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2021年2月6日发(作者：济南肝病医院)

肝硬化诊断及治疗指南


肝硬化
(Cirrhosis )
的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。
仅
有弥漫性肝纤维化而无结节 形成（如先天性肝纤维化）
，或仅有结节形成而无纤
维化（如结节性再生性增生）
< br>均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化
是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭
（血清白蛋白降低、
胆硷酯酶
活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高 压症（食管胃底静脉曲
张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表< br>现。
从病理学上来看，
慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积
（纤
维化）
，继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由
肝纤维 化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，
在临床上无法将二者截然分开。

一、临床分类

1
．根据肝脏功能储备情况可分为：

①

代偿性肝硬化

指早期肝硬化，一般属
Child- Pugh A
级。虽可有轻度乏力、
食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白 降低，但仍
≥35g/L
，
胆红素
<35
?
mol/L，凝血酶原活动度多大于
60%
。血清
ALT
及
AST
轻度升高，
AST
可高于
ALT
，
?
-
谷氨酰转肽 酶可轻度升高，
可有门静脉高压症，
如轻度食管
静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消 化道出血。

②

失代偿性肝硬化

指中晚期肝硬化，一般属
Child-Pugh B
、
C
级。有明显 肝
功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白
<35g/L
，
A/G<1.0，明显黄疸，胆红
素
>35
?
mol/L
，
ALT和
AST
升高，凝血酶原活动度
<60%
。患者可出现腹水、肝
性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

2
．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

①

活动性肝硬化

慢性肝炎的临床表现依然存在，
特别是
ALT
升高；
黄疸，
白蛋
白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。

②

静止性肝硬化
ALT
正常，
无明显黄疸，
肝质地硬，
脾大，
伴有门静脉高压症，
血清白蛋白水平低。

二
.
肝硬化的诊断

（一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法

1.
血常规检查

代偿期多在正常范围。
失代偿期由于出血、营养不良、
脾功能
亢进可发生轻重不等的贫血。
有感染时白细胞可升高，
脾功能亢进者白细胞和血
小板均减少。


2.
尿液检查

尿常规一般在正常范围，
乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时
尿蛋白阳性。
胆汁淤积引起的黄疸尿胆红素阳性，
尿胆原阴性。
肝细胞损伤引起
的黄疸，尿胆原亦增 加。腹腔积液病人应常规测定
24h
尿钠、尿钾。

