腹股沟疝的腹腔镜TEP和TAPP的外科解剖和手术技巧

2021年2月7日发(作者：左肋骨下方隐隐疼痛)
腹股沟疝的腹腔镜
TEP
和
TAPP
的外科解剖和手术技巧

1.
简史

腹腔镜疝修补术（
laparoscopic inguinal hernia repair
，
LIHR
）在
1982< br>年就有了
报道，不过当时
Ger
医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。 目前我们
所用的腹腔镜疝修补术是从
20
世纪
90
年代初起步的。< br>1991
年，
Arregui
首次报道
了
经
腹
腔
途
径
腹
膜
前
补
片
置
入
术
(transabdominal
preperitoneal
prosth etic,TAPP)
。公元
1992
年，
Fitzgibbongs
首次实施了腹腔内网片修补术
（
intraperitoneal onlay mesh, IPOM
）
。

公元
1993
年，

Ph illips
、
Mckernan
及
Law
各自实施了全腹膜外补片 修补术（
totally extraperitoneal prosthetic, TEP
）
。


2.
腹腔镜疝修补术出现的意义

腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，
但争议的声音好像越来越小。
越来越多的
RCT
显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的
复发率，更低 的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股
疝的优点。

腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。

因为在开展腹腔
镜疝修补术前，
“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，
它隐藏在医生的视
野之 外”（
W. J. LYTLE
，
1945
）
。大部分医生很难相像
PHS
补片或者
Kugel
补
片放在腹膜前是个什么情形，
所以就觉得腹膜前技术很难。
但自从有了腹腔镜技
术，
大家何以很清楚的看到腹膜前的 结构，
进而对其解剖有了一个直观的正确的
认识。
即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术 ，
这种对腹膜前解剖的认识，
对于他
们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。


目前，
国内外也出现了机器人做
TAPP
的报道，除了费用昂贵外，
机器人手术彰
显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而 灵活异常等。




的手术步骤：

①戳孔位置：

一般选用脐孔（
10mm
）做为观察孔，在脐平面的 稍下的两层腹直肌外缘各打一
个
5mm
的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作 孔移至脐下
5cm
处。

②腹膜的切开：

进人腹腔后，首 先要辨认
5
条韧带
:
①脐中韧带
:
位于中线，是脐尿管闭塞 后的残
留痕迹
;
②脐内侧韧带
:
是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱 褶，位于脐中韧带的
两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间
;
③脐外侧韧带
:< br>是覆盖在腹壁下动脉表面的
腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘
3cm
弧形切开腹膜，内
侧不能超过脐内侧韧带，
以免损伤膀胧，
切开中间的腹膜时 应避免损伤腹壁下动
脉。

③疝囊的分离：

斜疝疝囊突入内环口，
疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，
较大的“脂
肪瘤”应予切除，
否 则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，
引起类似滑疝的复发。
斜疝
疝囊应尽可能剥离，
残留的疝囊会增加血清肿的概率，
但与精索粘连致密的大疝
囊宜横断，强行剥离会引起术后阴 囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁
化”
(perietalization)
，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离
6
～
8cm
，
这一步 骤非常重要，
否则补片会覆盖在疝囊上，
引起斜疝的复发。
同时要注意的
是，
男性患者疝囊的内下侧是输精管，
外下侧是睾丸动静脉，
剥离疝囊时勿粗暴
分 离而导致损伤。

直疝疝囊位于直疝三角内，
须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三 角中分离出
来，
并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。
直疝处的腹横筋膜第一层明显 增厚，
称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。

股疝疝囊位于股环内，前 方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必
须充分解剖暴露这
3
个结构，以 免术中遗漏股疝。

④腹膜前间隙的分离
:
腹膜前间隙的分离范围为内至耻 骨联合，
外至腰大肌和骼前上棘，
上至联合肌健
上至少
3cm
，内下 方至耻骨梳韧带下
3cm
，外下方至精索“盆壁化”
6
～
8cm，
以保证能植入
10cm
×
15cm
的补片。

⑤补片的平铺和固定
:
通常选用
10cm
×
15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后
复发的重要原因之一。
补片的固定可 采用疝固定器或缝合的方法。
补片应与腹直
肌、
耻骨梳韧带和联合肌健固定，
其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，
因为
绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内 。
双侧疝应充分解剖耻骨膀胱
间隙，
使两侧的腹膜前间隙相通，
补片的内侧在 耻骨联合处交叉重叠。
钉合补片
上方时应避免损伤腹壁下动脉，
钉合下方时应避开死亡 冠、
危险三角和疼痛三角
区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复 发。也可
将补片剪一
小口
，
包绕精索后再行固定，
相当于在加强腹股 沟管后壁的同时进行
了内环口的
整形
。
由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼 痛，
目前国外有采用纤
维蛋白胶水的方法来粘合补片。

⑥腹膜的关闭
:
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。
腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接
触，否则可能引起术后
肠梗阻
，甚至肠漏。


的手术步骤：

①戳孔位置：

有多种选择，
可以 向前述的
TAPP
的戳孔一样，
也可以在脐下的下腹正中线上等
分三个孔。这 几种方式各有优缺点。

②进入并建立腹膜前间隙：

在脐下
1cm
左右的第一个戳孔很重要。先做一个
12mm
的皮肤横切口，要稍偏
一些。分 开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在
切开的前鞘上预留一根
0
号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后
鞘置入去掉内芯的
10mm戳卡。用
30
度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间
隙层面。继续向前分离至耻 骨结节和显示出
Cooper
韧带。然后在直视下分别置
入第二、三个戳卡。

③疝囊的分离：同
TAPP
。

④腹膜前间隙的分离
:
同
TAPP
。

⑤补片的平铺和固定
:
同
TAPP
。

⑥放气，撤出戳卡，手术结束。

5.
腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：

①一定要进入正确的手术层面。

如果腹横筋膜分三层的话，
腹腔镜疝修补的 正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜
之间，
也就是腹膜前脂肪和腹膜之间
（如果你习惯 腹横筋膜分两层，
正确的层次
应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）
。因为腹膜前的毛细 血管网和腹壁下动静脉
基本上都分别在腹膜前脂肪层。