手指肿瘤鉴别诊断

2021年2月7日发(作者：乳腺增生能治好吗)
手指肿瘤鉴别诊断：从入门到掌握

皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物的患者，有些常见病的变型或罕见病诊断起来

颇具挑战
性，常需要进一步检查。

近期，美国的
Longhurst WD
博士在
Int J Dermatol
上发表了一篇综述，以
1
例

拇指溃疡性肿块患者为例，阐述了手指肿物的鉴别诊断和一般路径，

肤科常见的手指肿瘤及其治疗，现介绍如下。

简要总结了皮

病例介绍

患者女，
45
岁，右拇指外生性肿物
2
年余。查体见右拇远端指间关节处

4.2
X
2.5 cm
大小
的固定性粉红色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图

1
和
2
）。

皮损散发恶臭，表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动范围受限，远端屈伸功

能丧失。
无腋窝或肱骨内上髁淋巴结肿大。


图
1.
初诊时右拇指的表现


图
2.
右拇指特写显示结节、侵蚀和湿润外观伴白色渗出物


活检疑似鳞状细胞癌（
SCC
,
前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼

（见图
3
）

患者接受
了截肢，组织病理学示分化良好的侵袭性

SCC,
有疣状癌的特征（见图

4-7
）。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，结果阴性。

图
3. X
线显示肿瘤侵犯患指远端指骨


图
4.
低倍镜显示分化良好的鳞状细胞癌（
HE
染色，
X
4
）


图
5.
活检标本上部：分化良好的鳞癌（
HE
染色，
X 10
）


图
6.
活检标本下部：鳞癌蔓延至活检标本底部（

HE
染色，
X
10
）


图
7.
细胞的显著多形性（
HE
染色，
X
40
）


手指肿物的一般诊断路径

手指肿瘤多为良性，可根据病史和查体作出诊断。然而，即使小的
肿块也可能侵犯、

压迫功能组织，导致缺血、疼痛、感觉异常、功能受限，需及时准确地作
出诊断。

在看似普通的肿物中识别出恶性肿瘤很重要，

和美观。

早期处理可显著影响患者预后、

功能

1.

肿瘤的自然病史可缩小鉴别诊断的范围，包括肿瘤存在时间、生长快慢、是否

可移动、是
否疼痛？体格检查提供了有关肿瘤特性的更多线索：肿物质地软硬、是

否透光、是否搏动伴
可触及的震颤
?
2.

如对肿瘤性质仍有疑问，则进一步检查。皮损活检可提供组织学诊断，确定损

害为良
性、恶性还是恶变前，以及侵犯深度。

3.

