失眠症的诊断与治疗

2021年2月7日发(作者：苏打水哪里有卖)
失眠症的诊断与治疗


失眠在临床上是最常见的睡眠障碍性疾病。长期、严 重
的失眠不仅给患者身体、人际关系、生活和工作等带来负面
影响，
还可能导致恶性事 故发生。
据报告：
在中国，
有
45.4%
被调查者在过去的
1
个月中，有经历过不同程度的失眠。失
眠严重影响到患者的情绪及社会功能，影响生命质量， 失眠
也是心脑血管疾病、糖尿病及抑郁症的独立危险因子。

1.
定义
（标准）
：
失眠症是以频繁而持续的入睡困难和
（或）
睡眠维持困难并导致 睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠
症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，
可伴随多种觉醒时功能损害。

2.
分类（标准）及历史沿革

2 .1
根据睡眠障碍国际分类：
失眠症分为慢性失眠症
（病
程超过
3< br>个月）
、短期失眠症（病程在
1
～
3
个月内）及其他
类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和
（或）短期失眠症的情况下做出诊断，需慎重 诊断。与慢性
失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程≥
3
个月以及频
度≥
3
次
/
周。

2.2
历史沿革：近年来，生物-
心理
-
社会医学模式的研
究，
发现在很多情况下，
各 种慢性疾病
（高血压、
冠心病等）
、
精神类疾病（焦虑、抑郁症等）与失眠三 者互为因果，原有
的原发与继发性失眠的诊断是不严谨的。因此，对失眠障碍
的诊断不再进行原 发、继发的分类，失眠障碍能单独诊断，
也可诊断为其他疾病的并发症。

3.
流行病学

3.1
危险因素：
（
1
） 年龄：为失眠的显著危险因素。慢
性失眠症的现患率从儿童的
4.0%
、青年人的9.3%
，增加到
老年人的
38.2%
。
（
2
）性别：女性患病风险约为男性的
1.4
倍，
该比率在
45
岁人群中 甚至增至
1.7
倍；
对儿童
（
12
岁）
的调查并未 发现失眠存在女性易患性。
（
3
）既往史：曾经存
在失眠发作的人群的再次发 病率是其他普通人群的
5.4
倍。
（
4
）遗传因素：有家族史的普通 人群的新发病率是无家族
史人群的
3
倍；家系研究和双生子研究显示失眠的遗传度在< br>30%-60%
。
（
5
）应激及生活事件：负性生活事件不仅是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。
（
6
）
个性特征： 失眠患者往往具有某些个性特征，比如神经质、
内化性、焦虑特性及完美主义。
（
7< br>）对环境的失眠反应性：
福特应激失眠反应测试（
FIRST
）量表可用来评估 在
9
种常
见的状态下出现失眠的可能性，得分高人群的失眠新发病率
是其他人 群的
3.3
倍。
（
8
）精神障碍：
70%-80%
的精神障
碍患者均报告有失眠症状，而
50%
的失眠患者同时患有
1
种或
1
种以上精神障碍。
（
9
）躯体疾病：慢性内科疾病患者
往往报告有失眠症状，而失眠人群罹患内科疾病的发生率显
著高于非失眠人群。

3 .2
失眠症的现患率：
2006
年中国睡眠研究会在
6
个城
市进行的一项研究表明，中国内地成人有失眠症状者高达
57%
。这个比例远超过欧美等发达国 家。采用相对严格的诊
断标准，
2003
年在北京市进行的随机抽样调查中，普通成< br>人失眠症患病率为
9.2%
。

3.3
自然病程：
在
1-10
年的随访研究中，
成人失眠持续
率为
30%-60%
，提示失眠的病程具有持续性特征。另一方
面，失眠具有一定（自然）缓解性，病程呈现波动性。失眠
的持续率具有年龄差异，儿童和青少年期失眠持续率约为
15.0%
，而中年女性和男 性则分别高达
42.7%
和
28.2%
。

4.
失眠的病理机制和假说

失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说和< br>3P
假说
[3P
指的是
Predisposing
（易感因素 ）
、
Precipitating
（促
发因素）和
Perpetua ting
（维持因素）
]
。

4.1
过度觉醒假说：该假说 认为失眠是一种过度觉醒。
这种过度觉醒横跨
24h
的日周期。
失眠患者在睡 眠和清醒时
表现出更快的脑电频率、日间多次小睡潜伏期延长、
24h
代
谢率 增加、自主神经功能活性增加、下丘脑
-
垂体
-
肾上腺轴
过度活跃及 炎症因子释放增加等。

