福州省立医院风湿免疫系统

2021年2月6日发(作者：美白针需要几个疗程)
风湿免疫系统

风湿免疫系统






类风湿关节炎



一、概述



1.
类风湿关节炎（
rheumatoid arthritis
，
RA
）是一种常见的以多发关节肿痛为主要表现的慢性自身
免疫性疾病。



2.
多发于中年妇女，以
40
～
50
岁女性最为 多见。




的基本病理改变是滑膜炎，血管翳形成，造成关节软骨、骨组织的破坏。



4.
主要临床特征是对称性关节肿痛，多数起病缓慢，病人常主诉乏力、低热、食欲 减退等。



5.
大部分病人的关节炎症呈慢性持续状态，严重者 可出现骨质破坏、关节畸形和功能受限。



二、临床表现



1.
关节受累的表现
RA
受累的关节均为有滑膜结构 的可动关节，表现为红、肿、热、痛及功能障碍，
多为双侧对称性。手和腕关节最常受累，上肢关节受累 较下肢多见。



2.
关节外表现

可出现类风 湿结节、
血管炎
（如皮肤溃疡、
周围神经病变等）
、
心脏病变、肺间质病变、
胸膜炎及贫血等。



三、实验室检查



1.
贫血，白细胞正常或增高，病情活动者血小板多增高。血沉增快和（ 或）
CRP
升高的程度可反映体内
炎症的程度。


2.70%
～
80%
的患者类风湿因子（
RF
）阳性，
RF
阴性亦不能除外
RA
的诊断。



3.抗环瓜氨酸肽抗体（
ACCP
）对
RA
诊断的敏感性和特异性均高于RF
。




四、
X
线检查




早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松。



2.
继而出现关节面软骨破坏、间隙变窄，关节边缘骨质破坏或囊状透亮区。



3.
晚期可有骨性强直或关节半脱位。



五、诊断标准



五、诊断标准（目前采用
1987年美国风湿病学会制定的
RA
诊断标准）



1.
晨僵

受累关节或周围组织晨起发僵、活动后减轻的现象，每天持续至少
1
小时。



2.3
个或
3
个以上关节炎
14
个 关节区域中至少
3
个或者
3
个以上的关节区域有软组织肿胀或积液。



3.
手关节炎

腕关节、掌指关节和近端指间关节的肿痛。



4.
对称性关节炎

同时累及左右两侧相同的关节区域，但不要求绝对对称。



5.
类风湿结节

在骨突起部位、关节伸侧出现的皮下结节。



6.
类风湿因子阳性。



7.
典型的
X
线改变

包括骨质疏松、骨质破坏、关节间隙变窄等。



以上
7
条中满足
4
条或
4
条以上，其中第
1
～
4
条均需要持续
6
周或者
6
周以上，并排除其他关节炎，
即可 诊断
RA
。



2009
年美国风湿病学会和欧 洲抗风湿病联盟提出新的
RA
分类标准。



1.
这一标准根据关节受累情况及数目（
0
～
5
分）；



2.
血清
RF
及
ACCP
指标（
0～
3
分）；



3.
滑膜炎持续时间是否超 过
6
周（
0
～
1
分）；



4.
急性反应物正常与否（
0
～
1
分）；



总分超过
6
分可以诊断
RA
。



六、鉴别诊断



1.
骨关节炎

为退行性骨关节病变。发病年龄多在
45
岁 以上，以累及负重关节为主，最常见为膝关节、
腰椎，手关节受累时多发生在远端指间关节。血沉正常，
RF
阴性。



2.
强直性脊柱炎
< br>多见于男性青壮年，常有家族史，约
90%
的患者
HLA-B27
阳性 。主要受累关节为骶髂
关节、脊柱及下肢关节。


























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风湿免疫系统



3.
风湿性关节炎

多发生于青少年，发病前有链球菌感染史，多累及四肢大 关节，表现为游走性关节肿
痛。抗链球菌溶血素
O
升高，
RF
阴性，
X
线检查无关节骨质侵蚀。



七、药物治疗



1.
一般原则

药物是
RA
治疗的主 要手段。目前
RA
的治疗原则是早期，联合治疗，即早期使用改变病情
药。临床上常常 同时联合使用非甾体抗炎药和改变病情药，必要时加用糖皮质激素。



