关键词不能为空

当前您在: 首页 > 育儿 >

血必净恶性黑色素瘤的治疗

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-06 20:58

把吃出来的病吃回去-

2021年2月6日发(作者:阳光妇科医院)
恶性黑色素瘤的治疗









恶性黑色素瘤
(Malignant melanoma)
是发 生于来源于神经嵴的黑素细胞的
恶性肿瘤。最常发生于皮肤,也可发生于口腔、消化道、生殖系统的粘膜 ,眼
球的睫状体、虹膜、脉络膜,脑膜的脉络膜等处。约
90
%的恶性黑色素瘤发生< br>于皮肤,如能早期发现、早期诊断、早期正确治疗,很多病人可以治愈。但本
病恶性程度高,对肿 瘤的直接刺激可引起肿瘤转移,易于发生血行播散,预后
差。

一、发病情况






恶性黑色素 瘤好发于白色人种,在我国和日本的发病率较低。其发
病率占全部恶性肿瘤的
1
%~< br>3
%,呈逐渐上升趋势,在过去的
40-50
年间其发
病率每
10-15
年便增加一倍。除女性肺癌外,没有一种肿瘤有如此快的增长速
度。其死亡率每年呈
5
%递增。澳大利亚的昆士兰地区和美国西南部地区是恶
性黑色素瘤高发地区。恶性黑 色素瘤好发于成年人,中位就诊年龄为
50

55
岁,
男女性别比为
1

1
,男性者多发生于躯干和头颈部,女性者多发生于肢体上。
恶 性黑色素瘤的确切病因尚不清楚。日光
(
紫外线
B)
是一个重要的环境因素。
就宿主而言,原先的病损
(
如发育不良痣、良性痣
)
、皮肤表型(
蓝眼睛、红色或
金色头发
)
、太阳灼伤引起水泡的病史
(尤其在儿童期
)
、过度暴露于日光下、恶
性黑色素瘤家族史及个人恶性黑色素瘤史 是发生恶性黑色素瘤的重要危险因素。
特殊基因的突变
(
尤其是
CDKN2A

p16)
在家族性恶性黑色素瘤中起重要作用。





二、病理特征





皮 肤恶性黑色素瘤主要有以下
4
种病理类型:①浅表播散型,约占
70
%;②结 节型,约占
15
%,预后最差;③雀斑样型,约占
10
%,预后最好;
④肢端雀斑样型,约占
3
%一
5
%。





由于恶性黑色素瘤的浸润深度与淋巴结转移率、手术治愈率密切相
关,为 了正确估计预后,
1969

Clark
等提出了镜下肿瘤浸润深度的检测方 法,
将其分为
5
度:
I
度:肿瘤局限于表皮的基底膜内
(< br>原位恶性黑色素瘤
)
;Ⅱ度:
肿瘤侵及真皮乳头层,但未达真皮乳头与网状层交 界;Ⅲ度:肿瘤侵满真皮乳
头层并在其内扩展,但未超出真皮网状层;Ⅳ度:肿

瘤穿透真皮网状层,但未达皮下组织;
V
度:肿瘤侵达皮下组织。




1970

Breslow
提出用目镜测微器直接测 量肿瘤厚度来估计预后
的方法,将肿瘤厚度分为≤
0.75mm

0.76< br>—
1.50ram

1.51

4.00mm
>4

00ram
几档。由于
Clar
的浸润深度检测法带有一 定的主观性,而
Breslow
的厚度检测法比较客观,因此后者较受推崇。





三、鉴别诊断





恶性黑色素瘤约
60
%是由黑痣恶变来的。将恶性黑色素瘤与各种
痣,尤其是发育不良痣,鉴别开来是有一定难度的。原先应用的
ABCD
征象现可
扩展 为
ABCDEF
征象:痣的不对称性
(Asymmetry)
、边缘
(Border)
不规则、颜色
(Colour)
变化、直径
(Diamet er)
大于
6ram
、演变
(Evolu
·
tion)(< br>临床改变
)

危险因素
(risk Factor)(
金发、皮肤白皙、发育不

良痣综合征、痣数量多等
)






恶性黑色素瘤临床主要转移部位为皮肤、皮下组织、淋巴结、肺脏、
肝脏、脑、骨等。





四、分








目前临床上常用的美国癌症协会
(AJCC)制定的
TNM
分期标准是在
clark

Bresl0W
标准的基础上建立起来的,并随临床经验的积累进行逐步调
整。


分期:
(UICC,1997)
T
—原发肿瘤(在手术后根据病理结果评定)

PTX
原发肿瘤不能确定(原发肿瘤切除而未作病理检查者)