3.
粪常规

消化道出血时出现肉眼可见的黑粪和血便，
门脉高压 性胃病引起的
慢性出血，粪隐血试验阳性。

4.
肝功能试验
< br>（
1
）血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升
高，胆红素的持续 升高是预后不良的重要指标。（
2
）蛋白质代谢：肝脏是合成
白蛋白的唯一场所，在没 有蛋白丢失的情况（如蛋白尿）时，血清白蛋白量常能
反映肝脏储备功能。在肝功能明显减退时，白蛋白 合成减少。正常值为
35
～
55g/dL
，白蛋白低于
28g/dL
为严重下降。肝硬化时常有球蛋白升高，蛋白电泳
也可显示白蛋白降低，球蛋白显著增高和p
球蛋白轻度升高。（
3
）凝血酶原时
间：
是反映肝脏储备功能 的重要预后指标，
晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，
如用维生素
K
后不能 纠正，
更说明有功能的肝细胞减少。
（
4
）
血清酶学检查：
1
）
ALT
和
AST
：肝细胞受损时，
ALT
升高 ，肝细胞坏死时，
AST
升高。肝硬化病人这
两种转氨酶不一定升高，但肝硬化活动时 可升高。酒精性肝硬化病人
AST
／
ALT
≥
2
。
2
）γ
-GT
：
90
％肝硬化病人可升高，尤其以
PBC< br>和酒精性肝硬化升高更明
显。合并肝癌时明显升高。
3
）
ALP
：
70
％的肝硬化病人可升高，合并肝癌时常明
显升高。
（
5）
反映肝纤维化的血清学指标：
①Ⅲ型前胶原氨基末端肽
（
P
Ⅲ
P
）
：
测定血清中
P
Ⅲ
P
可以间接了解肝 脏胶原的合成代谢。纤维化增加时，肝脏Ⅲ型
前胶原合成增加，血清中
P IlI P
明显升高，故
P
Ⅲ
P
主要反映活动性纤维化。
②Ⅳ型胶原：Ⅳ型胶原 的检测指标有血中Ⅳ型前胶原羧基端肽（
NCl
）和氨基端
肽（
7S
片段）以及
TH
段。肝纤维化时可升高。③透明质酸：是细胞外间质的重
要成分，肝硬 化病人血清透明质酸升高。④层粘连蛋白：是基底膜重要成分，与
肝纤维化有一定的相关性。
以 上各项指标受多种因素影响，
尚不能作为确诊肝纤
维化的指标，联合检测有一定的参考价值。（
6
）脂肪代谢：代偿期病人血中胆
固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯 明显降低。（
7
）定量肝功
能试验：①吲哚菁试验（
ICG
）：检测 肝细胞对染料清除情况以反映肝细胞储备
功能，是临床初筛肝病病人较有价值和实用的试验。病人空腹静 脉抽血后注射
ICG 0.5mg/d. kg
，注射后
l5min
对侧手臂 静脉血测滞留率。正常值
10
％以下，
肝硬化病人
ICG
滞留率明显 升高，甚至达
50
％以上。②利多卡因代谢产物生成
试验（
MEGX
）：本试验反映肝细胞代谢功能，用来测定有功能的肝细胞数，代谢
产物生成程度与肝细胞储备功能即< br>Child-pugh
分级明显相关，
能反映病人预后，
也可用于对手术风险的 评估。病人空腹静脉抽血后注射利多卡因
lmg/kg
，
30min
后对侧静 脉抽血测定
MEGX
含量。
正常值为
90mg/dL
左右。
肝硬化病人明显降低。
低于
10mg/dL
的病人常于近期内死亡。

5.
血清免疫学检查

（
1
）甲胎蛋白（
AFP
）：肝硬化活动时，
AFP
可升高。合
并原发性肝癌时明显升高，
如 转氨酶正常
AFP
持续升高，
须怀疑原发性肝癌。
（
2
）< br>病毒性肝炎标记的测定：疑肝硬化者须测定乙、丙、丁肝炎标记以明确病因。肝
硬化有活动时应作 甲、乙、丙、丁、戊型标记及
CMV
、
EB
病毒抗体测定，以明确

有无重叠感染。
（
3
）血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体：前者在
PBC
病人阳性率
95
％，后二者阳性提示自身免疫性肝病。

6
．影像学诊断

各种常用的影像学手段如
B
型超声、< br>CT
、磁共振成像
(MRI)
等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则、肝实 质的回声不均匀增强或
CT
值
增高或呈结节状、
各叶比例改变、
脾脏 厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等肝
硬化和门脉高压的征象。
彩色多普勒超声检查或放射性 核素扫描可以测定肝脏动
脉和门脉的血流量及功能性门体分流情况。

7.
腹水检查

一般为漏出液；
如并发自发性腹膜炎时可转变为渗 出液，
或介于
漏出及渗出液之间。
应及时送
细菌
培养及药敏试验；< br>若为血性，
除考虑并发结核
性腹膜炎外，应高度疑有癌变
,
应作细胞学 及甲胎蛋白测定。

8.
内镜检查


纤维或电子胃镜能清 楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上
消化道出血时，
在探明出血部位和病因有重大价值。< br>腹腔镜检查可直接观察肝脏
表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对 鉴别肝硬
化、慢性肝炎、原发性
肝癌
，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。