2.
常用药物



（
1
）非甾体抗炎药：



（
2
）改善病情药：起效较慢，甲氨蝶呤是
RA
治疗的首选药物。



（
3
）糖皮质激素：有明显的抗炎作用，可以减轻关节的肿胀、疼痛和晨僵症状。


（
4
）肿瘤坏死因子拮抗剂：远期疗效不明确。



八、健康指导



1.
教育病人和家属积极配合医生共同完成治疗。



2.
发作期病人可以卧床休息，症状基本控制后，应适当活动。



3.
治疗目的是最大限度地改善关节功能，提高生活质量。



4.
注意有无关节外并发症的发生。



5.
对 于诊断和治疗较困难的病人，或者经过积极的治疗后仍然效果不佳的病人宜考虑转诊。



风湿热



一、概述



1.
风湿热（
rheumatic
fever
，
RF）是
A
组乙型溶血性链球菌感染
后发生的一种自身免疫性疾病，主要
累及 全身结缔组织，表现为急性或慢性结缔组织炎症。



2.
常见受 累的器官为心脏、皮肤、大关节（风湿性关节炎）和血管，也有部分影响肾脏和神经系统，
其中以心脏病 变最为严重。



3.
临床上可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征。



4.
血液化验抗链球菌溶血素“
O
”抗体滴度增高，血沉加快。



5.
急性期后部分病人可能遗留轻重不等的心脏瓣膜器质性病变。



6.
本病有反复发作倾向，如果心脏瓣膜炎症反复发作，则可导致慢性风湿性心脏瓣 膜病。



7.
风湿热可发生于任何年龄，但多发生于
5
～
15
岁儿童，发病高峰为
7
～
10
岁。



本病是一种常见病，多发生于寒冷地区，热带地区相对少见。



二、临床表现



1.
前驱症状
< br>在风湿热症状出现之前
2
～
5
周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链 球菌感染的病史。



2.
典型表现



（
1
）发热：半数以上有发热，热型不规则，年龄小的儿童多见高热，成人 多为中等度发热。



（
2
）关节炎：



①发生率达
75%
以上；



②呈游走性关节肿痛，多发性；



③同时侵犯几个大关节；膝、踝、肘、腕、肩关节较常见；



④急性发病呈红、肿、灼热、疼痛和压痛、活动受限；



⑤急性期过后一般不遗留关节畸形。



（
3
） 心脏炎：为临床上最重要的表现，儿童患者中
65%
～
80%
有心脏病变。急 性期的心脏炎是导致患
者发生充血性心力衰竭的最常见原因。



1
）心肌炎



2
）心内膜炎：二尖瓣膜最常受累



3
）心包炎



（
4
）舞蹈病：
4
～
7
岁儿童较多见，主要由于风湿炎症侵犯基底节所致，临床表现为无目的、不自 主的
躯干或肢体动作，或表现为面部肌肉无意识抽动。


























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（
5
）皮肤表现：出现环形红斑和皮下结节，较少见，常为一过性。



