深部真菌感染的规范化治疗

2021年2月7日发(作者：妇科门诊)
深部真菌感染的规范化治疗

深部真菌感染是指真菌侵犯除表皮、毛发、甲床以外的组 织，包括内脏、皮下组织、皮肤角
质层以下和黏膜所致的感染。深部真菌病的临床表现缺乏特征性，加之 患者的原发病重笃，
感染症状易于被掩盖，临床医师必须仔细观察并进行规范治疗。


病例简介

患者，男，
58
岁，因脑出血住院接受手术。术后因肺部 感染，医师先后给予多
种抗菌药物治疗，
并予以机械通气、
经锁骨下留置静脉导管进行 中心静脉高营养等支持治疗。
28
天后，患者体温升高达
39.5
℃，复查胸 片肺部感染较之前好转，血培养、中心静脉导管
尖端培养均为白念珠菌。药敏结果显示对氟康唑、伊曲康 唑、伏立康唑、两性霉素
B
、氟胞
嘧啶和卡泊芬净敏感。


诊断：
静脉导管相关性念珠菌菌血症。


诊断依据：
患者 有高热，
血培养及静脉导管培养白念珠菌阳性，
存在念珠菌菌血症的高危因
素如留置静 脉导管、应用广谱抗菌药物、中心静脉高营养等。


治疗方案：
鉴于患者为 中年男性，
不存在血流动力学不稳定情况，
先前未使用吡咯类抗真菌
药，所以治疗宜选 用氟康唑。治疗方案有二（见下表）。药师嘱咐，患者用药期间应每日或
隔日进行血培养，抗真菌治疗疗 程至血培养阴性后
2
周；拔除右锁骨下静脉导

一、
真菌感染的发病概况




近
20
余年来，深部真菌感染呈持续增多趋势。
1980
～
1990
年，美 国医院获得性深部
真菌感染率由
2‰
增加至
3.8‰
，念珠菌血症增 加
5
倍。美国疾病预防与控制中心（
CDC
）
的一系列流行病学研究 显示，深部真菌感染的发病率为
178.3
例
/
百万人
-
年 ，念珠菌病发病
率为
72.8
例
/
百万人
-
年，隐 球菌病为
65.5
例
/
百万人
-
年，曲霉病为
12 .4
例
/
百万人
-
年，球
孢子菌病为
15.3例
/
百万人
-
年，组织胞浆菌病为
7.1
例
/
百万人
-
年。深部真菌感染预后差，
病死率高，
例如侵袭性念珠菌病 的病死率为
10%
～
49%
，
侵袭性曲霉病可高达
62%< br>～
85%
。




二、
易导致真菌感染的临床情况及特点




易 导致深部真菌感染的临床情况有：
①艾滋病；
②中性粒细胞缺乏或减少症；
③接受异体 造血干细胞移植，
接受
T
细胞免疫抑制剂的治疗，
先天性重度免疫缺
陷；④恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等慢性消耗性疾病，大面积烧伤；⑤接受广谱
抗菌药物、肾上腺皮质激 素、细胞毒药物、免疫抑制剂治疗、放射治疗；⑥留置
静脉导管、导尿管、脑室引流管，心血管手术操作 等（见下图）。


上述各种诱因均可使机体在免疫功能受损的情况下，
通过 内源性或外源性途径感染条件致病
性真菌。外源性感染部位常较局限，而内源性感染常播散至各脏器。< br>



在临床上，
深部真菌病的表现缺乏特征性。
加之患者的原发病重笃，
感染症状易于被掩
盖，医师必须仔细观察。大多数条件致病性真菌是人 体的正常寄生菌。口咽部、粪便、尿液
等标本检测出的念珠菌等条件致病菌，
并不能轻易诊断为 深部真菌感染，
必须结合其他临床
表现方可考虑诊断是否成立。




多数条件致病性真菌所致感染与细菌性感染同时存在。
因此，
在临床工作中 ，
如遇广谱
抗菌药物治疗无效的感染，
医师应考虑到真菌感染的可能，
进行相 应的组织病理学、
病原学、
血清学或影像学检查，以明确诊断。




三、
深部真菌感染预防用药




预 防性治疗即对尚未发生真菌病的高危患者给予抗真菌药，可减少侵袭性真菌病的发
生，
减少抗真 菌药的全身应用，
降低真菌病相关的病死率和某些中性粒细胞缺乏和器官移植
患者的总病死率。




用于预防性治疗的抗真菌药物有：氟康唑、伊曲康唑、两性 霉素
B
去氧胆酸盐和含脂
制剂、
米卡芬净和泊沙康唑。
目前，
学术界已达成共识的深部真菌感染的预防性治疗适应证
有：①实体器官移植受者术后早期；②对于侵袭 性念珠菌病高发的重症监护病房（
ICU
）中
的高危患者；
③化疗诱导的粒细 胞缺乏的患者，
粒细胞缺乏期间；
④粒细胞缺乏的造血干细
胞移植受者，粒细胞缺乏期 间患者；⑤侵袭性真菌病高发的婴儿室，如果新生儿出生体重
<1000 g
。但在
I CU
和新生儿监护病房，应慎重采用预防用药，以免增加药物相关的不良反
应、医疗费用和耐药 性。


四、深部抗真菌治疗用药选择和注意事项




在选择药物时需考虑致病真菌的种类，
抗真菌药物的抗菌谱、
药动学和药效 学、
不良反
应及药物间相互作用。
同时要结合不同地区真菌感染的流行病学资料、医院实际情况、
患者
病情和经济状况等因素，合理选择抗真菌药物。




全身应用的抗真菌药有两性霉素
B
去氧胆酸盐及其含脂制剂、吡 咯类（氟康唑、
伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净）和氟 胞
嘧啶。（抗真菌药物分类及其适应证见下表）

需要注意的是，两性霉素
B
所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血
液系统毒性。因此用药期间应定期 检查肾、肝功能，血电解质，血常规，心电图等，以尽早
发现异常，
及时处理。出现肾功能损害 时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严
重肝病者不宜选用此类药物。




此类药物需避光缓慢静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为
4
～
6
小时或更长；含脂
制剂滴注时间通常为
2
～
4
小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静
脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身 反应。