心脏内科病历书写规范

2021年2月7日发(作者：激光祛斑手术要多少钱)
第六节

心脏内科病历



一、心血管内科病历内容及书写要求



心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：



（一）病史

先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生
后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格
（
Ei senmenger
）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是
压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情
绪激动等情况 下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病
前数周的呼吸道、肠道感染 病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，
平素血压值，能否降至正常，药物疗效及 病情进展情况，
尤其要注意最近应用洋地黄、
利尿
剂、
抗心律失常药物的情况 ，
并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询
问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、
气短、
乏力等轻度症状，
缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有
关，
均应记载。
这些都对病情的判断、
分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检 查，
也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。



（二）体格检查

要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视
全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心
力衰 竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，
可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院
时有高血压者，
应一日多次测血压连测三天，
必要时要停用降压药后观察基础血压。< br>初患高
血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、
性质、
放射传导情况，
与呼吸及体位的关系，
并按
6
级制注 明其强度。
某些先天性心脏病者，
要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（
M arfan
）综合征除心脏有杂音外，常伴有
眼球晶体脱位、手指过长等体征。



（三）检验及其他检查

心血管病例除作常规检验外，一般均应 作心电图，
X
线胸部正、
侧位片，
超声心动图等检查。
视病情作有关 特殊检查，
包括心电图运动试验
（二级梯、
平板）
、
心电图监测、< br>动态心电图、
心功能测定等。
急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要
求 的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、
日、时、分。各 次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给
予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，
并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，
以利获得阳性结果，并 取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。



二、心血管内科病历举例



入

院

记

录



辛志强，男性，
60
岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心
悸、气急、浮肿
22
年，加重
2
月余，于
1991
年
3
月
11
日急诊入院。



患者于
1952
年～
195 6
年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走
性酸痛，但无红肿及活动障碍 。
1968
年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
1970
年，
于快步行走
0.5km
后感胸闷、
心悸，
休息片刻即能缓解。
1976
年后，
快步行走
200m
即感心悸、气急，同时易患
“< br>感冒
”
，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983
年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起
1
小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。
1988
年
以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢 持续浮
肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990
年以后浮肿明显加 重，由小腿发
展到腰部，尿量明显减少，每日
400
～
500ml
， 服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨
隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、 气急。曾于
1970
年在外院诊
断为
“
风湿性心脏病
”。
1976
年发现有
“
房颤
”
，
此后长期服用 地高辛治疗，同时辅以利尿、扩
血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近
2
月来，一直服用地高辛，每
日
0.25mg.
于一月下旬胸闷、心悸、气急再 次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻
度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。



咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日
30
～
50ml< br>左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、
咯血史。
1976
年发现血压增高，20
～
21.3/13.3
～
17.3kPa
（
150
～
160/100
～
130mmHg
），间
歇服降压药治疗 ，
1986
年后血压正常。
1982
年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，
无药物过敏史。



出生于原籍。
1952
年入伍后初< br>4
年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近
40
年，每
日
2 0
支，近
10
年已少吸，戒烟
2
年。喜饮酒，每日约
100 ml
，，近
2
年来少饮，家族中无
类似病史。



体检检查

体温
37.8
℃，
脉搏
92±
/min
，
呼吸
24/min
，
血压
17.3/9.3kP a
（
130/70mmHg
）
，
发育正常，营养中等，神志清楚，慢 性病容，应答切题，斜坡卧位，体检合作。皮肤无明显
黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋 巴结未触及。



头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无 浮肿，眼球轻度突出，运动自
如。
结膜轻度充血，
无水肿，
巩膜轻度黄染，< br>角膜透明，
双侧瞳孔等大同圆，
对光反应良好。
耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突 无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻
窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。
7
∣
6
龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌
肌无震颤。口腔粘膜无 溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分
泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。



颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸 廓无畸形，两侧
对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语 颤
相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第
5
肋间，呼吸音粗糙， 未闻异
常

呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋 前线第
6
肋
间，搏动范围弥散，
无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动 ，心尖部并可触及舒张期
震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率
120±
/min
，心律绝对不齐，心音强
弱不等，
心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂 音向左腋下传导。
及局限性舒张中、
晚期Ⅳ
级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收 缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂
音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ 级柔和吹风性杂音，不传导。
P2=A2P2
无亢进或分裂。



全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹
股沟上方 见有
6cm
手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝
肋下
10cm
，剑突下
13cm
，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm
质中、边钝，
胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围
83cm.腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨
中线第
5
肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音 存在，未闻及气过水声及血管杂音。



肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。



脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动
自如。腰骶部、 下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击
音、毛细血管搏动，桡动脉、 足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴
彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。



检验

血常规，红细胞
4×
1012/L
（
400
万
< br>），血红蛋白
108g/L
，白细胞计数
14.5×
109/L
（
14500
），中性
81%
，淋巴
17%
，单核
2%.


