上海皮肤病医院(完整版)(自整理,已考过)内科主治医师考试-风湿性疾病

2021年2月6日发(作者：药品价格)

风湿性疾病

考纲

基础知识

二十三、系统性红斑狼疮（熟悉）
：病因和发病机制

二十四、类风湿关节炎（熟悉）

（
1
）病因和发病机制

（
2
）病理

相关专业知识

1
、系统性红斑狼疮（掌握）

（
1
）临床症状；
（
2
）诊断要点；
（
3
）辅助检查；
（
4
）治疗要点

2
、类风湿关节炎（掌握）

（
1
） 临床症状；
（
2
）诊断要点；
（
3
）辅助检查；
（
4
）治疗要点

▲病例题：①青年女性
+
多系统损害
+ANA
（
+
）
、抗双链
DNA
抗体、抗
sm< br>抗体
=SLE
②多个外周关节受累、对称性关节炎
+RF
（
+
）
=
类风湿关节炎

▲风湿病：包括弥漫性结缔组织病及各种病因 引起的关节和关节周围软组织疾病。
“风湿性”疾病的
共同
症状
是
肌 肉关节疼痛
。病理：炎症性反应
除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致
，其余都是大部分是 免疫反应
引起；共同的病理改变是
血管病变：管壁的炎症为主
。

一、结缔组织病和风湿病总论

1
、疾病分类

弥
漫
性
结
缔
组
织
病
（
CTD
）
脊柱关节病

退行性变

晶体性

感染因子相关疾病

其他

系统性红斑狼疮（
SLE
）
、类风湿关节炎（
RA
）
、原发性干燥综合征、系统性硬皮
病、 多肌炎
/
皮肌炎（干湿印红机）

强制性脊柱炎（
AS
）
、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎

骨性关节炎（
OA
）

痛风、假性痛风

反应性关节炎、风湿病

周期性风湿、骨质疏松症、骨病

注：弥漫 性结缔组织病的临床特点：多系统损害、抗核抗体阳性、类风湿因子阳性、血补体水平降低，
不
会出现血尿酸升高。可出现双肺下部纤维化。

病理特点
：

1.< br>类风湿性关节炎（
RA
）
：
滑膜炎
（
肾脏病变：淀粉 样变性
）

2.
强直性脊柱炎（
AS
）
：附着点炎；

3.< br>系统性红斑狼疮（
SLE
）
：
小血管炎
；

4.
干燥综合征（
pSS
）
：唾液腺和泪腺炎（
肾脏病变：肾小管酸 中毒
）

5.
多发性肌炎
/
皮肌炎（
PM
／
DM
）
：肌炎；

6.
血管炎：大、中、小动脉和静脉炎；

7.
骨关节炎（
0A
）
：关节软骨变性；

8.< br>系统性硬化病（
SSc
）
：皮下纤维组织增生（
肾脏病变：小动脉内皮 细胞增生
）
，分
3
期，水肿、硬化、
萎缩期。临床表现：雷诺现象； 手指硬肿；关节痛
/
关节炎；
反流性食管炎
；肾危象；肺功能弥散
减 退
。
无肺动脉高压
。

★⑴
反应性关节炎
：
在
急性泌尿、
生殖系感染或胃肠炎后
1
～
3
周
，
出现的无菌性炎性关节病，
除关节
（肿
痛）表现外，还伴有一种或多种结合关 节外表现。