4.2 3P
假说：该假说认为失眠的发生和维持是由
3P
因
素累积超过了发病阈值所致。
一般来说，
易感因素包括年龄、
性别、遗传及性格特征等，可使个体对失眠易感。促发因素
包括生活事件及应激等，可引起失眠症状的 急性发生。维持
因素是指使失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠
所导致的不良睡眠行 为（如延长在床时间）及由短期失眠所
导致的焦虑和抑郁症状等，尤其是对失眠本身的焦虑和恐惧。目前，广泛应用的认知行为治疗（
CBTI
）就是建立在
3P
假
说的基础之上。

5.
失眠症的诊断与鉴别诊断

5.1
常 用的评估方法：失眠的评估方法有主观和客观方
式，主观评估包括自评量表和和他评量表。常用的量表有 ：
a.
匹兹堡睡眠质量指数（
PSQI
）
;b.
失眠严重指 数（
ISI
）
;c.
疲劳严重度量表
（
FSS
）< br>、
生命质量自评量表
SF-36;d.
汉密顿
焦虑量表（
HA MA
）
、汉密顿抑郁量表（
HAMD
）
;e.
睡眠个
人信念和态度问卷（
DBAS
）等。客观测评工具包括多睡眠
导图和多次睡眠潜伏期 试验（
MSLT
）
。多导睡眠图主要用于
睡眠和梦境研究以及抑郁症和睡眠呼 吸暂停综合征的诊断，
是评估睡眠质量的标准工具。目前诊断失眠主要的依据还是
患者主诉睡眠 困难，并不必须客观的睡眠评估，其他引起睡
眠困难的原因，如不定腿综合征、睡眠呼吸暂停等疾病，以
及由精神类疾病引起睡眠困难，则需要行多导睡眠图的检查。

5.2
慢性失 眠症诊断标准（根据
ICSD-3
）
，如下，且标
准
A-F
都必须满足：
A.
患者报告，或患者父母或照顾者观察
到患者存在下列
1条或以上：
（
1
）入睡困难；
（
2
）睡眠维持
困难；
（
3
）比期望的起床时间醒来早；
（
4
）在适当的时 间点
不肯上床睡觉；
（
5
）没有父母或照顾者干预难以入睡。
B.< br>患
者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡
眠困难相关的
1< br>条或以上：
（
1
）疲劳或萎靡不振；
（
2
）注意力、专注力或记忆力下降；
（
3
）社交、家庭、职业或学业等
功能损害；
（
4
）情绪不稳或易激惹；
（
5
）日间瞌睡；
（< br>6
）行
为问题（比如：活动过度、冲动或攻击性）
；
（
7）动力、精
力或工作主动性下降；
（
8
）易犯错或易出事故；
（
9
）对自己
的睡眠质量非常关切或不满意。
C.
这些睡眠
/
觉醒主诉不能完
全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑
暗、安静、 安全、舒适的环境）解释。
D.
这些睡眠困难和相
关的
Et
间症状至 少每周出现
3
次。
E.
这些睡眠困难和相关的
日间症状持续至少3
个月。
F.
这些睡眠困难和相关的日间症
状不能被其他的睡眠障碍更好 地解释。

5.3
短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程
少于3
个月，且没有频率的要求。

5.4
鉴别诊断（专家共识）
： 失眠可以作为独立疾病存在
（失眠症）
，也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠症）
或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性
失眠症或失眠症状。
（
1< br>）睡眠障碍：睡眠症状的详细评估流
程见图
2
。
（
2
）
躯体疾病：
包括神经系统疾病、
内分泌疾病、
心血管疾病、呼吸系统疾病、 消化系统疾病、泌尿生殖系统
疾病、
肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。
（
3
）
精神障碍：
抑郁症患者可出现情绪低落、兴趣减退、精神运动性迟滞等
核 心症状，双相情感障碍可出现抑郁和躁狂症状，焦虑症患
者除了有典型的焦虑、恐惧、担心，常伴有心慌 、呼吸加快
等自主神经症状。此外，其他的精神障碍也是失眠常见的原
因。
（
4
）精神活性物质或药物：抗抑郁药物、中枢兴奋性药
物、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药 等药物，以及酒精
和烟草等物质均可诱发失眠。

6.
失眠症的治疗

总体目标：
①增加有效睡眠时间和
（或）
改善睡眠质量；
②改善失眠 相关性日间损害；③减少或防止短期失眠症向慢
性失眠症转化；④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍 共
病的风险。

具体目标：①去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢
复正常 ；②改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间
6h
、
睡眠效率
80
％
-85
％、
睡眠潜伏期
30min
、
入睡后觉醒时间30min
、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；③在床与睡
眠之间建立积极和明确的联 系；④改善失眠相关性日间损害，
如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调
等 ；⑤改善与失眠相关的心理行为学问题；⑥避免药物干预
带来的负面影响。