9.
肝穿刺活组织检查

对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，
可确定
诊断
。

（二）肝硬化的诊断思路

1
．病人有无肝硬化？

对于失 代偿性肝硬化，即已发生腹水、肝性脑病、消化
道出血等严重并发症者，
临床很容易做正确诊断 。
这些病人常有肝功能衰竭及门
脉高压的典型症状、
体征及有关实验室检查异常，如：
腹胀、
乏力、
黄疸、
肝掌、
蜘蛛痣、
腹壁静脉曲张 、
腹水症或腹部移动性浊音，
外周血白细胞及血小板计数
明显减少、
凝血酶原 活动度降低、
血清白蛋白
<35g/L
，
A/G<1.0
，
胆红素
>35
?
mol/L
，
AST>ALT
，
B
超或
CT
可见肝脏缩小、表面呈锯齿状、肝实质呈结节样，门静脉增
宽（内经
>1.4 cm
）、脾脏增大
(
脾门厚度
>4 cm)
等表现。

对于代偿性肝硬化，即尚未发生水、肝性脑病、消化道出血等严重并 发症者，诊
断较为困难。这些病人多无上述典型的临床症状、体征及有关实验室检查异常。
其血 清白蛋白和胆红素可仍在正常范围内，但血清
AST>ALT,
血小板可有不同程
度的 下降；
B
超或
CT
检查可发现肝脏表面不光滑、
门静脉内径增宽、< br>脾脏增厚；
胃镜和食管钡餐造影检查可见食管胃底静脉曲张。
通过对这些资料进行综合分 析
一般可做出诊断。

有的病人在临床及实验室检查方面均无任何肝硬化征象，
而肝活检病理学显示已
有典型的肝硬化结节形成。
也有个别病人已出现门脉高压的表现如食管 胃底静脉
曲张，
但肝活检未见到典型性的肝硬化结节，
这可能病变不均一或和肝活检取 材
过小有关。
在这种情况下还应当考虑病人是否为非肝硬化性门脉高压
（如先天性肝纤维化、布加综合征等），尤其是对病因不太明确的病例更应注意鉴别。


2
．
病因为何？

根据详细的病史、
血清病毒学标志物、< br>生化指标
（血清转氨酶、
碱性磷酸酶和
?
转肽酶、
?
球蛋白水平）、免疫学指标（免疫球蛋白水平、特别是
各种自身抗体检查）、血清铜蓝蛋白、角膜
K
－
F
环及
24
小时尿铜、血清转铁蛋
白饱和度、
血清抗胰蛋白酶水平及组织病理学资料，
尽可能作出病因诊断，
一边
给于相应的有效 病因治疗。

3
．
肝硬化为活动性或静止性？

两者主要依 据根据肝脏炎症活动情况进行区分。
在活动性肝硬化，
慢性肝炎的临床表现依然存在，
其血清
ALT
升高，
血清病毒水
平往往也较高；
在病理学上可见肝硬 化结节形成，
但仍有较明显的炎症坏死。
在
静止性肝硬化，
血清
AL T
正常，
血清病毒水可能不高；
在病理学上肝硬化结节已
完全形成，无明显炎 症坏死。

4
．
有哪些并发症？

肝硬化的诊断一旦确立，
还应作系统检查以全面了解病人
有无食管胃底静脉曲张、
有无腹水，
如有腹水 还应注意有无自发性细菌性腹膜炎
及肝肾综合征。还应注意病人有无轻微的肝性脑病，是否并原发性肝癌 等。

5
．
病人的肝功能储备如何？

因为肝硬化病人的预 后及各种并发症的病死率及
一些治疗措施的远期疗效都取决于其肝功能储备状态，
因此对病人进 行肝功能分
级非常重要。

（三）关于肝脏功能的综合评估

为了 评估肝脏功能是否良好，
如肝功受损其严重程度如何，
对予后的指导意义以
及门脉高压 症的手术指征等。

1973
年英国
King’s
College
的外科医生
R.N.H.
Pugh
等人发表文章，
以
1
，
2
，
3
分计其程度，这样，每一患者的计分 ，最低为
5
分，最高
15
分，又设定
5-6
分属
A
级，
7-9
分为
B
级，
10-15
分为
C
级。
A
级手术风险最小，
B
级中等，
C
级
风险最大。