PT0
未发现原发肿瘤

PTis
原位黑色素瘤(
clark
Ⅰ级)(非典型黑色细胞增生,产生黑色素细
胞间变,但无侵袭性恶性病变)

PT1
肿瘤厚度≤
0.75mm
,侵犯真皮乳头层(
clark
Ⅱ级)

PT2
肿瘤厚度
0.75-1.5mm

/
或侵犯真皮乳头层,网状层的交界处。

PT3
肿瘤厚度
1.5- 4.0mm

/
或侵犯网状层(
clark
Ⅳ级)

PT3a
肿瘤厚度
1.5-3mm
PT3b
肿瘤厚度
3-4mm
PT3a
肿瘤厚度
>4mm

/
或侵犯皮下组织(
clark
Ⅴ级)和
/
或在原发肿瘤
周围
2cm
内有位性病灶

PT4a
肿瘤厚度
>4mm

/
或侵犯皮下组织,
PT4b
在原发肿瘤周围内有位性病


注:当肿瘤厚度与
clar k
分级不相符时则根据发现较差的
PT
分级

N
—区域淋巴结

Nx
对区域淋巴结不能确定

N0
无区域淋巴结转移

N1
任何区域淋巴结转移最大直径≤
3cm
N2
任何区域淋巴结转 移最大直径
>3cm

/
或原发肿瘤与区域淋巴结间有转
移结节
N2a
区有淋巴结转移最大直径
>3cm
N2b
原发肿瘤与区域淋巴结间有转移结节

N2c
上两者同时存在


:
原发肿瘤域淋巴结间有转移是 指在原发肿瘤周围
2cm
以外,但未超越区
域淋巴结的皮肤或皮下组织的转移


M
—远处转移

MX
对远处转移不能确定

M0
无远处转移

M1
有远处转移

M1a
有皮下或皮下组织转移

M1b
内脏转移

2.
临床分期

Ⅰ期


PT1
N0

M0
Ⅱ期


PT3
N0

M0
Ⅲ期


PT4
N0

M0
任何
T
N1-2
M0


Ⅳ期


任何
T
任何

NM1
五、治疗原则与策略




(

)
外科治疗

手术是恶性黑色素瘤的主要治疗手段。因本病的恶 性程度高,易于转移,
故当临床怀疑为恶性黑色素瘤时,不要直接在肿瘤部位做局部活检,而应将整个原发病灶连同周
O

5

1

0cm
的正常皮肤和皮下脂肪整块切除,因为任何刺
激均能引起肿瘤发展和播散。如果病理证实为黑色素瘤, 应尽快酌情补充广泛
切除,手术切缘的宽度取决于原发肿瘤的浸润深度。

1992

NIH
基于前瞻性研究的结果推荐手术边缘的宽度

NIIt
推荐的原发黑色素瘤切除边缘

原位恶性黑色素瘤



0.5
<1

O













1
1.0
















1-2
1.0-2.0












2
>4

O














2-4
但目前的趋势是手术边缘越来越小,以 减少植皮的需要。国内目前对病期
较晚者的手术范围仍较大。对Ⅳ期病人有肺脏、胃肠道、骨或脑的单发 转移灶
者可进行姑息性切除,有时可获得较好的长期生存。

区域淋巴结清扫是一项有 效的分期措施。但在
I
、Ⅱ期病人,预防性、治
疗性淋巴结清扫术作用甚微,多项前瞻 性随机试验并未显示出对生存有何益处。
但研究提示:淋巴造影或前哨淋巴结活检对肿瘤中等厚度及有隐 匿淋巴结转移
者可能有效,若发现异常则进行区域淋巴结清扫可能对预后有益。对Ⅲ期病人
则需 进行治疗性区域淋巴结清扫术,虽无随机分组

研究证实此方法是否可以改善生存,但回顾性资 料显示治疗性淋巴结清扫
术的姑息作用是肯定的。对Ⅳ期病人有远处淋巴结转移者需进行姑息性区域淋< br>巴结清扫术。

(

)
放射治疗

恶性黑色 素瘤对放射治疗不敏感。但分次大剂量放疗与传统的每周
5
次,
每次
2Gy< br>放疗方式相比有较好疗效。因此当病变位于放射耐受组织时可考虑放
疗。对
I
、 Ⅱ期病人,除病人拒绝手术或一般状况差不能手术外,极少用放疗
治疗原发灶,而且根治术后不需进行术 后放疗。对病变位于头面部且病变厚或
年龄小,因手术可极大影响面容而拒绝手术的病人,
< br>可考虑放疗。对不能手术的局部晚期、转移或复发的恶性黑色素瘤病变也
可进行放疗,尤其适用于 有骨转移或脑转移者。此外,快中子治疗也是一种有
效的治疗方法。

