第十一章 干燥综合征

2021年2月7日发(作者：急性附睾炎的症状)
第十一章

干燥综合征

廖康煌

干燥综合征或舍格伦综合征
(sicca syndrome
或
Sj
?
gren's Syndrome
，SS)
是
累及外分泌腺体为主的慢性炎症性自身免疫病。
临床上常见侵犯涎腺和泪 腺，
表
现为口、
眼干燥。
此外，
尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官 受累而出现多系统
损害的症状。
本病分为原发性和继发性两类，
前者指单纯的
SS
；
后者指伴有其他
结缔组织病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮（
SL E
）等。?

1888
年
Hadden
首先报告本病，1933
年瑞典眼科医生
Sj
?
gren
首先系统描述本
病。
在美国现已被认为是仅次于类风湿关节炎的第二位常见的自身免疫病。
张乃
峥等
(1993)
报告在国内人群中的患病率为
0.29%
～
0.77% (
按不同诊断标准
)
。?

【病因与发病机制】
?

病因未明，可能是一种多因素病因的自身免疫病。国内原发性
SS
患者多为具
有
HLA-DR
3
基因遗传素质，而继发性患者与
HLA-DR
4< br>密切相关。发病可能与多种自
身抗原
(
如：
Ro/SS-A
、
La/SS-B)
和外来抗原
(
如：
EB
病毒、丙肝病毒、 逆转录病
毒
)
及性激素
(
雌激素
)
等有关。

从
SS
患者涎腺活检研究证实：腺体被大量淋巴细胞浸润，主要是
CD< br>4
+
自身反
应性
T
淋巴细胞，以
Th1
亚群 为主，并带有
CD
45
RO
表型。浸润的淋巴细胞与大量表
达
HLA-DR
并递呈抗原肽的腺泡、腺管上皮细胞间相互作用，产生多种细胞因子，
导致进一 步
T
、
B
淋巴细胞克隆增殖和组织器官的免疫损伤。
类似的病理改变 ，
亦
可发生于其他体表和内脏的外分泌腺。此外，患者的
B
细胞分化及自身抗 体的分
泌显著增加，抗核抗体、类风湿因子、抗
SS-A
和抗
SS-B
抗体的阳性率增高，且与
疾病的活动度密切相关。
B
淋巴细胞的克隆增殖，包括浆细 胞和免疫母细胞的增
殖，
可产生假性淋巴瘤乃至转变为恶性淋巴瘤。
其并发恶性淋巴瘤 的相对危险比
为正常人群的
44
倍，以非霍奇金
B
细胞淋巴瘤最为多 见。?

【临床表现】
?

起病多呈隐袭和慢性进行性，可涉及全身 各系统。临床表现多样、症状轻
重不一。
外分泌腺病变引起的口、
眼干燥可以是本病首 发的唯一症状、
持续多年，
也可能是系统病变的一个表现。

(
一
)
口腔

轻者仅为唾液粘稠感，易被忽视。较重时唾液 少、觉口干。所谓
阳性“饼干”试验，
即指当吃一片咸饼干时，
若不同时喝水便觉咀嚼 和咽下困难。
舌系带底部无唾液积聚。舌红、唇裂，口角干燥皲裂，口腔疼痛并影响味觉和嗅
觉 。由于缺乏唾液的冲洗，牙龈炎和龋齿的发生显著增高，牙齿逐渐变黑，继而
呈粉末状或小片破碎脱落，
最终只留残根，
称为“猖獗龋”。
常并发口腔念珠菌
感染。
约半数患 者反复发生两侧腮腺肿痛，
重症者时形成松鼠样脸。
对部分腮腺
持续性肿大者应警惕恶 性淋巴瘤的可能。?


(
二
)
眼

患者 常诉干眼，表现为干涩、痒痛、灼热或异物
(
砂粒
)
摩擦感，尤
其在 傍晚时。因泪液少而引致视物模糊、畏光、眼红、结膜充血、角膜混浊、糜
烂或溃疡等，称干燥性角结膜 炎。并易并发细菌和真菌感染。?

(
三
)
皮肤粘膜
< br>皮肤干燥者占
50%
，
其中约
25%
发生脱屑，
可如 鱼鳞病样表现。
女性阴道粘膜、肛门和直肠粘膜干燥和萎缩可导致局部瘙痒性炎症和功能障碍。
炎性血管病变所致的皮肤表现有：可触及性紫癜、环状红斑、结节红斑、光敏性
皮炎、
雷诺现象 和皮肤溃疡。
本病中紫癜的发生率约占
30
％，
以高球蛋白血症性
紫 癜罪多见。?

