脑卒中护理计划

2021年2月6日发(作者：灰指甲的早期症状)

护理计划单模板

一、病人入院护理评估单

：李祥生

病区：



一

般

资

料

入院方式

过敏史

既往史

家族史

吸烟

特殊人群

年龄：
72
岁

床号：抢
7
性别：男

科别：急诊抢救室

住院号：
498538689
入院诊断：脑卒中



急诊
√



门诊



步行



扶走



轮椅



平车



其他

无
√




有

（


药物




食物




其他）

无


有
√
（


高血压
√


冠心病


糖尿病
√


精神病


肿瘤


手术


外伤


其他

）



无
√



有（


高血压


冠心病


糖尿病


精神病


肿瘤


遗传


其他

）



无
√


有
(
＿

支
/
天

＿

年）

饮酒



无
√


有
(
＿

两
/
天

＿

年）



否
√



是（


受虐待


受歧视


被遗弃


吸毒


酗酒


药物依赖



青春期


情绪或精神混乱


其他）


社

会

评

估

民族：

汉






家属联系人姓名

居住状况

宗教信仰

费用来源

住院顾虑

文化程度：初中

与病人关系：

婚姻状况：已婚

：

子女个数：
2
个



与配偶同住



与子女同住
√



与父母同住



单独居住



无
√


有（


佛教


道教


基督教


伊斯兰教



天主教


其他）



医保
√



农保




商业保险




自费




其他



无
√





有（



经济问题



自理能力



角色改变



其他）


身
体
评
估

T
：
36.5
℃






P
：
88
次
/
分



R
：
19
次
/
分






Bp
：
158/85


mmhg
意




识

视




力

听




力

牙




齿

皮




肤

大




便



正常
√



异常（


嗜睡



迷糊



昏睡



昏迷



其他）



正常
√



异常（


弱视


近视


远视


失明


其他）



正常
√



异常（


弱听


失聪


耳鸣


助听


其他）



正常
√



异常（


假牙


缺牙


其他）



正常
√


异常（


黄染



苍白



红斑



紫绀



压疮



潮红


溃烂


其他）



正常
√



异常（


便秘



腹泻



便血



失禁



其他）

排




尿：



正常
√



异常（


排尿困难



失禁



导尿



尿频



血尿



其他）

睡




眠

功能康复需求评估

感觉功能

语言功能




正常
√



异常（


入睡困难



易醒



失眠



多梦



其他）



正常
√



异常（



触觉



痛觉



温度觉



听觉



其他

）



正常
√



异常（


失语



构音



言语失用



其他

）


认知功能



正常
√



异常（


学习障碍



记忆障碍



注意力障碍



其他

）

营养风险筛查

进食状态

食




欲

相关病史



正常
√



异常
（


高危妊娠



妊娠剧吐


禁食或禁水
3
天以上



不能进食


其他

）



正常
√



异常（


食欲明显减退
5
天以上



其他

）



无
√


有
（


心、
肝、
肾等器质性疾病



代谢性疾病


30
天内有较大手术史


其他

）

（上列评估是否有异常情况之一：



否
√




是





汇报医生

）

疼痛评估：

跌倒、坠床评估：



无
√




有


疼痛评分











分

，




汇报医生



无





有
√

跌倒、坠床评估


25

分，




汇报医生

Braden
压疮发生危险评估：



无

√



有


Braden
评估









分，





汇报医生

防管道滑脱危险因素评估

日常生活能力评估

深静脉血栓评估：


健康
教育
能力
本次患病角色



无
√




有


防管道滑脱评估





分，





汇报医生



无





有
√


日常生活能力评估
70
分，





汇报医生



无
√





有


深静脉血栓评估





分，





汇报医生



主动就医
√



被动就医




强制就医




其他

对健康教育认知程度



非常重要
√



重要



一般



不重要



无所谓



不适用

对健康教育接受程度



积极配合
√



不配合



拒绝

学习障碍



无
√





有（


听力



视力


记忆力



文盲



智力



其他

）



口头的
√



文字材料



听讲座



看视频



看演示



其他



无

√




有（


读唇



盲文


外语



手语




其他

）

与病人一起居住：



否




是

评估

学习方式

特殊需求

家属
接受
教育
能力
与病人关系：

对健康教育认知程度



非常重要
√



重要



一般



不重要



无所谓


不适用

对健康教育接受程度



积极配合
√



不配合



拒绝

学习障碍：



无
√





有（


听力



视力



记忆力



文盲



智力



其他

）



口头的
√



文字材料



听讲座



看视频



看演示



其他



无
√





有（


读唇



盲文


外语



手语




其他

）



自理



需部分帮忙



完全依赖

评估

学习方式

特殊需求

出院
日常生活活动能力

评估

出院后去向

生活照顾者

交通工具



回家
√



敬老院




社区护理院




其他









无人照顾



家属照顾
√



雇请照顾人



其他




不需要
√



需要

（


轮椅



平车



助行器




其他


）

评估日期及时间：
2015-07-11
评估护士签名：段梦雅



二、体格检查（主要阳性体征）

T.36.5 P
：
88
次／分
R
：
19
次／分
BP
：
158/85MMHG

神志清楚
,
疲倦
,
双侧瞳孔等大等圆直径
2.5mm
，对光反射灵敏。双下肢肌
力
4
级，床边心电图示：窦性心律，随机血糖
12.9mmol/L
。

三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

辅助检查：头颅
CT
示腔隙性梗死。

四、目前主要治疗及护理

1.
使用扩血管、溶栓、降压的药物

。
2.
合理安排体位。
3.
减少脑水肿，预
防并发症。
4.
心理护理，安慰患者消除紧张恐惧心理。
5.
给予饮食指导。
6.
注意休息及活动安排。

五、护理记录

日期

护理记录

签名

2015-07-11
患者因
“突发下肢无力两小时余”
由
120
及其家人陪同入

09:35





09:50
10:05
10:25


10:40

11:00

室，体温
36.5
°脉搏
88
次

呼吸
19
血压
158/85,
指脉氧

97
％，予急查床边心电图，测随机血糖
12.9mmol/L
，予

吸氧，心电监测，指脉氧检测。继往有高血压、糖尿病、

脑梗塞病史，无药物过敏史 ，
Morse
评分
25
分，
ADL
评分

70
分，早期预警评分
1
分，予床栏应用。

由服务队、护士及其家人送入
CT
室检查。

患者安返室，予吸氧、心电监护。

遵医嘱予生理盐水
250ml+
硝酸甘油
5mg
药物应用，左手
背置入留置针，敷贴固定好，液体以
5
滴
/
分泵入，畅，
予药物指导。

遵医嘱予生理盐水
20 0+
复方脑肽苷脂
4ml
予硝酸甘油组

段梦雅


段梦雅


段梦雅




段梦雅


串滴，畅，告知患者其药理作用，安慰患者予心理护理。


段梦雅

患者脉搏
82
，呼吸
19
次
/
分，血压
170/80MMHG
，指脉氧
99
％
.
由抢救室护士及服务队人员护送入神经内三科住院
治疗。




段梦雅