
在
1954
年，原苏联开始批量
生产
PPD-L
。



实验概
况
有些风湿性疾病与结核感染密切相关，例如结节 性红斑、结
核感
染引起的反应
性关节炎等，有时需要在治疗风
湿性疾病的同时 进行抗结核
治疗。判断是
否存在结核感染的重要指标之一
是
PPD
试 验。




结核菌素
纯蛋白衍化物（
TB
—
PPD
）试验，是诊断结核
感染的常用参考
指标，与旧结核菌素相
比，
TB
—
PPD
具有
纯度高、灵敏度高、全身反应较少
等优点。所以
，在临床上诊断结核性疾病时，
它是除结核菌检查、影像学
检查外最常用
的检查手段。
随着
结核病发病率的增高
，
TB
—
P PD
试验近几年
来越来越普遍
应用于结核性疾病的诊断，但在
判断
P PD
试验结果及临床意
义时，由于医
务人员的知识欠缺及患者不正确
的理解， 患者得不到合理的
解释和指导，
甚至影响疾病诊断转归的现象也
很常见。现将
TB
—
PPD
试验
的判断标准及
临床意义简述如下。
< br>实验方
法
严格按照无菌操作程序进行。采用
Mantoux
法。选用
1ml
容
量的
兰芯注射器，
4
－
5
号针头，不宜太长
，前臂掌侧中下
1/3
处为最佳
（此处
皮肤薄嫩， 反应
敏感易观察）。避开疤痕，血管和
皱褶。用
75%
酒精消毒局
部 皮肤，以皮内注射法
将
PPD
0.1ml(
含
5
个结素单 位
)
缓慢注入，注射深度
要合适，剂量
准确时局部可出现
7
－
8mm
大小的圆形橘皮样皮
丘
(
有毛孔出
现
)< br>，不要在注射部位
按压揉搓和肥皂刺激，
72
小时内禁止洗澡
，洗脸时 尽
量避开注射部
位，尽可能避免用激素类的药物
，如果有其它反应请到有关
医 院检查处理
。




注射
后
48
与
72
小时观察结果，用卡尺测
量硬结纵横直径，硬结平均
直径
= (
纵径
+
横径
)/2
。

主要程
序标准剂量是
5
结核菌素单位
（
0.1
毫
升）

，进行皮内注射，并在
48
至
72
小时后观察结
果。一个曾 经暴露在病菌的人
会显示出免疫反应。




这个测试< br>的结果通过硬结（明显突起的硬化区）的直径（垂直于手臂
）
来反映。如果
不存 在任何硬结，结果应记录
为
0 mm
。皮肤的红斑不
应加以
测量。如 果一
个人有阳性的测试史，其他的测
试是不需要的。

判断标
准< br>硬结平均直径如小于
5mm
为
阴性，大于等于
5mm
小于20mm
为阳性
反应
[5
～
9mm
为弱阳性
( +)
，
10
～
19mm
为阳性
(++)]
，
20mm
以上
(+++)
或局部
有水疱、坏死、淋巴管炎均为强
阳 性。与旧结核菌素一样，
TB
—
PPD
试验除
引起局部反应
外，偶可引起全身反应，但较前
者少见。




阴性（
-
）：硬结平均直
径如小于
5mm
；



弱阳性（
±）：硬结平均
直径
5
～
9 mm
；



阳性
(+)
：硬结平均直
径
10
～
19mm
；





强阳性（
++
）：硬结平均直径
20mm
以上。

结果分
类
测试结果的解释应慎重。一个阳性的结果反应了结核的接触
史。




5 mm
或更大

艾滋病毒呈阳性反
应


结核菌素试验
结果

最近曾接触过
结核感染者



器官移植
的患者和其他免疫抑制患者



10 mm
或更大



近
5
年中
曾经从高发病率国家返回



静脉吸毒




高风险区
的居民和雇员（例如监狱、养老
院、医院、收容所等）



分枝杆菌
实验室人员



不
到4
岁
的孩子，或暴露在成年人中的高
风险的儿童和青少年



15 mm
或更大



无危险的
结核病毒接触者



结核菌素
测试转 换是指在
2
年期间增加
了
10
毫米或以上
（不论其年
龄）。

临床意
义
（
1
）婴幼儿：常用于卡介苗接种的 选择
和监测。阳性时常表示已
感染结核菌并
产生抗体而不需要接种卡介苗；
阴 性时则应该及时接种卡介
苗。未接种卡
介苗的儿童，如果皮试呈强阳性
时常表示体内有 活动性结核
灶，应及时进行结核菌
检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗
。




（
2
）成年人：因我国城
镇中人 口密集区成年居民的结核
感染率很高，
所以，如果
PPD5
单位试验阳性，仅 表示有结
核感染，并不一定患病；但呈
强阳性时
，常提示有活动性结核灶
。因 此，
TB
—
PPD
试验在
诊断成人结核性
疾病时诊断价值受限。



另外，在
临床上有感染结核的确切依据而患者
PPD
试验却阴性，这种
情况常见于以
下疾病：初次感染结核菌4
～
8
周以内、重度营养不良、恶性
肿瘤、机体免
疫缺陷性疾病 （先天性免疫缺陷
症、艾滋病）、免疫抑制剂
使用者等，个
别老年人因机体变态反应功 能低
下也常呈阴性反应。