持续性评 估：①失眠症治疗过程中，一般需要每个月进
行
1
次临床症状评估。
②在治疗 过程中每
6
个月或旧病复发
时，需对患者睡眠情况进行全面评估。评估方法包括：主观
性评估与客观性评估。持续性评估有助于分析治疗效果和指
导制定下一步治疗方案。③在进行一 种治疗方法或者联合治
疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或
联合疗法，同 时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的
评估。④中止治疗
6
个月后需要重新进行 评估，因为这是失
眠症状复发的高危时期。

6.1
心理治疗：
1.
心理治疗的目标：改变失眠患者的不
良认知和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。总体
的治疗目标是：
（
1
）确认导致慢性失眠的不当行为和错误认
知；< br>（
2
）让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡
眠的认知模式；
（
3
）消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的
关系，加强床、放松及睡眠之间的良性 联系；
（
4
）形成规律
的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环 境，
有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；
（
5
）消
除 常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。
2.
心理治疗的形
式：心理和行为治疗是首选 的失眠症治疗方法，最常见的是
CBTI
。
长期来看，
CBTI
的疗 效优于药物疗法。
3.
具体治疗方
法：
（
1
）睡眠卫生（标 准，不推荐单独使用）
：找出失眠患
者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助建立良好的睡眠习惯，
营造舒适的睡眠环境。尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生
疗法有确切的疗效，需要与其他心理 行为治疗方法联合运用。
（
2
）认知治疗（标准）
：帮助患者认识到自己对于 睡眠的错
误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新
树立起关于睡眠的积极、合 理的观念，从而达到改善睡眠的
目的。
（
3
）睡眠限制（标准）
：通 过睡眠限制缩短了夜间睡
眠的卧床时间，
增加了睡眠的连续性，
直接提高了睡眠效率，
并且通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。
（
4
）刺激
控制（ 标准）
：通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在
的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的 消极联系，重建
床与睡眠之间积极明确的联系。
（
5
）松弛疗法（标准）：放
松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促
进患者入睡，减少夜间觉醒 ，提高睡眠质量。该疗法适合夜
间频繁觉醒的失眠患者。
（
6
）矛盾意向（指 南）
：该疗法假
设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，
态度的变化 使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态
与该行为脱离开，让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成
功）
及失眠所引起的恐惧和焦虑。
（
7
）
多模式疗法
（指南）
：
在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多
模式疗法（刺 激控制、放松疗法、睡眠限制）和睡眠卫生教
育。
（
8
）音乐疗法（指南）< br>：轻柔舒缓的音乐可以使患者交
感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将
患者的注意力从难以人眠的压力中分散出来的作用，这可以
促使患者处于放松状态从而改善睡眠。（
9
）
催眠疗法
（指南）
：
可以增加患者放松的深度， 并通过放松和想象的方法减少与
焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。

6.2
药物治疗

6.2.1
药物治疗目标：
缓解症状，< br>改善睡眠质量和
（或）
延长有效睡眠时间，
缩短睡眠潜伏期，
减少入睡 后觉醒次数，
实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡
眠质和量的主观满意度 ，恢复社会功能，提高患者的生活质
量。药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类（专家
共识）
：
（
1
）临床症状；
（
2
）治疗目的；（
3
）既往治疗疗效；
（
4
）患者的倾向性意见；
（< br>5
）费用；
（
6
）可获得性；
（
7
）
共患疾病；
（
8
）
禁忌证；
（
9
）
联合 用药之间的相互作用；
（
10
）
不良反应。


6 .2.2
药物治疗原则：
（
1
）
基本原则：
在病因治疗、< br>CBTI
和睡眠健康教育的基础上，
酌情给予催眠药物。
（
2
）
个体化：
用药剂量应遵循个体化原则，小剂量开始给药，一旦达到有
效剂量后不轻易 调整药物剂量。
（
3
）
给药原则：
按需、
间断、
足 量。每周服药
3-5d
而不是连续每晚用药。需长期药物治
疗的患者宜“按需服药”< br>，即预期入睡困难时，镇静催眠药
物在上床前
5-10min
服用。上床
30min
后仍不能入睡时服
用；比通常起床时间提前≥
5h
醒来，
且无法再次入睡时服用
（仅适合使用短半衰期的药物）
；当第
2
天日间有重 要工作
或事情时可于睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。
（
4
）疗 程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时
间：短于
4
周的药物干预可选择连续 治疗；超过
4
周的药物
干预需要每个月定期评估，每
6
个月或旧病复 发时，需对患
者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据
患者的睡眠改善状况适 时采用间歇治疗。
（
5
）特殊人群：儿
童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害 、重度睡眠呼吸暂停
综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。