蝶骨嵴脑膜瘤

2021年2月7日发(作者：性宝贝)







蝶骨嵴脑膜瘤的手术治疗


1
．

生长方式






蝶骨嵴脑膜瘤是起 源于蝶骨大，
小翼上的脑膜瘤，
占全部脑膜瘤的
12-23%
，
国内 北京市神经外科研究所报道为
10.66%
，居颅内脑膜瘤的第
3
位
[1]
。传统的
Cushing
分类是根据肿瘤附着点位置，即内
1/3（前床突型）
，中
1/3
（蝶骨小翼
型）
，外
1/3< br>（蝶骨大翼型）
。其中内侧型蝶骨嵴脑膜瘤位置深在，与颈内动脉，
视神经，海绵窦等重 要结构关系密切，根据它与前床突和颈内动脉池的关系，
Al-Mefty
提出肿瘤有三种生长 方式
[2]
，第
1
类位于前床突下方，比邻颈内动脉
池，第
2
类位于前床突和颈内动脉池的上方和侧方，肿瘤包绕颈内动脉和分支，
但有蛛网膜分隔，第< br>3
类起源于视神经孔，伸入视神经管内，与颈内动脉也有
蛛网膜相隔。这种分类方法为外 科手术提供了参考，既要保持颈内动脉的完整
性，通畅性，又要尽可能切除肿瘤。


蝶骨嵴脑膜瘤呈膨胀性生长，病史很长，待病人出现症状时，肿瘤已比较
巨大。根据肿瘤的大小 ，
Richard
[3]
将蝶骨嵴脑膜瘤分为三类：巨大型，直径》
7cm
；大型，直径在
4.5-7.0cm
；小型，直径《
4.5cm
。蝶 骨嵴脑膜瘤可呈球形或
扁平状，扁平形脑膜瘤常有骨质增厚，也可能广泛侵袭蝶骨嵴并扩展至颅外间隙，甚至会侵犯颞肌。中
1/3
的蝶骨嵴脑膜瘤有时会侵犯一侧的海绵窦，也可
能 会侵犯眼眶后下方的视神经管
[2]
，这类肿瘤会表现出独有的临床特征。由于
主要 手术难点在于靠内侧者，临床上将分类方法简单分为内侧型和外侧型，
“内
侧型”指起源于前床 突和邻近的蝶骨小翼内侧部分，亦可仅限于前床突者
[4]
，前
床突脑膜瘤也可归入“ 鞍上脑膜瘤”范畴。

2
．

血供

蝶骨嵴脑膜瘤的血液供应。按来源分Ⅳ型，Ⅰ型：单纯由颈外动脉供血，
Ⅱ型：颈外和颈内动脉双重 供血，但以颈外动脉为主，Ⅲ型：颈外和颈内动脉
双重供血，以颈内动脉为主，Ⅳ型：单纯由颈内动脉供 血。张伟
[5]
等报道了
70
例蝶骨嵴脑膜瘤，
由颈外动脉供血的占
24%
，
其中位于蝶骨嵴外
1/3
和中
1/3
的< br>外侧型的占
3/4
，
有颈外和颈内动脉双重供血的占总数的
36%，
其中外侧型占
1/3
，
内侧型占
68%
。
在 颈内动脉和颈外动脉双重供血中，
外侧型肿瘤多以颈外动脉系
统供血为主，而内侧型肿瘤多以颈 内动脉系统为主。单纯由颈内动脉系统供血
的肿瘤占
20%
，几乎全部是位于蝶骨嵴中 内
1/3
或内
1/3
的内侧型肿瘤。

蝶骨嵴脑膜瘤的供血 动脉，在颈外动脉系统中参与最多的是来自颌内动脉的硬脑膜中动
脉，其次是来自颌内动脉的圆孔动脉。 在颈内动脉系统中，参与肿瘤供血最多的是眼动脉
的分支，主要是筛前，筛后动脉及脑膜回返动脉，再次 是来自大脑中动脉的分支和来自颈
内动脉主干的脑膜垂体干。


对于 外侧型蝶骨嵴脑膜瘤，采用术前颈外动脉结扎或栓塞，对减少术中出
血是非常有用的方法，因为外侧型大 部分是单纯有颈外动脉系统或主要是由颈
外动脉系统供血。在许多有颈内，颈外双侧供血的内侧型脑膜瘤 中，仍有良好
的效果。张伟
[5]
等对
19
例患者行颈外动脉术前结 扎，肿瘤全切率为
74%
，大大
高于平均
60%
的报道。

3
．

临床表现


蝶骨嵴脑膜瘤的临床表 现和肿瘤的部位，类型有关。内
1/3
蝶骨嵴脑膜瘤
常表现为渐进性单侧视力下降，头 痛，癫痫。当肿瘤压迫眼静脉时，还有眼球
突出
[6]
。如果肿瘤侵犯海绵窦或眶上裂 ，导致眼外肌运动障碍或是前额，面颊部
的麻木。侵犯海绵窦的蝶骨嵴脑膜瘤可以表现为海绵窦综合症， 即Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，
Ⅵ颅神经损伤的症状。在中
1/3
蝶骨嵴脑膜瘤的患者，视力下降并不 显著，往
往当肿瘤巨大时，才会引起头痛，癫痫，人格改变，甚至是同向偏盲。外
1/3
蝶骨嵴脑膜瘤基底生长广泛，常成扁平状，多伴有颞骨几翼部骨质增生或破坏，
严重时可使颞骨隆起， 眼球突出。肿瘤可压迫侧裂池，使脑脊液循环受阻，颅
内压增高明显。
Cushing
和
Eisenhardt
[7]
描述了
16
例患者的典型病史：中年 女
性患者，缓慢发展的进行性突眼，最终导致了视力损害。

4
．

影像学特征


在
X
线平片上可表现为肿瘤侧蝶骨小 翼增生，前床突上翘或吸收，前颅窝
底增厚，还可有蝶鞍扩大，视神经孔扩大，肿瘤钙化并不多见。肿瘤
CT
表现为
等密度或稍高密度影，增强扫描均有不同程度的强化，
MRI病变呈等
T1
或稍长
T1
，
长
T2
信号。轴位和冠状位片对手术可提供较大参考，
可了解肿瘤和海绵窦，
前床突，颈内动脉的关系， 如果肿瘤向眶内生长，还应进行压脂实验以明确视
神经管有无侵犯。