(

)
化学治疗

恶性黑色素瘤对化疗药物不太敏感。单药 治疗晚期恶性黑色素瘤有效率多
不超过
20

2

3
药联合有效率有不同程度的提高。化疗主要作为Ⅲ期病人术后
辅助治疗和Ⅳ期病人的姑息性治疗手段, 可单独应用或与细胞因子联合应用,
进行生物化学治疗。

(

)
生物治疗

少数恶性黑色素瘤可以自然消退,使人们 想到免疫机制的作用。生物治疗
就是通过调动机体的免疫能力,发挥杀灭体内残存肿瘤细胞的作用。主要 分为
细胞因子、继承性细胞免疫、单克隆抗体及其偶联物和肿瘤疫苗四种。常用的
细胞因子是干 扰素
(IFN)
和白介素
-2(IL-2)
,主要用于Ⅱ、Ⅲ期病人的术后辅 助
治疗和Ⅳ期病人的姑息性治疗。

(

)
生物化学治疗/化学免疫治疗

近年来人们对免疫治 疗和细胞毒药物化疗联合治疗黑色素瘤进行了较多研
究,取得较为令人满意的效果。二者进行合理联合的 原因主要有:据报道,化
疗与免疫治疗有协同作用或相加作用;两者作用机制不同,毒性不相叠加,而< br>且不产生交叉耐药。

综上所述,根据恶性黑色素瘤的分期治疗原则分为:①原位癌:距 肿瘤边

O.5-1cm
切除肿瘤,保证镜下切缘阴性,不作淋巴结清扫及其他辅助治 疗。

I
期:
T1
距肿瘤边缘
1cm
根治性切除,
T2
切缘需更宽,但不超过
2cm
,不需
要作选择性淋巴结清扫,可 进行淋巴造影或前哨淋巴结活检,不作其他辅助治
疗。③Ⅱ期:
T3
距肿瘤边缘
3 cm
根治性切除,作预防性淋巴结清扫或淋巴造
影或前哨淋巴结活检,作生物治疗或化疗 。④Ⅲ期:距肿瘤边缘
3

5cm
根治性
切除,作根治性淋巴结清扫 和生物治疗,国内多推荐作术后化疗。⑤Ⅳ期:以
化疗和生物治疗为主,可进行局部放疗和减症手术,单 发转移灶者可进行姑息
性切除。

六、药物治疗与综合治疗的关系





黑色素瘤恶性程度高,对原位癌及
I
期病人单行手术 治疗即可,对
Ⅱ期及Ⅱ期以上的病人需进行综合治疗。黑色素瘤的药物治疗包括生物治疗、
化学 治疗和生物化学治疗。生物治疗——尤其是细胞因子治疗,作为术后辅助
治疗或Ⅳ期病人的姑息治疗方式 ,可提高总有效率,在某些病人可延长无病生
存期和总生存期。化疗主要用于转移性
(
Ⅳ期
)
黑色素瘤的治疗,可单独应用,
也可与其他治疗方式
(
如姑息 性肿瘤切除、放疗和生物治疗
)
联合,以提高疗效。
对部分病变局限于肢体的病人可应 用化疗药物进行隔离肢体灌注,以提高局部
控制率。生物治疗与化疗合理结合形成的生物化学治疗在转移 性黑色素瘤的治
疗中也有较好疗效。

七、药物治疗新进展

(

)
替莫唑胺
(Temozolomide)



Temozolomide
是一种新型的烷化剂,通过与
DT IC
相似的机制发挥
作用。
Temozolomide
口服后
100
%被吸收,并可静脉应用,可在体内转化为
MTIC(DTIC
的活性代谢产物
)
。与
DTIC
相比,
Temozolomide
可通过血脑屏障 ,
因此对脑转移病变有效。最近的随机试验比较发现:晚期恶性黑色素瘤病人应

DT IC

Temozolomide
治疗对生存的影响并无差异。但在应用
Te mozolomide
过程中或之后脑转移发生率有减低趋势。Ⅱ期临床试验显示总生存率
22
%,包

5

CR
,对脑转移者有效。多次给药或每日给药 可克服耐药机制。

Temozolomide
用于Ⅳ期恶性黑色素瘤病人,尤其是伴 有脑转移者。具体用
法用量为
150mg(m

d)
,口服第1

5
天,若无明显骨髓抑制毒性在第
22
天提
高剂量 至
200mg

(m

d)
,口服
5
天 ,以后每
28
天一个周期继续口服,直到
无效或毒性不能耐受。该药耐受性良好,可有
3-4
度骨髓抑制,用药过程中需
监测血象。目前正在进行多项
Temozo lomide
联合其他化疗药物和/或细胞因子
的方案的临床试验。

