神经内镜

2021年2月7日发(作者：沈阳最好的男科医院)
神经内镜

























神经内镜的临床应用


1
．

内镜手术的分类


就临床应用而言，神经内镜手术可分为两大类，即水（脑 脊液）环境神经内镜手
术和空气环境神经内镜手术。水（脑脊液）环境神经内镜手术，就是应用鞘式内< br>镜和鞘式内镜器械，
器械通过鞘内操作，
器械与内镜同轴平行，
操作区域在脑室
内或脑脊液样囊肿腔内，
属脑室脑池内镜外科范畴。
空气环境神经内镜手术，
即
应用观察内镜和特制镜外操作器械，
器械在镜外操作，
器械与内镜分离成角，
操
作区域大多在颅底，属内镜颅底外科范畴。


2
．内镜脑室脑池外科

2
．
1
神经内镜三脑室底造瘘（
NTV
）治疗脑积水


自上个世 纪
80
年代初以来，神经内镜手术以其真正意义上的微创性、有效性而
再次复兴。其中最主要的应用就是对脑积水的治疗，
最常用的术式就是第三脑室
底造瘘术。

内镜的选择：硬镜的成像清晰度优于纤维内镜（软镜）
。软镜由于采用了纤维光
导技术 而价格更昂贵，但它可到达脑室系统的各个部分，因而也易于迷失方向，
而硬镜只能到达与其插入方向一 致的结构，
在脑室内所能到达的位置及投射角度
有一定限制。
硬镜直径较软镜大，因而内镜中进行器械操作较软镜方便。
三脑室
底造瘘术通常选用硬镜操作。


术前影像学检查：首选
MR
，能提供内镜手术所必需的，而
CT< br>无法提供的解剖
细节。

术前
MR
诊断标准：


1
）矢状位中线上
T1
、
T2
像均未见导水管全长

2
）在运动
PC MR
成像中无收缩期
/
舒张期流动信号

3
）三脑室、侧脑室高度扩张

4
）四脑室形态正常

5
）中脑和三脑室底形态学改变

适应证：


非 交通性脑积水（导水管至第四脑室正中孔水平梗阻）
，如各种原因，如肿瘤、
导水管狭窄、出血、
梗塞等引起的梗阻性脑积水；
少数交通性脑积水患者治疗有
效，原因可能与 蛛网膜颗粒的吸收功能恢复有关。


手术方法：


1
）平卧位，全麻，头略前屈

2
）于瞳孔位置的矢状线与冠状缝相 交处的前方
1cm
处（一般为右侧）切开头皮
3.0cm
，钻颅，十字形切开 硬膜

3
）脑内镜工作鞘穿刺侧脑室额角，置入内镜

4
）内镜通过室间孔进入三脑室，辨认三脑室底的解剖标记

5
）造瘘口选定在双侧乳头体前方中线处

6
）以双极电凝电凝穿透 三脑室底，以球囊导管扩大瘘口至
5mm
以上

7
）内镜通过瘘口， 可看到基底动脉、动眼神经，确认瘘口完全开放，无软膜分
隔，此为手术成功的关键

8
）缓慢退出内镜

9
）脑室内以
37
℃预温的乳酸林格氏液反复冲洗，并充满脑室

10
）骨孔表面置明胶海绵，严密缝合皮下及皮肤切口

注
1
：颅骨钻骨位置要适当，以便于经侧脑室呈一直线通过室间孔进入三脑室。

注
2
：内镜通过室间

























孔时，注意勿损伤丘纹静脉、穹窿、脉络丛等结构

注
3
：三脑室造 瘘有多种方法，如以硬镜的镜尖穿透、电凝、激光、球囊导管尖
穿透等

注
4
：造瘘时注意瘘口应足够大，应完全穿透三脑室底。

术中判断 手术成功标准：
造瘘完成后能清晰地观察到桥脑和基底动脉；
造瘘后内
镜退回数毫米，
停止冲洗，
可观察到棕榈叶状瘘口边缘像海中水草一样随脑脊液
流动不停地上下飘动< br>
术后影像学评价标准：
CT
：
①经室管膜下的脑脊液吸收消失
（多见于额角旁的低
密度区消失）
；大脑凸面蛛网膜下腔重现。
MR
：
T2
像可见瘘口处脑脊液流空；
运动
PC MR
成像序列可见收缩期
/
舒张期流动信号。

