前列腺癌

2021年2月7日发(作者：男性生理卫生知识)
丁香园：
随着经济的发展和人均寿命的延长，
国内恶性肿瘤的发生率也在不断增高。< br>就前列
腺癌来说，目前这一疾病在我国的发病情况怎么样
?

谢教授：
世界范围内，
前列腺癌发病率在所有男性恶性肿瘤中位居第六，
但在美国男性中位居第一，超过了胃癌。在中国，前列腺癌以往的发病率是很低的，随着经济的发展，人均寿
命的延长 ，前列腺癌在中国的发病率增长非常快。以我们科室为例，
1993
年我们浙江大学
医 学院附属第一医院泌尿外科大概只有
12
例前列腺癌。但是到
2013
年，我 们一个科室全
年确诊的病人就有
430
例。全国范围内，我们现在还没有一个准确的发 病率数据，单就上
海来讲，
其
2007
年的统计数据显示，
前列腺癌 已占上海市男性泌尿系统肿瘤发病率第一位。


丁香园：
那浙江省在这方面有无统计数据
?

谢教授：
浙江省的数据还在统计中。


丁香园：
相对于其他一些常见的恶性肿瘤，前列腺癌有哪些特点？

谢教授：
通俗一些来说，
前列腺癌是一种难以捉摸的肿瘤，
具有许多特点。
其中最大的 特点
就是异质性。
国外曾经做过一个实验，
就是把一名病人的前列腺癌取出，
把肿瘤块里面不同
的肿块分离出来，然后接种到老鼠身上，结果长出了三种肿瘤。第一种在小鼠身上不生 长，
第二种生长但不转移，第三种是不但生长还转移。
所以，
即便是同一个病人，其肿 瘤的生物
学行为也不一样，
这就意味着前列腺癌非常复杂。
当然现在临床上有一些方法 ，
希望能把握
前列腺癌病人的不同恶性程度，
比如可以通过
PSA
（ 前列腺特异抗原）
水平、
不同的
Gleason
评分
(6
分
/7
分
/8~10
分
)
、还有它的临床分期（
T1
期
/T2
期
/ T3
期
/T4
期），以及淋巴有无
转移或有无远处转移，最终根据这几个评价指标，我们把前列腺癌分成低危、中危、高危，
也有 分成极低危、低危、高危、极高危的。通过这样的指标来预测病人预后会如何。但是我
们现在离这个目标 还比较远，
未来的趋势可能是能够做出很多分子分型，
将前列腺癌患者分
为不同的亚型 来判断预后，同时帮助医生制定个性化治疗方案。


第二个特点和年龄有关。前列腺癌患者多为老年男性，年轻人较少，当然也不是说没有。曾
经我们在临床试验中就碰到过35
岁的前列腺癌患者，也碰到过
40
岁的，
50
岁的也有，但
是都比较少，高峰年龄一般出现在六十五岁。


丁香园：
近年来 ，经常提到去势抵抗性前列腺癌（
CRPC
）这一概念，这一概念和既往的概
念（HRPC
、
AIPC
）有什么区别，为什么要提出去势抵抗性前列腺癌这一概念？

谢教授：
这是一个很复杂的问题，
因为前列腺癌是一个依赖雄激素生长的肿 瘤，
身体中雄激
素的主要来源是睾丸，
睾丸产生的雄激素几乎占了百分之九十五，其次来源于肾上腺，
肾上
腺也能合成雄激素，占百分之五左右。第三，现在发现，当前列腺 癌细胞发展以后，其细胞
内的雄激素合成也会增加，所以前列腺癌本身也会合成一部分雄激素。


我们以往的概念，就是把前列腺癌分成雄激素依赖
-
雄激素非依赖
-
雄激素抵抗，所谓雄激素
非依赖就叫
AIPC
，雄激素抵抗就叫
HRPC
，但实际上临床会出现矛盾，当病人进行一线雄
激素剥夺治疗（就是传统的内分泌治疗 ）之后，病人没反应，就被认为是非依赖型，而二线
内分泌治疗，
或者抗雄激素互换治疗之后，
病人又有反应了，
那怎么能认为是非依赖型呢？
还有雄激素抵抗，叫
HRPC
，但是用一些新的抑制雄激素合成的药物进行治疗的话又有效
果，那就不能说是雄激素抵抗。所 以现在才会有一个新的概念，叫去势抵抗性前列腺癌
（
CRPC
）
，
也就是说，
不管通过手术去势，
还是药物去势，
将来自睾丸的雄激素去除之后，
若无效，
这样的情况我们叫做去势抵抗型前列腺癌，
但是我们给它换成二线药物，
或 者抑制
雄激素合成的药物以后，
还是有效。
所以这种矛盾概念逐渐转变过来了，
疾病概念就相对比
较完整一点。


丁香园：
既然去势抵抗性前 列腺癌的进展依然有赖于雄激素和雄激素受体的相互作用，
那去
势治疗抑制了睾丸产生雄激素， 前列腺癌为什么会发生进展？
CRPC
的主要发病机制是什
么？

谢 教授：
前列腺癌的发生是一个非常复杂的过程，尤其是
CRPC
，到目前为止，虽然有 不
同的观点和研究结果，但是主要观点认为
CRPC
的发生主要是与雄激素和它的信号 通路改
变有关。
这里面主要有两个互相重叠交错的机制，
第一个就是雄激素受体依赖的 机制，
第二
个是雄激素受体非依赖的机制。
雄激素受体非依赖机制中，
主要是 一些跟癌基因相关的一些
因素的改变。
雄激素受体依赖机制涉及更多方面，
虽然说达到 去势水平以后，
雄激素水平很
低了，
但是受体水平提高了，
接触环境中的雄激 素还是很敏感的，
第二个就是雄激素受体发
生了突变，
对含量很低的雄激素也能发生作 用。
第三个就是雄激素在前列腺癌细胞中合成雄
激素的酶增加了，也就是前列腺癌细胞本身合成 的雄激素增加了，等等有很多的机制。


目前，国际上归纳了四种状态，来更清楚 地阐释
CRPC
的发生机制。我们可以把它看成两
个环节，雄激素是一个配体，雄激素 受体是一个受体，雄激素要和受体结合，要依赖很多共
调节因子，这相当于一个媒介，这样就导致了四种 状态。


第一种状态，循环中的雄激素是依赖的，雄激素受体也是依赖的，这是雄激素依赖状态；
第二种状态，
雄激素受体对循环来源中睾丸产生的雄激素不依赖，
但对肾上腺产生的雄激素
和前列腺癌细胞产生的雄激素有依赖；

第三种状态，不管什么来源的雄激素都不依赖 ，但是雄激素受体可以接受别的信号的刺激，
比如，白细胞介素
6
；

第四种状态，
雄激素作为配体不依赖，
并且雄激素受体对不管是雄激素刺激，
还是别 的信号
来刺激，都不应答。

这四种状态，从第二种状态开始，到第四种状态，我们都称之为
CRPC
。


这里面我刚才讲到的主要是雄激素信号通路的改变，
现在还发现，
除雄激 素信号通路以外还
有一些因素也在起作用，
这是我们未来需要研究的。
比如说今年最新 的一项研究发现，
生长
激素受体的抑制剂对
CRPC
的一些细胞进行干预后能 发挥作用，将来可能还有别的研究成
果。