慢性浅表性胃炎病程记录(参考提供)

2021年2月7日发(作者：柞树叶)
















病程记录



记录日期

2014-02-23 11:01
首次病程记录

一、病史特点：

1
、患者
**,
男
,27
岁
,
系“腹痛、腹胀
3
年，加重
3
天”入院。

2
、现病史：患者
3
年前食用刺激性食物或 受凉后出现腹痛，腹胀。庝痛部位位于剑突下，
隐痛，自服胃药可缓解，无恶心呕吐，无腹泻。近
3
天来受凉后出现腹痛，以上腹部为主，
多进食后腹痛，持续数十分钟以上，无恶心呕吐，上 腹部胀痛、烧灼不适，自服胃药无明显
缓解，
昨日就诊县医院予胃镜示：
1.
轻度食管静脉曲张

2.
慢性浅表性胃炎。
幽门螺杆菌
（
+ ++
）
腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。为进一步诊治，今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住 。
病程中精神欠佳，
偶有头晕、
无头痛、
无畏寒发热、
无咳痰咳痰、
无胸闷、
心慌、
饮食欠佳、
睡眠尚可，无腹痛，腹泻，恶心，呕吐，二便正常 ，体重近期无明显变化。


3
、体格检查：
BP
：
134/74mmHg
神清，精神 尚可，步入病房，口唇无紫绀，咽无充血，扁
桃体不大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静 脉无怒张。双侧呼吸运对称双侧
语颤相等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音；心率74
次
/
分，律齐，各瓣
膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平、软，上 腹部压痛，无反跳痛；肝脾肋下未及，无包
块，无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音正常。双下肢 无浮肿，肌力正常；感觉均正
常。生理反射存在，巴氏征阴性。


4
、实验室及其他辅助检查
:2014.2.22
（县医院）胃镜：
1.
轻度食管静脉曲张

2.
慢性浅表性
胃药。幽门螺杆菌（
+++
）腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。

二、初步诊断及诊断依据

慢性浅表性胃炎

诊断依据：
患 者因
“腹痛、
腹胀
3
年，
加重
3
天”
入院 。
查体：
BP
：
134/74mmHg T
：

36.8
℃

双肺呼吸音清，两肺未及干湿罗音；心率
74
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性
杂音。腹平、软，上腹部压痛，无反跳 痛；肝脾肋下未及，无包块，无移动性浊音，无肝区
肾区叩击痛，肠鸣音正常。结合患者病史、症状及辅 助检查，考虑慢性浅表性胃炎。

三、鉴别诊断

1
、急性胆囊炎、 胆石症：胆绞痛，多有寒战高热，
Murphy
征阳性，胆囊肿大，血常规白细
胞及中 性粒细胞异常增高情况，
B
超。





2
、胃十二指肠溃疡急性穿孔：有胃炎及溃疡病史，腹肌呈板状，肝浊音区缩小或消失，
膈下 游离气体，根据病史及腹透检查暂不考虑。





3< br>、急性肠梗阻：阵发性腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气，听诊有气过水音或金属音，
肠腔有气液 面、闭袢影像等，目前暂排除。





4
、下 壁心肌梗塞：可以表现上腹疼痛，但心电图检查有动态演变，
心肌酶普异常增高，
根据目前情况 及心电图检查暂时不考虑。

四、诊疗计划：

1.
内科护理常规， 二级护理，软食；
2.
完善相关检查
(
血常规、
CRP
、胸 片、肝肾功能、电解
质、心电图、
)
；

3.
抗感染
(
青霉素
+
氨苄西林
)
、抑酸（奥美拉唑）及维持水电解质平衡等 支持对症治疗；

4.
告知患者家属病情、可能出现的风险及预后，同意我科治疗


参考内容
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