一例慢性肾炎患者的教学药历

2021年2月7日发(作者：腰肌劳损的原因)
大理市第一人民医院教学药历首页

建立日期：
2019
年
11
月
16
日

建立人：

杨伟君

姓名

XXX
性别

男

出生日期

2001
年
10
月
02
日

住院号

XXX
住院时间：
2019
年
10
月
28
日

籍贯：
XX
家庭电话：
XXX
手机号：
XXX
身高
(cm)
138
体重
(kg)
民族：
XX
出院时间：
2018
年
11
月
05
日

工作单位：
XXX
联系地址：
XXX
体重指
数

38
19.95(Kg/m
2
)
血型

未查

血压
mmHg
103/77mmHg
体表面
积

1.18(m
2
)
不良嗜好（烟、酒、药
物依赖）

主诉和现病史：

主诉：
泡沫尿
1
年余

无

现病史：
患者及其家属诉
1
年前无明显诱因下出现泡沫 尿
,
曾体检发现尿蛋白呈
1-3+,
曾诊断为“肾炎”
,
自 服药“厄贝沙坦
,
百令胶囊
,
肾炎四味胶襄
,
肾炎康,
黄葵胶囊”
等
,
无头晕
,
头痛
,
无 嗳气
,
气促
,
无心悸、胸闷
,
无发热
,
咳嗽
,
咳痰
,
无黑曚、眩晕
,
无
腹胀
,
腹泻
,
腹痛
,
无尿频、尿急、尿 痛、乳糜尿及肉眼血尿症状
.
为求进一步治疗前来
就诊
,
门诊以“肾 病综合征”收住入院
.
病程中
,
精神、睡眠
,
饮食一般,
小便如上所诉
,
大便正常
,
体重变化不详
.
入院查体：
:T: 36.4
℃，
P:81
饮
/
分
,R:18
次
/
分
,BP:103/77mmHg.
一般情 况可
,
精神稍

差
,
神清
,
步入病房
,
检查合作
, 对答切题。皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿
大。头颅五官无畸形。双测瞳孔等大等圆,
直径约
=3mn
，对光反射存在
,
口唇无发绀
,口
角无歪斜
.
双侧扁桃体无肿大
.
咽无充血
,
反射存在
.
颈软
,
气管居中
.
双则甲状腺未触
及 肿大
.
胸廓无畸形
,
双侧呼吸动度一致
,
语颤等强
,
未触及胸膜摩擦感
.双肺叩诊呈
清音
.
双肺呼吸音清
,
未闻及干
,
湿罗音
.
心前区无隆起
,
无震颤及抬举感
.
心尖搏动位< br>置正常
,
叩诊心界不大
.
心率
:81
次
/< br>分
,
律齐
,
各瓣膜听诊区未闻及杂音
.
腹平坦
,
柔软
,
无压痛、反跳痛
,
肝

脾未触及
.
叩诊呈鼓音
,
移动性浊音阴性
,
肝
,
肾区无叩 击痛
.
肠呜
音正常
.
肛门、外生殖器未查
.
脊柱 四肢无畸形
,
活动自如
.
语言流利
,
定正常
.双侧角膜
反射、腹壁反射、

膝反射对称存在
,
双侧巴彬斯基征
,
戈登证、奥本海姆征

、克氏

时、定向
,
吞咽可
,
记忆、计算差

颅神经正常
.
浅感觉及深感觉未见异常
.
四肢肌力
V级
,
肌张力征
,
布氏征阴性。

辅助检查：
暂缺。

既往病史：
既往身体状况一般
,18< br>年前
(
约
3
月、
11
月婴儿期
)
曾 行双眼白内障手术
(
具
体不详
),3
岁时曾行“双眼人工晶体植入术 ”
,
“肾炎”
1
年
,
自服药“厄贝沙坦
,
百令
胶囊

肾炎四味胶囊
,
肾炎康、黄葵胶囊”等
,
否认“肝炎
,
结核”等传染病史
,
否认高
血压
,
糖尿病等慢性病史
,
否认外伤史
,
否认输血及血液制品使用史
,
否认药物或食物
过敏史
,
疫苗接种史不详。

既往用药史：

厄贝沙坦
,
百令胶囊

肾炎四味胶囊
,
肾炎康、黄葵胶囊，具体用量不详

伴发疾病与用药情况：

“肾炎”
1
年
,
自服药“ 厄贝沙坦、百令胶囊、肾炎四味胶囊、肾炎康、黄葵胶囊”等

过敏史：

无

药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

肾病综合征

出院诊断：

慢性肾炎

初始治疗方案分析：

药理作用

药物

银杏达莫注射液

改善微循环

0.9%
氯化钠注射液

剂量

10ml
250ml
Ivgtt
qd
给药
途径

频次

时间

2019.10.29
—

2019.11.04
海昆肾喜胶囊

改善肾功能

百令胶囊

分析：

一、诊断依据及病史特点

0.44g
po
tid
2019.10.29
、
11.01
、
11.04
2019.10.29
2019.11.04
2.0g
po
tid
肾病综合征：< br>肾病综合症是由不同原因造成各种肾脏病理损害的一组肾小球疾病，
其特点是大量蛋白尿
(
尿蛋白大于
3.5g/d),
每天并伴有低蛋白血症
(
血浆白蛋白 小于
30g/L)
，可能有高脂血症和水肿，所谓的“三高一低”特征，其中以大量蛋白尿及低
蛋白血症为诊断肾病综合症的必备条件；
该患者
1
年前无明显诱因下出现泡沫 尿
,
曾体
检发现尿蛋白呈
1-3+
，
入院查体：
: T:
36.4
℃，
P:81
饮
/
分
,R:18< br>次
/
分
,BP:103/77mmHg.
一般情况可
,
精神稍差
,
神清
,
步入病房
,
检查合作
, 对答切题。辅助检查暂缺，因此，
肾病综合征的诊断有待于之后的检查结果出来后进一步确诊。
二、初始治疗方案

