辅助用药整治工作方案

2021年2月6日发(作者：丰胸的方法)

辅助用药临床应用专项整治工作方案


为进一步加强我院辅助用 药临床应用管理，
促进临床医生合理用
药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众 医药费用负
担，建立统一、
规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行
医，预 防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，根据山西省卫生计生
委办公室《关于进一步加强医疗机构辅助用 药管理的通知》
,
结合本
院实际，特制定《辅助用药临床应用专项整治工作方案》。

一、管理组织

1
、由医院药事管理与药物治疗学委员会主 管，临床合理用药监督小
组承担科室临床药物合理使用的管理工作。

医院将聘请临床 合理用药管理专家，
每半年至少一次随机抽查病
历，分析全院合理用药监管情况，公平公正进行 合理用药评价

2
、职责如下：

（
1
）制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；

（
2
）组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；

（
3
）对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；

（
4
）向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；

（
5
）定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师
合理用药评价情况；根据检 查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、辅助用药的定义及分类

辅助用 药是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要
治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的 药物；或有助于疾
病或功能紊乱的预防和治疗的药品。
常用于预防或者治疗肿瘤、
肝病
以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。如：营养支持类、质子泵抑制
剂、免疫制剂、
中 药注射剂和神经营养类药物。我院现有辅助用药目
录参见附件一。

三、辅助用药合理用药的基本原则

1
、临床使用应严格按照药品说明书中规 定的适应症、药理作用、用
法用量等合理使用。

2
、原则上不得超药品说明书用药，确因临床需要超药品说明书用药
- 1 -

时，应参照《超说明书用药管理办法》执行。

3
、临床用药中应遵循药物成本与疗效比最优的原则。

4
、临床确 需使用时，由科主任提出申请（注明申请理由、规格、剂
量、疗程等），由临床药师审核后方可使用。< br>
5
、五类辅助用药：营养支持类、质子泵抑制剂、免疫制剂、中药注
射剂和神 经营养类药物，
使用时需在病程记录中记载使用原因、
使用
方法及注意事项。

四、辅助用药管理办法

（一）落实辅助用药处方点评制度

将辅助 用药重点监控品种全部纳入本机构处方点评范围，
每月进
行点评。
重点点评同一辅助用 药医院用量排名前
3
位的医师开具的处
方（医嘱）
，点评依据相应的药品说明 书、
《处方管理办法》
、
《医院处
方点评管理规范
(
试行< br>)
》等，同时参考高质量循证医学文献。

处方点评按照《医院处方点评管理规 范（试行）
》要求，对处方
（医嘱）
药物临床使用的适宜性
（用药适应证、< br>药物选择、
给药途径、
用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。每个品种门诊 处
方点评抽取每月不少于
100
份，病区医嘱点评抽取出院病历数量不
少于< br>30
份。要求涉及各个临床科室。

在对终末病历实施专项点评的同时，要加强 对运行期病历的巡
查，
重点对正在使用进入目录药品的运行期病历进行抽查，
及时发现 、
制止和纠正不合理用药行为。

（二）落实辅助用药监控评价与质量控制工作

临床合理用药监督小组每月对科室辅助 用药临床应用进行督导，
依据药品说明书，
重点对以下内容进行检查：
（
1< br>）
无指征用药或超出
说明书适应症范围用药；
（
2
）超剂量用 药；
（
3
）给药频次不当；
（
4
）
溶媒不当；（
5
）输注浓度不当；
（
6
）疗程不当；
（
7
）有用药禁忌。

对药品临床使用安全性、有效性、合理性和经济性进行监测、分析和评估，
对超常使用的辅助用药实施跟踪监控，
定期通报监测结果
及相关预警信 息。对处方点评中发现的问题，进行跟踪管理和干预，
实现持续改进。
逐步将辅助用药管理纳入 临床用药综合监控系统，
对
辅助用药遴选、采购、处方、调剂、临床应用、评价等各个环节实施
- 2 -

监控。门急诊处方或住院医嘱用药不适宜率均应≤
10%，超过
10%
应
进行预警。

（三）落实辅助用药公示通报制度

药剂科负责每月对辅助用药重点监控品种使用情况 进行点评。
点
评结果上报至医务科，医务科在
OA
系统中以
PDF< br>文件格式进行全
院公示，
公示内容包括使用金额排名前
20
位的药品名 称、
使用前
20
位医师姓名及所在科室、对相关医师的处罚结果等。
。

（四）明确重点监控辅助用药目录（见附件
2
）

依据我院前< br>6
个月消耗金额排序前
30
位药品中的辅助用药统
计，制定了我院重点 监控辅助用药目录，并实施动态管理，原则上至
少每半年调整更新一次。

五、奖惩措施

（一）
各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本
科室合理用药进行日常管理和督导检查。

（二）对在一年内的督导检查 中，未查出不规范用药的科室予以
2000
元奖金的奖励。

（三）
对存在不合理使用辅助用药的情况实行实行分管临床科室院
长、科室主任、责任医师连带惩戒机制，具体 如下：

1
）被查出存在一次辅助用药不合理的医师，予以院内公示、并
按
200
元
/
次扣发绩效；在一个月内出现不适宜处方
5
次以 上或一个
季度内出现超常处方
3
次以上
（院际间处方点评）
且无正当 理由的医
师，
由纪检监察室、医务科组织对其进行诫勉谈话，
提出警告，限制
其处方权；提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍出现
5
次以
上不适宜处方或< br>2
次以上超常处方且无正当理由的，
暂停其处方权
6
个月，对其进行离 岗培训。待其处方权恢复后，在一个自然年内，列
入重点监控医师。

2
）每 月对查出辅助用药不合理的科室予以院内公示，并作为下
一月重点检查对象；连续两个月被查出存在辅助 用药不合理的科室，
取消科室及主任评优资格，
由纪检监察室、
医务科组织对其进行诫 勉
谈话，
并扣发科室主任当月
20%
的绩效；一年内被查出存在三次辅
助用药不合理的科室，
扣发科室主任当月全部绩效，
相关科室责任人
- 3 -

年度考核、
任期考核应被确定为基本合格或不合格，
确定为不合格者
建议免职，连续两年被确定为基本合格者建议调整职务。


3
）分管临床 科室的副院长对辅助用药的合理使用有管理职责，
院际间处方点评中不合理用药问题，每次扣除分管院长
100
元。

（四）若连续三个月某药均进入排名前
20
位 、用药不适宜率超过
10%
的药品，要暂停使用。


- 4 -

- 5 -