膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

2021年2月7日发(作者：性生活的好处)
膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

膝关节疼痛的评估

1
、病史

2
、体检

3
、影像学检查

4
、实验室检查

病

史


疼痛的特点


–

发作：快、慢、隐匿性


–

部位：前、后、内侧、外侧、不定位


–

持续时间：持续痛、间歇痛


–

严重性

（程度）


–

性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素


–

急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动


机械性症状


–

交锁：半月板破裂、游离体


–

爆裂声：韧带损伤


–

弹响声：半月板破裂


–

打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）


肿胀、积液


–

急性

（
2
小时内）
、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折

（血肿）


–

慢性

（
24
～
36
小时）
、轻中度：半月板损伤或韧带损伤

–

活动后反复发生：半月板损伤


损伤机制


–

是否直接暴力？


–

足是否着地？


–

是否减速或急停或急转或快速侧移？


–

是否跳起再着地？


–

是否有扭转力？


–

是否有过伸力量？


既往史


–

既往损伤史或手术史


–

过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗


–

其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病


















体

检


*
检查必须与对侧无症状的膝关节相对照


*
红斑、水肿、瘀青、颜色改变


*
肌肉萎缩

（特别是股内侧肌）


*
压痛


–

部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足

–

程度


–

是否随关节活动改变


*
活动度：过伸－
0
°－屈曲


*
髌股关节检查


–

髌上囊：积液


–

髌股关节轨迹


–

摩擦音

（感）
、弹响


–

股四头肌抗阻力试验


–

髌股关节挤压试验


–

Q
角：
>15
°是髌骨半脱位的易感因素

–

髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感


–


髌骨关节面压痛















*
交叉韧带


–

前交叉韧带

：前抽屉 试验、
Lachman
试验、
Jerk
试验、
Pivot- shift
试验

–

后交叉韧带

：后抽屉试验、
Lachman
试验、胫骨后沉征

（
posterior sag sign
）



侧副韧带


内侧副韧带

外翻应力试验

0
°位

屈曲
30
°位


外侧副韧带

内翻应力试验

0
°位

屈曲
30
°位















*
半月板


–

关节线压痛


–


McMurray test
：弹响















影像学检查













X
线摄片


a
、常规三个位置

1
、正位（前后位）

2
、侧位

3
、髌股关节轴心位


b
、髁间窝位或隧道位

屈膝
40
°～
50
°后前位

股骨髁骨软骨炎


c
、站立

（负重）位

–

骨关节炎


* CT

* MRI












MRI


MRI


MRI












实验室检查



*
如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病


1
、
ESR
2
、
CRP
3
、关节穿刺，关节液检查

包括：
（细胞分类计数、葡萄糖定量

、蛋白定
量、细菌培养、药敏、结晶体）


*
风湿病（相关检查）












鉴别诊断



*
病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素













髌骨半脱位

Patellar Subluxation

*
最多见于十几岁的女孩和年轻妇女


*
发作性的膝关节打软


* Q
角增大

（
>15
°）


*
髌骨恐惧试验

（
Patellar apprehension sign)
阳性


*
轻度积液


*
中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱


位伴骨软骨骨折和出血


























胫骨结节骨骺炎

Tibial Apophysitis or Osgood- Schlatter Lesion

*
多见于十几岁的男孩

（特别是正处于快速生长期的
13
、
14
岁男孩或
10
、< br>11
岁女孩）

*
疼痛局限于胫骨结节


*
蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情

*
胫骨结节局部肿胀、发热、压痛


*
抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛


*
没有关节积液


*
X
线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带

增厚，胫骨结节前软组织肿胀。
偶尔可见胫骨结节撕脱样改变

（须与撕脱骨折鉴别）












*
好发人群与胫骨结节骨骺炎一样


*
但病变和压痛部位在髌骨下极


* X
线侧位片正常或在髌骨与髌 韧带结合部有斑点状的钙化阴影，
钙化点融合后看上去像髌
骨下极延长了。此现象多见于足球运 动员。


*
偶尔，此症也可发生于髌骨上极


髌腱炎

Patellar Tendonitis or Jumper
’
s Knee

*
多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部


*
比较模糊的膝前痛


*
下楼或跑步等活动后疼痛加重


*
髌骨下极髌韧带压痛，
但直腿抬高试验时压痛常常消失，
说明 病变部位位于髌韧带的深层，
直腿抬高时髌

韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维


*
抗阻力伸膝活动时疼痛


*
没有关节积液


* X
线摄片阴性












分裂

（二分）髌骨

Bipartite Patella

*
常见于儿童，多双侧性


*
一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合


*
症状：


–

运动时疼痛或运动后疼痛


–

膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛


–

上下楼梯时疼痛


–

行走时疼痛


–

受冷时疼痛


–

无症状


*
体征：


–

分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性


–

分裂骨片局部骨性隆起


–

股四头肌萎缩


–

髌骨摩擦音


–

大多无关节积液、跛行和关节活动度受限




有时需与骨折鉴别

















第二部分


膝关节痛特效治疗方法









膝关节是人身体较大而复 杂的屈曲关节，在承受几乎全部体重的同时还要担负起腿
部的各种运动任务。
如果不注意保护膝 关节，
很容易损伤，
恢复不好就会有转为慢性病的趋
势。如果能够掌握一些膝关节的保 健治疗方法，并且能坚持治疗，就可取得很好的疗效。

