(完整版)人工膝关节置换技术规范

2021年2月6日发(作者：煤气中毒急救)
人工膝关节置换技术规范

1
手术适应证和禁忌证

1.1
适应证

人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的 患者
,
此类患者可能
伴有膝关节的畸形、
不稳以及日常生活活动的严重障碍等
,
经保守治疗无效或效果
不显著。临床上适应证主要包括
:
a)
膝关节各种炎性关节炎
,
如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节
病变、血友病性关节炎等
;
b)
膝关节创伤性关节炎
;
c)
静息状态的感染性关节炎
;
d)
部分老年患者的髌股关节炎
;
e)
原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。

临床医师应全面考虑可能会引 起下肢及膝关节疼痛的其他原因
,
并逐一加以排除。
其中包括源于脊椎疾病的神经根性 疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾
病、
半月板病变及膝关节软组织炎症等。
采取人工膝关节置换术之前
,
宜积极采取
保守治疗
,
如减轻体重、改 变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、
氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师 应同时熟悉胫骨高位截骨术、
关节镜手术、膝关节融合术等其他术式
,
根据患者的具体 情况加以选择
,
不能将人
工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。< br>
1.2
禁忌证

人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括
:
a)
全身或局部存在任何活动性感染
;
b)
伸膝装置不连续或严重功能丧失等。

此外
,
对于年轻、手术耐受力 差、精神异常、无痛的膝关节融合、
Charcot
关节炎
等以及术前存在其他可能对 手术预后有不良影响因素的患者
,
可被视为相对禁忌
证
,
应慎行人工 膝关节置换术。

2
术前评估

行人工膝关节置换术之前
,
应对患者的病史、
体格检查以及辅助检查等诸方面进行
全面、完善的评估。

2.1
病史及体格检查

手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节 局部和全身的体格检查。
膝关
节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关 节主动和被动
活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力
情 况等。

2.2
辅助检查

2.2.1
实验室检查

实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、
C
反应蛋 白、血沉、凝血状况、乙
肝五项及
HIV
、
梅毒抗体等常规化验外
,
还应根据患者本身的特殊情况采取相应的
检查。对于血常规、血沉、
C
反应蛋 白以及
D-
二聚体等的检查应加以重视
,
其不仅
是完善术前评估的重 要组成部分
,
亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访
有重要意义。

2.2.2
影像学检查

不同时间段影像学资料动态观察
,
可提供更多信息
,
进一步了解病变性质和进展程
度。

2.2.2.1 X
线检查

a) X
线片的拍摄要求：
术 前膝关节
X
线片应常规包括站立位的前后位片、
侧位片、
髌骨切线位
X
线片以及双下肢站立位全长
X
线片等。摄片时注意患者的体位应处
于旋转中 立位。

b) X
线片的阅读
:
根据上述
X
线片进 行认真的术前评估
,
包括下肢力线情况以及有
无合并下肢畸形、膝关节周围骨质情况、 骨缺损情况等。

c)
模板测量
:

术前使用厂家提供的 模板对
X
线片进行测量可用于估计假体的大小
以及需要骨移植或使用楔形金属垫填充的 骨缺损的大小
,
同时对可能增加手术难
度的解剖变异应引起重视
(
如 髓腔的宽窄等
),
但应考虑到膝关节畸形、患者肥胖程
度和摄片时的体位等因素对模板 测量的影响。

2.2.2.2
其他影像学检查

包括
C T
、
MRI
、
同位素扫描以及关节造影检查等可用于检查疑难病例
,
但并不作为
人工膝关节置换术的常规检查。

3
人工膝关节假体的选择

3.1
人工膝关节假体种类繁多。按置换范围可分 为单髁、全髁型
;
按固定方式可分
为骨水泥型、
非骨水泥型
;
按限制程度可分为限制型、
半限制型和非限制型。
全髁
假体还可分为后交叉韧带保留 型和后交叉韧带替代型。

3.2
局限于单间室的病变方可选用单髁假体
,
损伤严重的膝关节可考虑选用限制
类型假体
,
而全髁型假体的选用条件介于两 者之间。
绝大多数患者宜选用骨水泥固
定型假体
,
而较少采用非骨水泥固定型 假体。

3.3
考虑到髌骨置换存在髌骨骨折、磨损以及假体松动等并发症
,
对于以下情况一
般不宜行髌骨置换
:
a)
髌骨关节面基本正常
;
b)
髌骨较薄
;
c)
年轻活跃的患者等。

3.4
对于某些特殊的病例
,
如存 在骨缺损或人工膝关节翻修术等
,
根据需要可采用
组配型假体
,
如在 假体上安置延长柄或金属填充垫等。

4
手术室要求和麻醉方式

4.1
手术室要求

人工膝关节置换术要求于层流空气净化手术室内施行< br>,
严格控制室内人员的数量
并控制流动人员。

4.2
麻醉方法

麻醉方法的选择取决于麻醉医师与手术医师的配合以及麻醉医师的工作习惯
,
参
考医院的条件及患者的特殊要求。可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉< br>或腰麻等。

5
人工膝关节置换术手术操作原则

5.1
手术人路
:
人工膝关节置换术的手术人路要充分考虑原有的手术切口并尽量
加 以利用
,
同时要遵循尽量减少组织损伤的原则。其有多种
,
如髌旁内侧人路、 经
股内侧肌下人路
(Southern
人路
)
、
V-Y形入路
(Coonse-Adams
人路
)
等。膝关节正中
切口 髌旁内侧人路被认为是人工膝关节置换术的标准人路
,
复杂的初次置换术或
翻修术可能 需要更为广泛的手术人路以利于显露。

5.2
膝关节假体种类繁多
,每种假体均有配套的手术器械
,
应参阅不同厂家的有关
器械使用和假体置人方法的 具体说明。

5.3
人工膝关节置换术通常包括显露、骨准备、软组织松解、试模测试、置人假