TPN

2021年2月7日发(作者：单硝酸异山梨酯片)







一、
TPN
定义

一般认为
,
临床营养支持包括经 口、经肠道或经肠外途径为患者提供
较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养
(entera lnutrition,EN)
和肠
外营养
(parenteralnutritio n,PN)
。
EN
是指经消化道管饲较全面的营养
素
;PN
即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素
,
又称全肠外营养
(totalparent eralnutrition,TPN)
。

二、营养评定方法

决 定患者是否使用
PN
的一个决定性因素是有无营养风险
,
这就需
要用 到营养评定的方法。
2002
年
,
欧洲肠外肠内营养学会
(ESPE N)
发表
一
种
新
的
营
养
评
定工
具
—
—
—
“
营
养
风
险筛
查
”
(nutritionriskscreening,NRS2002)< br>。
NRS2002
的特点是结合了四方面的
内容
:
人体测量< br>(
使用
BMI)
、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变
化以及近期 营养摄入变化。
NRS2002
采用评分的方法来对营养风险加
以量度
,以评分≥
3
作为是否存在营养风险的标准
,
应当给予营养支持。
其中
NRS2002
被推荐为住院患营养不良风险评定的首选工具。
适用于
1 8
岁以上的成年人。

以上摘自：中华医学会肠外肠内营养学分会《住院患者肠外营养支持的适应证临床指南》

NSR 2002
营养不良风险筛查表

筛查日期

患者姓名


患者年龄


患者身高
(
厘米
)

患者当前体重
(
公斤
)
疾病严重程度评估


无严重疾病


髋部骨折，慢性疾病的并发症，肝硬化，慢性阻塞性肺病，慢 性
血液透析，糖尿病，癌症


腹部大手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤


颅脑损伤、骨髓移植、< br>ICU
患者
(APACHE>10
分
)

注：
ICU
：重症加强护理病房



APACHE
：急性生理与慢性健
康评分

营养状态受损评估

1
、近期患者体重是否下降：

是

否








患者体重下降了公斤；体重开始下降了个月

2
、与正常的饮食相比，目前饮食占正常饮食的百分之多少？


100%
50%~75%
25%~50%
0~25%

年龄评分：超过
70
岁者总分加
1
分（即年龄调整后总分值）

三、肠外营养的适应症

强适应症：





胃肠道梗阻

胃肠道吸收功能障碍

大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人

中重急性胰腺炎

严重营养不良伴胃肠功能障碍（
3-5
天可恢复者无需
PN)


中适应症








严重的分解代谢状态（
5-7
天内胃肠道无法利用者
)
大手术创伤 和复合性外伤（
5-7
天内胃肠道无法利用者手
术后
48
小时开始）

重度应激状态

肠痿

肠道炎性疾病

妊娠剧吐或神经性拒食

需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良
（大手术前
7-10
天开始）

入院后
7-10
天内不能建立充足的肠内营养

炎性粘连性肠梗阻

弱适应症：营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能



10
天内可恢复；肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。

四、肠外营养基本配方

根据患者的营养需求及代谢能力，
制定营养制剂组成 。
肠外营养每日推荐量
基本配方，见表

能量

83.68~125.52kJ/(kg·d)

葡萄糖

2~4g/(kg·d) 脂肪

1~1.5g/(kg·d)

氮量

0.1~0.25g/(kg·d) 氨基酸
0.6~1.5g/(kg·d)

电解质（肠外营养成人平均日用量）

钠
1840~2300mg
钾
2340~5850mg
氯
2840~3550mg
钙
200~400mg
镁
192~288
磷
310~930mg
脂溶性维生素
A 2500IU D 100IU E 10mg K1 10mg
水溶性维生素
B1 3mg B2 3.6mg B6 4mg B12 5ug
泛酸
15mg
烟酰酸
40mg
叶酸
400ug C 100mg
微量元素

铜
0.3mg
碘
131ug
锌
3.2mg
硒
30~60ug
钼
19ug
锰
0.2~0.3mg
铬
10~20ug
铁
1.2mg

1
、氨基酸

一般情况下
,
人体氨基酸摄入量一 天摄入
0.1-0.2g/kg
即可满足机体
所需。
1g
氨基酸供给 热量大约
4kcal
,
但氨基酸的营养价值在于供给
机体合成蛋白质及其他生 物活性的氮源
,
而不是作为供给机体的能量
之用。
一般情况下
,营养液中推荐氮
:
非蛋白热量
=1g:200kcal
,
即可满
足患者的营养需求。

氨基酸维持营养液体系的稳定性摇营养液体系中加入的葡萄糖会 降
低体系
pH
值
,
而氨基酸分子是两性分子
,
具有 缓冲作用
,
氨基酸具有
缓冲体系
pH
的作用
,
以防 止葡萄糖液低
pH
值对脂肪乳剂的影响。氨
基酸量越多
,
缓冲能力越 强
,
故肠外营养液中通常要求氨基酸的液量
不能少于葡萄糖的液量
,
以使体系得到缓冲
,
脂肪乳更稳定。

谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸
,
在肠外营养液中
,
添加谷氨酰胺可
以起到改善氮平衡
,
阻止肠黏膜萎缩和加强肠道功能等众多有利作
用。
每日最大用量
0.4kg/kg
2
、脂肪乳

一般每天用量为
1~2g/kg
。1g
脂肪能产生
9kcal
的热量。在肠外
营养液中的供能比例占
20-30%
。
脂肪乳在
TPN
中浓度
>20g
／
L
。
pH
值：
8
（
pH<5
时脂肪乳的稳定性 受到破坏）

影响乳剂稳定最主要因素之一是粒径大小。
理想乳剂粒径必须控制在0.4~1um,
故合理配伍不仅能保证机体的能量需要
,
也保障乳剂微粒
的稳定性。
脂肪乳的稳定性摇离子化电解质可中和脂肪颗粒表面的负
电荷
,
使脂肪颗粒相互靠近
,
发生聚集、
融合
,
最终导致水油分层。
另外
,
葡萄糖也可降低溶媒
pH
值
,pH
值
5. 0
以下时可减弱脂肪颗粒的电
负性而影响体系的稳定性。
不同脂肪乳类型的选择摇目前 应用的脂肪
乳剂一般为中
-
长链脂肪乳。
原因
:
淤人体的必 需脂肪酸只存在于长链
甘油三酯中。
长链甘油三酯可预防因必需脂肪酸缺乏所致的生化紊乱,
纠正必需脂肪酸缺乏出现的问题
;
于中链甘油三酯能更快地进入血液
循 环
,
且不需要借助肉毒碱转运即可进入线粒体
,
更适合为机体提供
能 量
,
尤其适用于病理状态引起肉毒碱转运酶缺乏或活性降低而不能
利用长链甘油三酯的 患者。

另外
,
结构脂肪乳剂比起物理混合的中
-
长链脂肪 乳具有耐受性好
,
氧
化更快
,
不易发生酮症或者高脂血症
,
能更明显地增加氮潴留。

不同病理情况下的脂肪乳选择摇脂肪乳一般有
10 %
、
20%
、
30%
三
种不同浓度
,
接近 等渗。脂肪乳以卵磷脂为乳化剂
,
在等容量下
,10%
与
20%脂肪乳所含磷脂量相等
,
但后者所含热量却加倍。
因此同等热
量时
,
选择
20%
脂肪乳可避免高磷脂摄入导致脂代谢异常。另外
,
对