一般腹股沟斜疝修复术手术图谱

2021年2月7日发(作者：中药治疗食道癌)
一般腹股沟斜疝修复术




[
手术原则
]


1.
充分显露

切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。



2.
高位结扎疝囊

在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，
防止疝的复发。



3.
仔细止血

沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血
肿，继发感染。



4.
加强腹壁

主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，
特别是加强腹股沟管
后壁的力量，
减少薄弱环节，
这是手术成败的关键。
术前 必须仔细选择修复方法；
术中应认真操作。


图
1
腹股沟斜疝的解剖改变


图
2
修复腹膜及腹横筋膜的手术途径



根据腹股沟斜疝的解剖特点和 临床表现，
证明加强腹股沟管后壁，
防止疝复
发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横 筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口，
并呈漏斗状向下进入腹股沟管，
变成精索内筋膜。
形成腹股沟斜疝后，
腹横筋膜
则同时围绕着疝囊和精索
[
图
1]< br>。所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵
行切开精索内筋膜，
显露疝囊和精索，< br>并将二者分离，
然后在内环平面横行切开
疝囊，
将疝内容物返纳后，
闭 合腹膜。
并要特别注意缝牢腹横筋膜。
除婴幼儿外，
还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌 腱缝于腹股沟韧带上，
进一步加强腹股沟管的
后壁。修复手术中显露内环的途径有三种：一是要 腹股沟部，二是经腹腔，三是
经腹膜前。临床上常使用两种方法
[
图
2]。



[
手术方法的选择
]


修复腹股沟斜疝的手术方法很多，
应根据病人的年龄、
疝囊大小、
病程长短、
有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如表
26-1
：

病人情况

婴幼儿先天性斜疝

手术方法和操作特点

经腹腔疝囊高位离断术

儿童、青少年小型斜疝，腹肌无明显缺
经腹股沟疝囊高位结扎术

损

成人斜疝，腹股沟管后壁无缺损

精索原位腹股沟斜疝修复术
(Fergus on)
精索不移位，仅次联合肌腱缝于腹股沟
韧带上，加强腹股沟管前壁

精 索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术
(Bassini)
：
精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间，再将联合肌腱缝于腹股沟韧
带上，加强腹股沟管后壁

成人斜疝，腹壁轻度薄弱

改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术
老年人斜疝，复发性疝，腹壁重度薄弱

(McVay)
：
与上法相同，
但联合肌腱缝于
耻骨韧带上

精索皮下移位腹股沟斜疝修复术
(Halsted)
：
精索移位至腹外斜肌外 ，
联
合肌腱缝于腹股沟韧带上，腹外斜肌腱
膜重叠缝合

巨大斜疝，腹壁重度薄弱



表
26-1
腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点



除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题：



1.
成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。



2.
成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等 ）或
其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，
均不宜手术 治疗。



3.
小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。< br>婴幼儿因先天性腹膜鞘突
未闭而发生的斜疝，约有
40%
在生后
6个月左右可以自愈，约有
60%
至
2
岁时自
愈。因此，直径在< br>2cm
以内的较小疝囊，均适于在
1
～
2
岁以后施行手术。< br>


4.
未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时，应等皮肤病治愈后手术。



[
术后准备
]


1.
明确诊断是斜 疝还是直疝，
或是二者并存，
是否滑疝，
有无嵌顿或绞窄等。



2.
详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病，
积极采取相应的防治措施。



3.
术前排空膀胱。



[
麻醉
]


成人用硬膜外麻醉；小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。



[
手术步骤
]


（一）精索原位腹股沟斜疝修复术（
Ferguson
）



1.
体位、
切口

仰卧位。
自腹股沟韧带中点上 方
3cm
处至耻骨结节，
作与腹
股沟韧带平行的斜切口，长约
6cm [
图
3-1]
。


3-1
切口


3-2
切开浅筋膜浅层和深层



2.
显露疝囊

切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂肪）。切开
此层时，
可在术野见到两条腹壁浅部动脉
（即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段
的阴部外浅动脉），应一一结扎、切断，防止不必要的出血，再顺切口方向切开
浅筋膜深层
[
图
3-2]
。



用缠纱布的手指向两侧钝性分 离浅筋膜深层下面的结缔组织，
显露腹外斜肌
腱膜
[
图
3-3]。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潜行分离，再用
剪刀挑起腱膜，
顺纤维方 向向上和向下剪开，
以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神
经和髂腹股沟神经。当向下朝外环剪开时 ，可用镊子插入外环，将其撑开，以免
损伤经外环通过的髂腹股沟神经
[
图
3 -4]
。