72
小时后阴性反应及一
般阳性反应
(
皮丘
>5mm
不超过
10mm)
者可 恢复正
常生活。强阳
性可在医生的指导下给预防性治
疗。如局部有水泡要注意保
护创面，必要
时用纱布覆盖。



两步测
试
临床常用的结核菌素主要有两种：一种称“旧结素”（
0.T
），它
是一种结核菌培



医学结核菌素
试验


养滤液，除含结核蛋白外，还有

菌体自溶
成分，结核菌代谢产物及培养基< br>成分。另一种称“纯
结素”（
P.P.D
）主要含结核蛋
白，它的特异 性和纯度
较旧结素为好。
人
体受结核菌的自然感染或人工感
染
（卡介 苗接种）
后４～
８周就产生对
结核菌素的特殊的免疫力，当局
部注射结核菌素 时，机体内
已被激活的免
疫细胞就会从血液内集聚和停留
在注射部位，使局部皮肤产< br>生红晕、硬结
和水泡，即结素反应阳性，而无
此反应者为阴性。观察此反
应以< br>72
小时为准。对于免疫功能健全的人来
说，只要有一个结核菌进入肺
泡内造成 感染
，则结素反应可呈阳性。反之，
没有被结核菌感染的人几乎
对结核菌没有
抵抗能力，结素反应也就呈阴性
。



结素试验
是一种 敏感性很高，特异性很强
的检查方法，试验反应阳性
对诊断结核感
染有重要价值，但它 不能诊断肺
部有没有结核病或确定病变
性质。
对
3
岁
以下的 婴幼儿未接种过卡介苗而
结素反应阳性者，应考虑有
话动性结核病
，另外，结素反应阳 性也是接种
卡介苗后所产生变态反应的
表现，在流行
病学上常用来考核卡介苗的接种< br>效果。结核菌素试验阳性并
不一定是坏事
，它虽表明休内已有结核菌，但
也说明 机体对结核病已产生
了一定免疫力
，当细菌再次感染，或体内细菌
繁殖形成病灶时，体 内的特
异性免疫细胞
则将细菌“包围”在局部，而使
其不易播散到其它部位和脏
器；如果结素
试验阴性的话，应予接种卡介苗
，促使机体产生对结核病的
抵抗能力， 使结素试验阳转。当然结素试验
也会出现假阴性或假阳性结果
，
这些都要医生
去全面考虑。



有些人不
能或暂时不能行结核菌素皮肤试验，如：各种传染病的恢复
期、发热、器
质性心、肝、肾疾病的急性期；
神经及精 神不正常者，本人
及家族有过敏
史者；其他预防接种不到两周者；患有全身或局部皮肤病者。
要想知道自己
是否已被结核菌感染或自己是否
对结核病有了抵抗力只要去
专科医院做一
次结核菌素试验，
72
小
时便可知晓。



有些以前
感染结核病的人在感染后数年进
行测试时可能呈阴性，因为
免疫系统的反
应可能会逐渐减弱。这一初步皮
肤试验，虽然是阴性的，但
可能刺激身 体
的免疫系统，使后来的测试结果
呈阳性。





使用两个
步骤进行初步测试。这将确保今
后如果试验呈阳性，可以解
释为一个新的
感染，而不是一个古老的感染的
简单的反应。



第一次注
射后
48
至
72
小时检查结果



呈阳性，
考虑感染者



呈阴性，
在
1
至
3
周后给予第二次测试



第二次注
射后
48
至
72
小时检查结果



呈阳性，
考虑以前的感染



呈阴性，
考虑未感染
[5]


一个通过
两个 步骤的测试被诊断为“感染
”的人被称为“结核菌素转
换”。

最新进展
作为一种结核菌素试验的替代，一些其他的测试也正在发展
。

QuantiFERON-TB
Gold
是一种
血液测试方法，测量患者对 结
核细菌的免疫反
应。该中心
于
2005
年
12
月 公布了
QuantiFERON-TB Gold
的使用说明
[6]
。
QuantiFERON-TB Gold已在美国被
FDA
批准，在欧洲
获得了
CE
标志
认证，
在日本已经
被
MHLW
批准。


诊断：



1
，痰结核菌检查（涂片
检查，显微镜观察）



缺点：容
易受污染，容易受其他杂杆菌影
响结果。



2
，
X
线健康检查

（对肺部结核
病灶成型阴影，炎性浸出的观
察）


< br>缺点：对
初感染，或者菌阴结核等没有出
现肺部病灶的患者没有实际
意义；


3
，临床症状

（咳嗽血
痰，发热，盗汗等）



缺点：对
临床症状不明显的患者没有意义
。



4
，
ppd
（
结核菌素实验）



缺点：对
大部分接种卡介苗的人群会出现
假阳性现象。



5
，痰培养（观察菌落成
型）



缺点：耗
费时间长，容易受污染，容易受
杂杆菌影响结果。



6
，抗体诊断，即酶联免
疫法（
ELISA
，胶
体金等方法）



缺点：价格贵，试剂不容易
保存，
E LISA
操作
复杂，胶体金准确率较低
于
ELAISA
。



（另外，
现所有的诊断方法准确率都不高
，除
ELAI SA
的
抗体诊断外，
一般都不超
过
50%
。
现在我 所了解的国内
唯一能够敏感性，特异性能分别上
70%
和
80%
以上 的只有成都永安制药公
司生物制品部出品的结核抗体
诊断试
剂（酶联免疫
法） 。