如怀疑深部侵犯了下方组织，可能需要进一步影像学检查，在怀疑恶性软组织

或骨组织
肿瘤时，影像学检查可作为第一步评价。

MRI
可确定邻近软组织成分的受

累情况，
CT
是评
估骨骼受累的标准检查。

腱鞘囊肿
/
粘液囊肿

腱鞘囊肿是手部最常见的软组织肿瘤，

手指腱鞘囊肿最常发生于远端指间关节，

此

时也称为粘液囊肿（见图
8
）。常发生于
20-40
岁，女性好发，病变性质为良性，

可能由外
伤引起的滑膜疝和粘液样变性所致。


图
8.< br>充满粘蛋白碎屑的手指粘液囊肿和纤维囊（
HE
染色，
X
10
）


粘液囊肿可有疼痛，由于病变部位常见骨赘和骨关节炎，

疼痛或触痛症状常由骨关

节炎或
骨赘而非囊肿本身所致。

由于与关节囊之间的连接未闭，

损害大小还可出现

波动。损害的
囊性特点可透过光线。组织学上，本病由充满粘液的囊肿构成，以窄

蒂与邻近关节囊相连。

初步治疗可采取观察或夹板固定保守治疗。

粘液后以弹性绷带加压包扎。

持续性疼痛的囊肿可手术切除。

也可抽

出
腱鞘巨细胞瘤

腱鞘巨细胞瘤（
GCT
是第二常见的手部软组织肿瘤（见图

9
），表现为邻近远端

和近端指间关节的缓慢增大的结节，多见于

40
岁以上者。


尽管性质为良性，通常无症状，
GCT
的扩张作用可压迫神经、闭塞循环并可能扩展

至骨。不
断扩张的损害可引起疼痛、感觉异常和手功能受限等症状。与腱鞘囊肿不

同，这些肿瘤不透
光，可能通过炎症、增生过程形成。无恶变风险，但如切除不完

全复发率高达
44%
。

寻常疣

寻常疣是最常见的手
/
指赘生物，与
HPV 1
、
2
、
4
和
29
型有关。其他
HPV
型别

可引起手部其他亚型的疣，如

3
、
10
、
28< br>和
49
型可引起扁平疣，
7
型可引起屠

夫疣。


图
10. HIV
感染患者中的多发性寻常疣


疣好发于反复轻微外伤部位，可在大约

时间可更长。疣性质为良性，很少恶变，但

2
年内自行消退，但在免疫抑制的患者中

90%
的甲周鳞癌有
HPV 16
感染。

疣的治疗方法很多，但特效疗法，包括外用水杨酸盐、冷冻和烧灼。对传统疗法抵

抗者还可
采用咪喹莫特、白色念珠菌抗原注射、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲

染料激光治疗。对
甲周部位治疗抵抗性疣，建议活检排除

图

10
）。

HPV 16
相关的鳞癌（见

表皮囊肿
表皮囊肿（
EIC
）为第三常见的手部肿瘤，占报告病例的

4-14%
。发病机制为轻微

外伤等原因将表皮细胞接种至皮下部位，形成充满角蛋白的囊肿。

临床表现为无痛、坚实、缓慢增大的可移动性结节，可有小孔，好发于手指掌面。

大小可从数毫米至数厘米不等。通常无症状，无需治疗，但根据大小和部位可影响

手功能，
也可发生炎症或感染。

手术切除可治愈，但应完整取出内层囊壁和内容物。切除不完全时复发率高。

汗孔瘤和汗孔癌

汗孔瘤是来源于终末汗腺导管表皮部分的良性附属器肿瘤，

可发生于皮肤
任何部位

但掌跖最常见，可能与局部外分泌腺密度大有关（见图

11
和
12
）。发生于手指

甲皱襞者也有报告。


图
11.
汗孔瘤。一处
5
X
5 mm
红色坚实的丘疹，中央部分光滑，周围皮肤呈领圈



图
12.
汗孔瘤。真皮内肿瘤细胞形成境界清楚的结节（

HE
染色，
X
10
）

汗腺肿瘤罕见，占
原发性皮肤损害的

1%
,
汗孔瘤占其中的
10%
。尽管汗孔瘤为良

性，但恶变为汗孔癌的概率高
达

18%
。汗孔癌是汗孔瘤的恶性类似物，可新发或由

良性病变进展而来（见图
13
）。

图
13.
汗 孔癌。损害内的不典型细胞和囊腔（
HE
染色，
X
20
）

临床上，汗孔瘤典型地表现为无症状性红色或肤色结节，也可有明显的缓慢生长、

裂隙、结
痂、不适或瘙痒。汗孔癌常表现为坚实的无症状性红色或紫罗兰色结节，

可伴出血、溃疡、
突发性瘙痒和短时间内快速生长。

如汗孔瘤的损害不深可电灼破坏，

如损害过深可手术完全切除，

两种方法均少有

复发。
汗孔癌广泛手术切除的治愈率高达

70-80%
，
20%
的病例在
4
个月至
12
年

内复发，
20%
的病例
发生淋巴结转移。

纤维瘤

纤维瘤约占手部肿瘤的
1-3%
，好发于近端指间关节腱鞘 处。常表现为局限性无痛

性肿块伴分
叶结构，常与

GCT
难以区分。

有些纤维瘤常见于特定人群，婴儿指纤维瘤病见于

2
岁以内儿童，表现为指间关

节处直径小
于
2 cm
的孤立性或多发性肉色结节（见图

14
），大多数损害可自行

消退，故建议保守观
察。