膀胱炎病历模板

2021年2月7日发(作者：女人脸上长黄褐斑怎么办)
****
医院


姓名：
*****
科室：中西科

住院号：
000000****
姓

名：
*****
年

龄：
55
岁

住

址：
****
出生日期：
1976-07
工作单位：暂无

详细地址：
******
联

系

人：
*****
入院日期：
2017-9-17
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：女

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
****
职

业：农民

联系电话：
-
关

系：本人

病历完成日期：
2017-9-17
可靠程度：可靠


1

入

院

记

录


主诉
：尿频、尿急、尿痛、伴发热一周，加重
1
天

现病史 ：
一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达
38.7
0
C,
继而出现尿频，尿急，
尿痛，
夜尿次数多达
4-5
次，
当时自认为是
“感冒”
引起，
未予以重视，
在家自服解热药
“克
感敏”每 次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前
1
天上述症状加 重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，今为求诊治，前来我院，门诊检查以
“膀胱炎”收入我科。患者 自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正
常，体重无明显减轻。

即往史：
平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，
无献血史；预防接种随社会进行。

个人史：
生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。

婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：
父母健 在，否认家族遗传性
及
传
染
性
疾
病
史
。< br>
体

格

检

查

T 36.8
℃
P 78
次
/
分
R 18
次
/
分
BP 120/80mmHg
发育正常，营养良好，神 志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄
染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸 形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物 ，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻
通畅，鼻中隔无偏曲，
鼻腔无异常分泌物，
无鼻翼扇 动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管 居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正 常，无胸膜摩
擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心
前区无隆起，心界无扩大，心率
78
次
/
分，心音有力，节律整齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理
性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前 列腺区压痛
（
+
），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无 畸形，活动自如，


1
****
医院


姓名：
*****
科室：中西科

住院号：
000000****
生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查


神 志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步入病房。查全身皮
肤黏膜无红疹、湿疹
、丘疹及黄染，全身未触及肿大淋巴结。头颅大小正常无畸形，睑结膜
无充血水肿，瞳 孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无
发绀，
咽部无充血红 肿，
扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，
颈静脉无怒张，
肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓双侧对称无畸形，呼吸
运动正常

辅

助

检

查

12
血常规：
RBC:4.76*10
/L,
WBC
：
12.8*10
9
/L,
Hb:125g/L,
PLT
：
158*10
9
/L
，
CRP
：
15.14mg/L
；
腹部彩超示：膀胱炎改变；心电图示：心电轴正常；颅内多普勒 示：所测颅内部分动脉血管
血流速度减慢。


初步诊断：膀胱炎


医师：






























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