1
、改善微循环

肾病综合征的 患者止血、凝血、纤溶系统均发生变化，易致静脉血栓形成；银杏
达莫注射液主要成分为银杏叶提取物（ 银杏叶总黄酮）和双嘧达莫，银杏总皂苷可扩
张冠状动脉血管、脑血管，双嘧达莫可抑制血小板释放，银 杏达莫注射液可预防和治
疗冠心病、血栓栓塞性疾病，说明书用法用量为一日
2
次，一 次
10-25ml
，予该患者静
脉滴注银杏达莫注射液改善微循环合理，用法用量10ml
，
qd
给药频次过低，应为一天
2
次。

2
、
改善肾功能




海坤肾喜胶囊化 浊排毒，用于慢性肾功能衰竭（代偿期、失代偿期和尿毒症早期）
湿浊证，症见恶心、呕吐、纳差、腹胀 、身重困倦，尿少，浮肿，苔厚腻，百令胶囊
有改善肺功能、抗氧化、肾保护等作用，功能：补肺肾、益 精气；主治：用于肺肾两
虚引起的咳嗽、气喘、腰酸背痛；患者
1
年前无明显诱因下出 现泡沫尿
,
曾体检发现尿
蛋白呈
1-3+,
曾诊断为“肾炎”，予患 者海坤肾喜胶囊和百令胶囊改善肾功能合理，用
法用量合理。

初始药物治疗监护计划：

1.

疗效监护

（< br>1
）、密切观察患者各项生命体征，包括泡沫尿情况，
24
小时尿量及尿蛋白， 脉搏、
血压等生命体征。

（
2
）
、监测血常规、血生化、 尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功、泌尿系统超声、
腹部超声、胸部
CT
、血压等变 化。

2
．不良反应监护

（
1
）、银杏达莫注射 液的不良反应有：心绞痛加重、皮肤过敏、头晕、恶心、呕吐。

（
2
）、海坤肾喜胶囊服用后出现胃脘不适，纳差。

（
3
）、百令胶囊不良反应有：咽部不适、恶心、呕吐、肠胃不适、皮疹、瘙痒等。

2019.10.28
（
D1
）

患者因“
泡沫尿
1
年余
”入院，入院诊断：肾病综合征。

治疗方案：
1.
目前暂予改善微循环、改善肾功能、保护重要脏器及对症支持治疗；< br>2.
进一步完善相关辅助检查；
3.
根据病情变化调整治疗方案。

药学监护：
开始实施初始治疗监测计划。


记录人：杨伟君

2019.10.29
（
D2
）

患者诉仍感泡沫尿，无头晕、头痛，无嗳气、气促，无心悸、胸闷、无发热、咳
嗽、咳痰，无黑 曚、眩晕，无腹胀、腹泻、腹痛，无尿频、尿急、尿痛、乳糜尿及肉
眼血尿症状。精神、睡眠、饮食一般 ，小便如上所诉，大便正常，体重变化不详。

查体：
T: 36.4
℃，< br>P:84
次
/
分
,R:19
次
/
分
,BP:121/81mmHg.
一般情况可
,
精神稍

差
,
神清
,
步入病房
,
检查合作
, 对答切题。皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿
大。头颅五官无畸形。双测瞳孔等大等圆,
直径约
=3mn
，对光反射存在
,
口唇无发绀
,口
角无歪斜
.
双侧扁桃体无肿大
.
咽无充血
,
反射存在
.
颈软
,
气管居中
.
双则甲状腺未触
及 肿大
.
胸廓无畸形
,
双侧呼吸动度一致
,
语颤等强
,
未触及胸膜摩擦感
.双肺叩诊呈
清音
.
双肺呼吸音清
,
未闻及干
,
湿罗音
.
心前区无隆起
,
无震颤及抬举感
.
心尖搏动位< br>置正常
,
叩诊心界不大
.
心率
:81
次
/< br>分
,
律齐
,
各瓣膜听诊区未闻及杂音
.
腹平坦
,
柔软
,
无压痛、反跳痛
,
肝

脾未触及
.
叩诊呈鼓音
,
移动性浊音阴性
,
肝
,
肾区无叩 击痛
.
肠呜
音正常
.
肛门、外生殖器未查
.
脊柱 四肢无畸形
,
活动自如
.
语言流利
,
定时、定向、吞咽可，
记忆，
计算差，
颅神经正常
.
浅感觉及深感觉未见异常，< br>双侧角膜反射、
腹壁反射、