眼、提眉、眼袋知情同意书

2021年2月7日发(作者：最大的阴部)
眼、眉部美容手术术前告知暨知情同意书

根据（医广美容一务管理办法）的规定，执 业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书
面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人 或监护人的签字同意。现依法告知如下：

一：禁忌症

就医者应如实自已的 既往病史告诉医生，以使医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神失常，
心理障碍、重要脏器 功能不全，严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能
疾病、青光眼、使用 抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由
求美者负责。

二、医疗风险

(
一
)
一般风险

1
、美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，看出现上述情况，请就医者及时就
医以便得到有效治疗。

2
、
受医学技术发展水平所限，
目 前的医美容手术尚无法满足人们的所有要求；
另外，
由千各人的审美不同，
有时在手术 非常成功的情况下，
患者仍可能认为效果不理想，
故请就医者在手术前与医师进行有效的沟通，
对医疗美容手术的美容效果保特清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。

3、
术后手术部位仍会留有瘢痕，
瘢痕反应的大小与患若本人的体质有关，
多数患者 的瘢痕会在一年左右消
退，但极个别患者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
< br>4
、术后肿胀时间需较长（数周－数用）
，淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险 。

（二）特殊风险

眼部手术后会有双眼皮或瘢痕的轻度不对称：

1
、重睑成形术，重睑成形失败后的修整术，上险下垂矫正术，上险松弛矫正术，内眦和外眦整 形术。

（
1
）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重险皱褶曲折和不自然 ，年龄越大这一情况越明显。

（
2
）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重险变形或消失。
< br>（
3
）有上睑明显凹陷，眼球突出的患者术后有重脸不自然或“三眼皮”的风险。

(4)
轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上验下垂者甚至不能形成重睑。
（
5
）上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱，双眼眼睑不自然、不对称等风 险；切口瘢痕可
能会超出重睑皱；

（
6
）有较严重内眦赘皮的患者 ，重睑术后内眦赘皮会维续存在或形成的重睑外观不自然。

（
7
）内眦赘皮 整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择。

（
8
）内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的療痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能。
（
9
）双睑失败后的修整十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。

2
、上睑下垂整形术

（
1
）因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且不够自然。
< br>（
2
）上脸下垂患者术后会有眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致角膜炎 甚至失明。

3
、睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术。

（
1
）术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复。
（
2
）因多种因素的缘故，切口瘢痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度不对 称。

（
3
）术后下睑有稍凹陷和下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的松紧度 、宽度和厚度也可能不对称。

（
4
）重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹。

（
5
）有眼轮匝肌失神经控制的风险，造成睑外翻可能、有睑退缩的风险。

（
6
）下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的 风险。

4
、眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术

（
1
）眉部整形手术会遗留瘢痕，尤其是眉上部瘢痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生。

（
2
）上脸皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽有上睑产生额外皱的风险。< br>