(

)
紫杉类药物




紫 杉醇、多西紫杉醇是目前研究较多的抗微管解聚药物。在小型Ⅱ期临床
试验中显示抗恶性黑色素瘤活性, 有效率低于
20
%。一项紫杉醇联合卡铂治疗
转移性黑色素瘤的Ⅱ期临床试验中,应用 紫杉醇
175mg

m
。静脉滴注
3
小时,
卡铂剂 量为
AUC 7

5
,静脉滴注
30
分钟,有效率
20
%。另一项多西紫杉醇与
DTIC
联合作为一线方案治疗转移性黑色素瘤的Ⅱ期临 床试验中,应用多西紫杉

80mg

m
?。静脉滴注
1< br>小时,第
1
天,
DTIC400mg/m2
静脉滴注
45分钟,第
2

3
天,每
21
天为一周期,共
6
个周期。有效率
24
%。

合理用






















































一、单药化疗





对播散性恶 性黑色素瘤早年曾试用各种烷化剂治疗,但疗效均不明
显,仅
CTX

L-P AM
稍有效
(
有效率为
15
%和
16

)
。亚硝脲类药物中
BCNU

单药有效率为
18
%,
Me-CCNU

17
%,
CCNU

13
%, 新药福莫司汀
(Fotemustine)
单药有效率
20

-25
%,
CR
率为
5

-8
%。抗代谢药基本无效。< br>抗生素中
DACT
稍有效,有效率为
17
%。植物药中长春碱类药物< br>VLB

VDS

效率约
15
%,因其骨髓抑制较轻 ,较常用于联合化疗方案。其他类药物中
DTIC
疗效较好,其单药有效率为
20%左右,缓解期
3-6
个月,是恶性黑色素瘤治疗
的首选药物;
CDDP
单药剂量≤
100mg/m
?时,有效率≤
20
%,但与其他化疗药 物
联合可以增加疗效;
CBP400mg

m
?静脉滴注,每
4
周重复,有效率
19
%,中位
缓解期
5
个月。曾有报道
12
%..
46
%的恶性黑色素瘤患者肿瘤组织内有雌激
素受体,遂 临床应用他莫昔芬
(TAM)
治疗,最初报道应用
TAM
每日
20< br>~
40mg

有效率为
15
%,但后来报道的有效率较低,现 多与其他化疗药合并应用。

DTIC
单药方案

【临床应用】

适应证:Ⅲ、Ⅳ期恶性黑色素瘤。

剂量与用法:

(1)850-1000mg

H12
静脉 滴注,第
l
天,
21

28
天重复。

(2)250mg

(m

d)

静脉滴注,第
1

5
天,
2l
天重复。





【不良反应与防治】


该药应 用过程中胃肠道反应较常见,多为
I
、Ⅱ度,给予对症止吐治疗多能缓解;骨髓抑制作用中等, 一般在用药后
2-3
周血象下降,第
4

5
周可恢复正常, 必要时可应用集落刺激因子治疗;注射部
位血管有刺激性反应,滴注速度不宜太快;可出现流感样症状, 如周身不适、
高热、肌肉疼痛;偶见肝肾功能损害。





【注意事项】


该药物对光和热极不稳定,需在使用前临时配制 ,
药物溶液保存及静脉滴注时应注意避光。防止药物外渗以免刺激局部组织。有
肝肾功能障碍、 合并感染者、孕妇、哺乳期妇女和儿童应慎用。





【临床评价】
DTIC
是临床研究最多的一种治疗恶性黑色素瘤的单
药。是美国
FDA
批准的唯一一种可单药用于黑色素瘤治疗的药物。它是一种非
典型烷化剂,只能静脉给 药,在肝内代谢转化为有活性的代谢产物
MTIC
。其治
疗有效率高达
20< br>%。对有皮肤、皮下组织及淋巴结转移者更有效,对内脏转移
效果较差。持续治疗患者的中位有效 期约为
6
个月。

CR
较少,并仅限于有皮下组织及淋巴结转移者。 用
DTIC
治疗的晚期恶性
黑色素瘤病人
5
年生存率
2%。








二、联合化疗方案

DVP
方案
(
又称
CVD
方案
)




【临床应用】

适应证:Ⅲ、Ⅳ期恶性黑色素瘤。




剂量与用法:




(1)DTIC 250ms

(m

d)

静滴,第
1

5

把吃出来的病吃回去-


把吃出来的病吃回去-


把吃出来的病吃回去-


把吃出来的病吃回去-


把吃出来的病吃回去-


把吃出来的病吃回去-


把吃出来的病吃回去-


把吃出来的病吃回去-



本文更新与2021-02-06 20:58,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/446242.html

恶性黑色素瘤的治疗的相关文章