术后和随访期间疗效 评价标准：
三脑室造瘘术的成功并不意味着扩张的脑室一定
要减小到正常大小。
经常可 以看到脑室仍扩大的患者临床上已完全康复。
症状体
征完全消失；影像学上无活动性、进展性脑 积水征象。

与
V-P
术相比、三脑室造瘘术（
NTV
）的 优点为：恢复近于正常生理的脑脊液循
环；感

染率低；无须在体内植入异物；低致残 、致死率；无过度分流等合并症；无须反
复修正以适应脑脊液动力学的不断变化。

疗效不佳原因分析：


1
）术后早期治疗失败：多为多因素参与引 起的脑积水，包括高于导水管水平的
梗阻和蛛网膜下腔水平的堵塞。

2
）术 后晚期治疗失败：原因较为复杂。胶质增生或蛛网膜增生引起瘘口堵塞是
最常见的原因之一。

处理：及早行
MR
以确认瘘口是否闭合，可予内镜下探查及再次造瘘。

并发症

较为少见


造瘘时误伤血管：基底动脉损伤、蛛网膜下腔出血、外伤性胼周动脉瘤


其它：感染、癫痫、记忆力障碍、动眼神经麻痹等


已行
V-P< br>分流术的患者，
分流管功能障碍时亦可行三脑室造瘘术，
此外可在内镜
直视下行 分流管置入，
以避开脉络丛的包裹，
同样可在内镜下以双极电凝剥离粘
附于分流管的脉 络丛或疤痕组织。
对多分隔腔脑积水患者，
可利用内镜打通所有
分隔。


2
．
2
颅内蛛网膜囊肿的神经内镜治疗

蛛网膜囊肿常为先天性，
可发生于各种年龄，
常慢性起病。
可发生于幕上或幕下，
常见部位依次是外侧裂、大脑半球凸面、后颅窝中线、四叠体池，其它部位如鞍
上、鞍内、桥小 脑角、大脑纵裂、脑室内等均少见。一般为单发。症状与囊肿的
大小和位置有关，有些患者可终身无症状 。常见症状有：
1
）颅内压增高：由囊
肿占位和脑积水引起；
2
）局 灶性神经功能障碍：囊肿压迫产生癫痫、轻度运动
和感觉障碍。

手术适应症：


囊肿形成占位性病变，引起颅内压升高，并有相应的症状和体征，如头痛、癫痫
等


影像学检查显示病变有占位

























效应


对于无症状但有显著占位效应的患者，特别是儿童，应手术治疗


若症状体 征与病灶的关系不确定，
可行连续颅内压监测，
出现颅压升高或病理波
形者。

手术目的：通过囊壁的打孔和
/
或部分切除或囊液的内分流使脑脊液交通恢复。

手术方法：



颅骨钻孔位置宜选在距病变最近处，同时应避开重要脑功能区。


“十”< br>字形切开硬膜及蛛网膜囊肿的外侧壁，
可见类似脑脊液样的囊液流出，
注
意勿使 囊液流出过多，
以防止囊壁塌陷，
囊液积聚于囊壁外层与硬膜之间，
引起
硬膜 下血肿，同样在内镜进出时应避免囊壁外膜与硬膜剥离。


内镜观察囊腔内是否有隔 膜及囊壁是否完整。
根据术前影像资料，
找出囊肿与邻
近脑池或脑室系统最接近处，< br>用双极电凝、
球囊导管在囊壁上穿通一小孔，
使之
与脑池或脑室相通。
通过此缺口尽可能多地切除囊壁，
使之与脑池脑室充分相通，
再电凝囊壁边缘使之皱缩，减少术 后粘连。


术后影像学疗效评判：


无法直接显示瘘口是否开放，只能通过间接征像判断。


囊肿体积缩小


术前受压的一侧侧脑室形态恢复正常


对中线结构无占位影响


与分流术术后不同，囊肿很少完全消失，通常只是体积减小


与三脑室造瘘术不同，动力学
MR
难以显示瘘口的脑脊液流动信号

疗效分析：


神经内镜治疗蛛网膜囊肿安全、有效、并发症少，应作为首选 治疗手段。一些病
例疗效不佳原因有：


囊肿周围蛛网膜下腔闭塞


所选择的造瘘区由于操作受限无法充分打孔，术后脑脊液流通较少致瘘口闭合


仅与脑室打通，而未与蛛网膜下腔沟通。