X
线

胸透：心影普遍增大，肺内有明显郁 血征象，肺动脉圆锥突出。右膈肌光整，肋
膈角锐利；左膈肌被心影遮盖。



心电图

快速心房颤动，右室肥厚，
ST-T
改变，部分与洋地黄作用有关。

最后诊断（
1991-3-12
）

同右

牛大平















初步诊断

1.
风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

主动脉瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

充血性心力衰竭


心功能Ⅳ级

2.
心源性肝硬化

3.
慢性支气管炎，感染加重

4.
龋病
7
∣
6
入

院

病

历

姓名

性别

年龄

婚否

籍贯

民族

辛志强

男

60
岁

已婚

山东平原县

汉

工作单位职别

住址

入院日期

病史采取日期

病史记录日期

病情陈述者

上海饭店副经理


上海市凤阳路
716
号


1991-3-11
，
10:00

1991-3-11
，
10:00

1991-3-11
，
10:00
本人



主诉

反复发作劳累后心悸、气急、浮肿
22
年余，加重
2
月余。
来源
:
考试大
-
临床执业
医师

现病史

患者于
1952
年至
1956
年间常宿营 野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游
走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮
肿。未经特殊治疗。
1970
年 起于快步行走
0.5km
后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1976
年 后快步行走
200m
，即感心悸、气急；同时易患
“
感冒
”
，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。
1983
年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起
1
小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫
样痰，仍坚持工作。
1988
年以后则经 常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部
饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感 心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990
年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显 减少，每日
400
～
500ml
，服利尿剂效
果亦差，
腹胀 回升重，
腹部渐膨隆。
无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、
心悸 、
气急。于
1970
年在外院诊断为
“
风湿性心脏病
”，
1976
年发现有
“
房颤
”
，此后长期服用地高辛，
同时辅以利尿剂，
近来增用扩血管药物，
病情仍时轻时重，
并多次出 现洋地黄过量情况。
近
2
月来一直服地高辛，每日
0.25mg.
于 一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不
能平卧，
阵发性心前区隐痛，
轻度咳 嗽，
咯白色粘痰，
自觉无发热，
无咯血。
今日入院治疗。



过去史

平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近
30
年。



系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕， 无牙
痛史。



呼吸系：
1974
年起经常咳嗽 ，咯白色泡沫样痰，每日
30
～
50ml
，冬季加重，偶发热时
咯脓 痰，无胸痛、咯血史。



循环系：
除前述病史外，
19 76
年起发现血压增高，
20.0
～
21.3/13.3
～
16.0kPa
，
间歇服复
降片等药治疗。
1986
年后血压正常。



消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。



泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。



血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。



神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。



运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。



外伤及手术史：
1982
年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。



中毒及药物过敏史：无。



个人史

出生于原籍。
1952
年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，
无 血吸虫疫水接触史。
1956
年转业来上海工作，已病休
10
年。吸烟
40
年，每日
20
支，近
10
年已少吸，戒烟
2
年。喜饮酒，每日
100ml
，近
2
年已少饮。
30
岁结婚 ，生育二女一男。
妻健。



家族史

父母分别 于
1948
、
1951
年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类
似病史。



体

格

检

查



一般情况

体温< br>37.8
℃，脉搏
92±
/min
，呼吸
24/min
，血压
17.3/9.3kPa
，发育正常

，营
养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。



皮肤

无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。



淋巴结

未触及明显肿大的浅表淋巴结。



头部



头颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。


< br>眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度
充血，无水 肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。



耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。



鼻部：
无鼻翼扇动，
通气畅，
鼻孔未见血痂，
鼻中隔无偏 曲，
嗅觉无异常，
鼻窦无压痛。



口腔：口唇轻度发绀 、无疱疹，
7
∣
6
中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄
腻 。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁
桃体不肿大，无 脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。



颈部

柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结
节

、触痛，未闻及血管杂音。



胸部



胸廓

无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约
90o
， 胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳
头对称。



肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。



触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。



叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动度
4cm.