⑵强直性脊柱炎：下腰痛，骨盆片示骶髂关节间隙增宽，关节面模糊，骨侵蚀。

⑶< br>骨关节炎
：
老年
，
负重关节受累
（膝关节）
，
活动多加重，
X
线关节
骨赘形成，
骨缘唇样变，
关节无强直
。

⑷
假性痛风
：老年，单关节炎，关节液可见
焦磷酸盐结晶（特 异性改变）
。


2
、主要症状、体征及诊断思路：
共同症状
是肌肉关节痛。

⑴常见关节炎的关节特点


周

围

关

节

炎


起病

首发

痛性质

肿性质

畸形

演变

脊柱骶髂关节

类风湿关节炎

缓

持续性、休息后加重

软组织为主

常见，明显功能障碍

对称性关节炎

偶有病变

系统性红斑狼疮（
SLE
）

不定

不定

少见

偶见

--
无病变

强直性脊柱炎

缓

腕、膝、髋、踝

休息后加重

软组织为主

部分

不对称下肢大关节炎

必有病变，功能受限

近端指间关节、掌指关节

手关节

⑵常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现

SLE
：颊部蝶形红斑、
蛋白尿
、溶血性贫血、血小板减少、多浆膜炎。
抗
SM
、抗双链
D NA
阳性
。

3
、主要实验室检查

⑴
自身抗体检测
（对
弥漫性风湿病早期诊断至关重要
）

抗核抗体（
ANA
）

最常见于
系统性红斑狼疮
、混合性结缔组织病

类风湿因子
（
RF
）

见于
70%
类风湿 性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性干燥综合征

抗中性粒细胞胞
见于
原发性小血管炎
，尤其是
Wegener
（韦格纳）肉芽肿

浆抗体（
ANCA
）

抗磷脂抗体

与血小板减少、
动静脉血栓
、习惯性自发性流产有关

抗角蛋白抗体谱

对
类风湿关节炎
的特异性较高

★⑴
SLE
：抗
SM
、抗双链
DNA
；

⑵干燥综合征：
抗
SSA
和抗
SSB
抗体

⑶肌炎
/
皮肌炎：抗
JO-1
抗体

⑷系统性硬化病：抗
SC1-70
抗体

★
Wegener
（韦格纳）肉芽肿
：典型三联症是
上、下呼吸道病变和肾小球炎
。以
小血管及毛细血管病变
为
主。
90
％

C-
ANC A
阳性
。常见是肺脏浸润性病灶和结节状阴影。
肾损害常见
。为
坏死 性
肉芽肿。★
结节病
肉芽肿
是
非干酪性上皮样
肉芽肿。
⑵补体：血清总补体（
CH50
）
、
C3
、
C4
有助于对
系统性红斑狼疮
活动性和治疗后疗效的判断。

4
、治疗

1
、非甾体抗炎药（
NSAID
）为改 善风湿病的各类关节肿痛的对症药物，他
不能控制
原发病的病情进展
。
其
作用机理
为
抑制环氧酶（
COX
）
，减少前列腺素的 合成
。常见药物：布洛芬、双氯芬酸、萘普生。最常见
胃肠道不良反应，最严重胃粘膜溃疡、出 血、穿孔。

2
、糖皮质激素：是一线药物但非根治药物。主要抑制巨噬细胞吞噬和抗 原递呈作用，减少循环中的淋巴
细胞和
NK
细胞数量，抑制细胞免疫。不良反应包括骨 质疏松。

3
、
改变病情的抗风湿药
（
DMARD
）
：作用是
缓解病情
和阻止关节结构的破坏，
控制病情进展
，特点，
起效
慢
，
停药后作用消失也慢
，故被称为
慢作用抗风湿药< br>。不能消除低度的免疫炎症反应，
为非根治药物
。包
括
柳氮磺吡啶、抗疟药
氯喹
（长期用视网膜病变，视物盲点，眼底“
牛眼
”样改变）< br>、甲氨蝶呤、
环磷酰
胺
（最常见
骨髓抑制
，三系减少，肺间质 纤维化、最严重
出血性膀胱炎
）
、环孢素（肾毒性）
、
雷公藤
（最
常见不良反应
性腺抑制
，产生闭经、精子减少）等。


类风湿关节炎

1
、概述：

定义

基本病理

发病情况

病因

类风湿关节炎是以对称性累及多个周围关节为主的，多系统炎症性
自身免疫性疾病
< br>基本病理改变
是
滑膜炎
。滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏（
血管翳
）

任何年龄都可发病，以
35
～
50
岁多见（占
80
％）
。
女：男＝
3
：
1
.
慢 性起病

未明，与遗传（Ⅱ类
HLA-DR4
）倾向有关。
CD4< br>T
细胞
在发病中起重要和主要作用

+
注意：①类风湿关节炎 发病中起主要作用的细胞是
CD4+T
细胞；