3-3
分离浅筋膜深层下结缔组织


3-4
切开腹外斜肌腱膜



用小止血钳夹 住并提起腹外斜肌腱膜的两缘，
用缠以纱布的示指在腱膜切缘
深面向两侧分离。
下外侧 缘需分离到腹股沟韧带，
上内侧需分离出腹内斜肌、
腹
横肌游离缘和联合肌腱
[
图
3-5]
。分离过程中，注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面
的髂腹下神经和 髂腹股沟神经。


3-5
向两侧分离


3-6
拉开腹内斜肌、
腹横肌，
切开提睾
肌



将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开，显露精索和覆于其上的提睾肌。
在前方切 开提睾肌，
用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧，
就可看到精索
[
图
3 -6]
。



仔细分离精索，注意其周围的组织，在精索的内上方 寻找疝囊。有困难时，
可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切开
[
图
3-7]
。


3-7
寻找并切开疝囊


3-8
分离疝囊至内环处，
辨清周围重要
组织



3.
高位结扎疝囊

欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上分离至内环< br>处。
分离疝囊时，
可用止血钳提起疝囊切开缘，
并用左手示指伸入疝囊作为支持 ，
再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离，逐渐将疝囊与精索等组织分开
[
图
3 -8]
。
如粘连较重，也可使用锐性分离。



向上分离 疝囊见到腹膜外脂肪时，
即已分至疝囊颈以上。
在内环处应辨清附
近的组织结构。在疝囊内侧，
常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。
将手指经疝囊颈伸
入腹腔内，
可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。
精索在疝囊的外下方，
其中
的输精管常紧贴 疝囊壁，分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔。



如果疝 囊较小，可在颈部缝扎、切断
[
图
3-9]
；如果疝囊较大，则可将疝囊游离缘提起，
并将疝囊颈尽量拉出。
在颈部高位用
4
号丝线作荷包缝合< br>[
图
3-10]
。
扎紧荷包缝线后，
再行缝扎加固，
使局部腹膜不再存在袋形突出。
然后在缝线远
端
1cm
处切除疝囊。
缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管，
还应避免扎住
腹腔内脏器。
如疝囊较大，
可不分离疝囊下半段，
只在其中部切断后切除上半段，
保留下半段，以减少组织损伤和 出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。


3-9
疝囊小的，可高位缝扎切断


3-10
疝囊大的，可高位荷包缝合，切
除多余的上半段囊壁



4.
修复腹壁

在精索不移位的情况下修复腹壁各层。


3-11
修复内环、腹横筋膜



首先，
将上 层精索轻轻向外下方拉开，
用
4
号丝线间断缝合腹横筋膜的弧形
缺损，一般需
3
～
5
针，缝合后的内环应使精索不受压迫，约能通过一止血钳尖
为 准。
缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁下动脉及从腹横筋膜深面穿出的精索外
血管和耻骨血管< br>[
图
3-11]
。



其次，
将 提睾肌切开缘作间断缝合后，
用
4
号或
7
号丝线从上方开始将联合< br>肌腱间断缝于腹股沟韧带上，
针距
1cm
左右。
待全部缝好后，
自上向下依次将线
打结
[
图
3-12]
。腹股沟韧带上的针孔要浅 而宽，以防损伤股动、静脉。几个针
孔不要缝在同一纤维束间，
以防拉紧后撕裂，
影响 修复后强度。
缝合时还要注意
避免张力过大，影响愈合。


3-12
将联合肌腱缝于腹股沟韧带上

图
3
精索原位腹股沟斜疝修复术（
Ferguson
）


3-13
将腹外斜肌腱膜重叠缝合



然后，将两层腹 外斜肌腱膜重叠，用
4
号丝线间断缝合
[
图
3-13]
。缝 至外
环时，
需注意保留能容纳一小指尖的间隙，
以免新形成的外环太小，
影响 精索内
血液返流，发生术后阴囊水囊，甚至造成睾丸萎缩。同时尚要注意勿将髂腹下、
髂腹股沟 神经和膀胱缝住。



5.
缝合

仔细止血，< br>必要时用温盐水纱布敷压创面，
小出血点均应一一结扎；
然后冲洗伤口，用细丝线间断缝 合浅筋膜深层和皮肤。一般情况下不需引流。



（二）精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（
Bassini
）



4-1
缝合内环处腹横筋膜缺损后，
将联
4-2
精索移位至腹内斜肌外面，
重叠缝
合肌腱缝于腹股沟韧带上

合腹外斜肌腱膜

图
4
精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（
Bassini
）