（四）关节、肌肉

原发性患者中
80%
有 轻度关节症状并伴滑膜炎，症状多不
严重且呈一过性。若有对称性多关节炎伴畸形和
X
线片证实的骨改变提示为类风
湿关节炎伴发继发性
SS
。
轻度肌痛、
肌无力见于少数患者，
肌肉活检为伴有淋巴
细胞浸润的间质性肌炎改变，见于
5
％的患者，也可伴有典型的多发性肌炎和皮
肌炎。?

（五）呼吸系统
< br>呼吸道粘膜受累可引起鼻腔干燥、结痂、鼻出血、鼻中隔
炎和萎缩性鼻炎；咽喉干燥、声音嘶哑、 干咳、痰液粘稠等，呼吸困难可并发于
支气管炎、
气管炎。
肺部
X
线 异常见于约
20%
～
30%
患者，
X
线片示肺间质纤维化或
肺部浸润阴影，
偶见胸膜炎。
肺功能可有弥散功能障碍、
限制性或阻塞性通气 功
能障碍。
另有小部分患者出现肺动脉高压和肺纤维化。
重度肺动脉高压者提示预后不佳。?


(
六
)
肾脏

约有< br>30
％～
50
％患者有肾脏病变，主要累及远端肾小管，病理改
变多为 慢性间质性肾炎。表现为Ⅰ型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，
严重者出现肾钙化、肾结石及软 骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩症，亦常出
现于肾小管酸中毒患者。
近端肾小管损害少见，
大多预后较好。
肾小球损害者少
见。

(
七
)
消化系统

可因消化道粘膜层的外分泌腺体病变而出 现萎缩性胃炎、胃
酸减少、
消化不良等非特异性症状。
亦可导致吞咽困难、
食 管功能障碍和胃食道
返流等。肝脾肿大约见于
1/5
病例，可有谷丙氨基转移酶升高、 黄疸、胆汁性肝
硬化或并发丙型肝炎病毒感染。偶见慢性胰腺炎。?


(
八
)
神经系统

其发生率约为
10
％， 可累及中枢神经和周围神经系统，常见
为脱髓鞘病变或由于神经组织的炎症性血管病变而导致的缺血或出 血改变，
或可
因淋巴细胞的浸润所致。临床表现多样，可为局灶性或弥漫性损害。包括：认知< br>障碍、偏盲、失语、偏头痛、抽搐、偏瘫、截瘫、共济失调、视神经脊髓炎、进
行性痴呆等。
(
九
)
甲状腺

呈轻度或中度弥漫性肿大或可出现结 节，活检示甲状腺内有不
同程度的淋巴细胞浸润，类似于桥本甲状腺炎，可致甲状腺功能低下。?


(
十
)
淋巴结

局部或全身淋巴结可肿大， 一般质地正常，可反复发作，呈良
性淋巴病变表现。若淋巴结中等度肿大，质地增加，尤其是非对称性肿 大，但仍
不具备恶性肿瘤的组织学特征者，则称为假性淋巴瘤。若高度肿大、质地中坚，
表面不 规则结节状，
提示恶性淋巴瘤的可能。
国内
SS
并发恶性淋巴瘤的几率低于< br>国外。?

【实验室检查】


(
一
)
血液检查

轻度贫血者约占
25%
，部分患者白细胞减少，嗜酸粒细胞增
多和血小板减少。大部分患者血沉增快。患者常有多种自身抗体， 类风湿因子
（
rheumatic
factor,RF
）阳性者
7 5%
以上，见于继发性患者高丙种球蛋白血症者
中，即使在无关节症状者也可阳性。
A NA
阳性者占
50%
～
80%
，常见核型为均质型
和斑点型 ，
偶见核仁型。
抗
SS-A
和
SS-B
抗体分别见于约80%
和
50%
患者，
原发性者
约占
1/4
～
1/3
。
抗
dsDNA
抗体偶见。
原发性者不出现抗
Sm
抗体和抗
RNP
抗体。
其他
免疫异常包括：
以高滴度 的
IgG
和
IgM
为主，
多克隆性高
γ
球蛋白血症 ，
巨球蛋白
和冷球蛋白可异常增高，
前者常伴高粘滞综合征。
抗甲状腺球蛋白 抗体
30%
阳性，
抗胃壁细胞抗体
30%
阳性，
抗人球蛋白 试验
(Coombs
试验
)10%
阳性。
多数患者血清
循环 免疫复合物增高，
若无血管炎存在，
补体多不减低。
当本病的淋巴细胞良性
增 生转变为恶性淋巴瘤时，
高球蛋白血症则转为正常或减低，
多克隆性则转为单