肛瘘,肛周湿疹各种记录

2021年2月6日发(作者：301解放军总医院)













首次病程记录





















住院号：
23121
2010
年
5
月
4
日
14:30



患者
,
贾成寿
,

男
,

41
岁
,
泸西县
社会保障局
,
因
“
肛肤破损伴肛周邹皱
p
天”
于
2010
年
3
月
26
日
1 5:30
以
“肛瘘，肛周湿疹”
收入院。


患者
7
天
前因过食辛辣之品诱发
肛旁肿痛流脓伴
肛周瘙痒，自用“痔疮膏”外擦， 症
无缓解，于今日到我科就诊，以“肛瘘，肛周湿疹”收住院。入院时症状
:
肛旁肿 痛流脓伴
肛周瘙痒，
口苦，
夜寐不安，
大便每日
1-2
次< br>,
质中等
,
舌质淡红
,
苔薄黄，
脉弦。
既往 否认
“肝
炎
.
伤寒”
等传染病史，
无外伤史，
有“ 子宫瘤切除”手术史
,
无输血史，
无中毒史
,
无药物过
敏史 。

































体格检查






T
：
37. 8
℃



P
：
74/
分


R
：
20
次
/
分



BP
：
128/79m m hg
一般情况：发育正常，营养中等
,
步入病房
,.
查体合作，皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无皮疹、瘀
斑、
瘀点等。
浅表淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官外形无畸形，
眉 毛无脱落，
眼球不突出
,
运动自如，无震颤及斜视
.
巩膜无黄染。角 膜透明，无云翳。双侧瞳孔对等，直
径约
3.0cm
，对光反射存在。耳：未见异常， 外耳道无流血，无耳漏。鼻：双鼻腔通气可，
无鼻漏
.
口咽：唇无发绀，咽无充血，舌 无损伤，两侧扁桃体无肿大。颈无抵抗。气管居中，
甲状腺无肿大。胸部检查：对称。胸壁无静脉曲张， 肋间隙无增宽、变窄
,
心肺未见异常
,
腹
平软
,
无 压痛
.
肝脾未触及
,
肾区无叩痛
,
脊柱四肢无畸形
,
肛门见专科查
,
神经系统未见异常
.




















专科检查





肛周潮红，有渗出，抓痕，肛缘
6
点位凹 限
,
外口流脓，指诊触及
6
点位肛窦有一凹
陷，触痛。肛镜下见肛内 齿线
6
点位肛窦充血。

































辅助检查








血
Rt
：未见异常。
.
心电图
:
正常



大便常规：
RBC:2+/HP
辨病辩证分析
患者为中年女性，因过食辛辣之品致热邪内侵，热甚肉腐，肉腐成痈，痈溃为瘘，本
病病位在大魄门 ，证属大肠湿热型。

西医诊断依据

1.
病史：
肛旁肿痛 流脓
7
天伴
肛周瘙痒
2
天
2.
症状
:
肛旁肿痛流脓伴
肛周瘙痒，口苦，
夜寐不安，大便每日
1-2
次
,
质中等
,
舌质淡红
,
苔薄黄，脉弦。

3
.
体征：详见专科检查。
4
辅助资料
:
待回报
.
鉴别诊断

本病病史，体征典型
,
无需鉴别诊断。

入院诊断

中医诊断：
1.
肛瘘
2.

肛周湿疹


大肠实热型










西医诊断
: 1.
肛瘘
2.

肛周湿疹




























诊疗计划

1.
痔科护理常规
,
Ⅱ级
. 2.
清淡营养饮食
. 3.
完善相关检查
,
择期手术
. 4.
对症
.
支持
.
抗炎
.
局部坐浴
.
冲洗换药治疗
.
中药涂抹。



































































泸西县中医医院住院病程记录




























































住院号
:
22501
患者：唐丽英性别：女










入院日期：
2010
年
3
月
26
日
15:30
年龄：
42
岁













记录日期：
2010
年
3
月
26
日
15: 30
职业：干部














民族：汉族








婚姻：已婚

出生地：
泸西县
中枢镇政府


病史陈述者：患者本人

主诉
:
肛旁肿痛流脓
7
天伴
肛周瘙痒
3
天

现病史
:
患者
7
天
前因过食辛辣之品诱发
肛旁肿 痛流脓伴
肛周瘙痒，自用“痔疮膏”外
擦，症无缓解，于今日到我科就诊，以“肛瘘，肛周湿疹 ”收住院。入院时症状
:
肛旁肿痛
流脓伴
肛周瘙痒，口苦，夜寐不安，大便 每日
1-2
次
,
质中等
,
舌质淡红
,
苔薄 黄，脉弦。

既往否认“肝炎
.
伤寒”等传染病史，无外伤史，有“子宫瘤切 除”手术史
,
无输血史，无
中毒史。




个人史：出生于当地，未到过疫区。无放射、毒物接触史。

婚姻史
:27
岁结婚
,
生有一男
,
健康
.
药敏史
:
无药物过敏史

家族史：否认有家族遗传病史
,< br>父母哮喘
,
其有
3
男一女
.






























体
格检查



T
：
37. 8
℃



P
：
74/
分


R
：
20
次
/
分



BP
：
128/79m m hg
一般情况：发育正常，营养中等，一般情 况及精神可，神志清，查体合作，对答切题，
步入病房。




皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无皮疹、瘀斑、瘀点等。




浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。




头部及五官：头颅五官外形无畸形，头部无明显创口及血肿凹陷。




眼：眉毛无脱落，眼球不突出，无下陷。运动自如，无震颤及斜视。未见滤泡、瘢痕。
巩膜无黄染。角膜透明，无云翳。双侧瞳孔对等，直径约

0.3cm
，对光反射存在。




耳：未见异常，外耳道无流血，无耳漏。






































鼻：双鼻腔通气可，无鼻漏。




口咽：唇无发绀，咽无充血，舌无损伤，两侧扁桃体无肿大。




颈部：对称、软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征
阴性。




胸部检查：对称，桶状胸。胸壁无静脉曲张，弹性正常，胸廓挤压征（
-
）

。







肺脏：




视：肋间隙无增宽、变窄。




触：呼吸运动无语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
< br>叩：
两肺叩诊呈清音。
左肺下界在锁骨中线、
腋中线、
肩胛下线分别位 于
6
、
8
、
10
肋间。
双肺下界移动度为
6cm
。





听：双肺未闻及湿性罗音。




心
;
视：无心前区隆起。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内
0.5cm
。




触：心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线内
0.5cm
，心 尖区无震颤，无抬举感。无
心包摩擦感。