一、推拿点穴法



1

点揉痛点




用手指 按压，
找到膝关节周围的压痛点，
用拇食指腹在压痛点处进行点揉，
压痛点多位
于膝关节内外侧、
髌骨上下及膝后腘窝处。
膝后腘窝处可以用食中指点揉。
按揉每个 痛点时
注意力度，先由轻至重点揉
20
次，再由重至轻点揉
20
次。




此手法可以促进痛点炎症吸收，松解粘连，特别适用于各种慢性膝关节疾病。



2
点揉穴位




点揉膝关节周围 的一些特定穴，
每个穴点揉
1
分钟，
以酸胀为佳。
关节水肿时，点揉 穴
位疗效较好。




（
1
）
.
血海穴、梁丘穴




位置：下肢绷紧，膝关节上侧肌肉最高处，内为血海、外为梁丘。




作用：
刺激此二穴可有效增加股四头肌的血液供应，
配合股四头 肌锻炼可以防止肌肉萎
缩，尤其对改善膝关节骨性关节炎的抬腿无力、屈伸困难，效果显著。




（
2
）
.
犊鼻穴、膝眼穴、委中穴




位置：屈膝，在膝部，髌 骨与髌韧带外侧凹陷处为犊鼻穴，内侧凹陷处为膝眼穴。委中
穴位于腘横纹中点，股二头肌腱与半腱肌肌 腱的中间。




作用：刺激此三穴可增加关节内血液供应和润滑液的分泌，防止因摩擦造成的疼痛。




（
3
）
.
阴陵泉穴、阳陵泉穴




位置：
阴陵泉穴位于小腿的内侧，膝下高骨后侧凹陷处。阳陵泉穴位于膝盖斜下方，小
腿外侧高骨稍前凹陷处。




作用：刺激此二穴可以疏通下肢经络，改善小腿无力、疼痛等异常感觉。




（
4
）
.
三阴交穴、足三里穴




位置：三阴交穴位于内踝高点上四横指处。足三里穴位于外膝眼下四横指处。




作用：刺激此二穴可以令下肢有力。具有补益肝脾肾，健步强身的作用。




3

掌揉髌骨




以掌心扣按髌骨，
在保持足够压力的情况下，
使髌骨产生向内向上的轻微运 动，
在此基
础上，
带动髌骨做环转运动
2~3
分钟。
按压时 ，
以髌骨下产生酸胀温热为宜。
此手法适用于
膝关节骨质增生、
髌骨软化症、
膝关节水肿及伸膝装置外伤性粘连、
风湿类风湿性关节炎等。




4
拿捏股四头肌




以拇指和其 余四指相对拿捏股四头肌
（即膝盖上丰厚的肌肉）
约
1~2
分钟，
以 微微酸胀
为度。
此手法可有效增加股四头肌内的血液供应。
特别是对于膝关节骨性关节 炎的患者，
股
四头肌内侧头萎缩，膝关节不能伸直者。




5

弹拨膝关节内外侧肌腱




用双手除拇指外其余四指触摸膝关节后窝内的两侧，可以摸到两侧有两根“大筋”
，此
即是大小腿主要肌腱穿行处。
膝关节病患者多由于膝关节不能充分伸直而引起这些肌腱
“挛缩”
，
久之腿就会无法伸直。
用双手四指经常弹拨此两处
“大筋”
，
可以起到舒筋通络的作用，
松解挛缩，恢复肌腱原来的长度。这样，渐渐地膝关节就能伸直 了。




6
拿揉小腿肚




用手掌轻揉地拿揉小腿肚。
每侧各
1
分钟，
以 小腿肚微微发热为佳。
此手法的作用是松
解患者小腿肚痉挛的肌肉，增加小腿后侧肌群的血液供 应。




7
擦膝盖




可在膝盖周围涂擦少量红花油或扶他林，
然后用一只手快速在膝盖周围的皮肤上来回 擦
动，
以关节周围产生热感为佳。
能够有效增加血供，
改善因血供不良而出现 的麻木、
僵硬感。




8
转膝提腿




站立，双下肢并拢，膝关节微屈，身向前倾，两手掌分别按在两膝上， 膝部左右旋转
40
次；然后坐下，让两下肢悬空，提起左腿，如踢球状
30
次 ，左右轮换。此方法主要是活