3.
不典型风湿热的表现



（
1
）关节痛：只表现为游走性关节痛和轻微关节压痛。主要为大关节病变。



（
2
）不典型心脏炎：由轻症心肌炎或心瓣膜炎引起，表现为活 动性心悸，气短，心前区不适。无典型
心肌炎、心包炎或心内膜炎的表现。



（
3
）单纯舞蹈病：多发生于儿童，可无其他风湿热的表现。



三、实验室检查



1.
血常规
WBC
增高，中性粒细胞增多，核左移



2.
检测链球菌感染的证据



（
1
）
咽拭子培养：溶血性链球菌培养常呈阳性。



（
2
）抗链球菌溶血素
O
（
ASO
）： ＞
500IU
为增高。



（
3
）抗链 球菌激酶（
ASK
）：＞
80IU
为增高。



（
4
）抗脱氧核糖核酸酶
B
（
ADNA-B
）。



（
5
）其他：如抗透明质酸酶、抗链球菌菌酶和抗
M
蛋白抗体测定等。



3.
检测风湿活动和持续存在的证据



（
1
）红细胞沉降率（
ESR
）增快；



（
2
）
C
反应蛋白（
CRP
）增高；



（
3
）黏蛋白浓度增高；


（
4
）免疫指标检测：循环免疫复合物（
CIC
）检测阳性，血清总补体 和补体
C3
降低；
IgG
、
IgM
、
IgA
在急性期增高。



四、诊断标准



1.
主要表现

心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。



2.
次要表现

关节痛、发热、急性反应物（如
ESR
，
CRP
）增高、
PR
间期延长。



3.
有前驱的链球菌感染的证据

咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，链球菌抗体效价升高。



临床上有
2
项主要表现或
1
项主要表现加
2
项次要表现， 并有近期链球菌感染证据者即可诊断为风湿
热。



鉴别诊断



1.
类风湿关节炎多以对称性手、腕等小关 节受累为主，关节肿痛伴有晨僵。
X
线检查，手指关节呈梭形
肿胀，骨质疏松，关节间 隙变窄，中晚期可见骨质侵蚀破坏和关节畸形。



2.
强直性脊 柱炎表现为慢性腰骶痛或足跟痛，
脊柱活动受限，
X
线检查可见骶髂关节炎症改变，关 节面
模糊，关节间隙变窄、增宽或融合。



3.
系统性 红斑狼疮可有发热、关节炎、心脏炎等，但常伴有皮疹，抗核抗体及多种自身抗体阳性。



4.
亚急性感染性心内膜炎多见于原有心脏瓣膜病变的患者，有进行性贫血、脾大、 瘀血、栓塞等表现，
血培养多为阳性。



五、治疗



治疗目的





























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（一）一般治疗



风湿热活动期必须卧床 休息。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状
消失、
ESR正常后仍需卧床休息
3
～
4
周。恢复期亦应适当控制活动量
3< br>～
6
个月。



（二）抗风湿治疗





1.
水杨酸制剂是治疗急性风湿热的首选药物。



2.
急性风湿热患者出现心脏受累表现时，
宜先用水杨酸制剂；
如效果不佳，
则应 及时加用糖皮质激素。
对无心脏炎的患者不必使用糖皮质激素。



（三）抗生素治疗



风湿热一旦确诊，应给予
1
个疗程的青霉素治疗，以控制溶血性链球菌的感染。





六、健康指导



1.
预防初发风湿热

预防上呼吸道感染。



2.
预防风湿热复发

应积极预防链球菌感染，
18
岁以下的风湿热患者必须持续预防用药。



3.
对于临床症状明显的急性风湿性心脏炎或伴有严重心律失常、大量心 包积液以及充血性心力衰竭的
患者，在积极抗风湿治疗的同时，有条件者在病情稳定后迅速转到专科医院 。



强直性脊柱炎



一、概述



1.
强直性脊柱炎（
ankylosing spondylitis
，AS
）是一种病因不明、以
脊柱
为主要病变部位的慢性疾
病。



2.
病变主要累及
骶髂关节
、脊柱，造成弯腰活动障碍 ，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个
器官的损害。



3.
主要病理特征为
韧带附着点炎或肌腱端炎
。



4.20
岁左右是发病的高峰年龄。



5.
男性患病多于女性。



6.
男性病人常累 及脊柱，表现为典型的
腰背痛
，可出现
脊柱强直
。



7.
女性病人常累及四肢关节，脊柱的累及比男性少，病变程度也较轻。



二、临床表现



1.
全身症状
AS
常隐匿起病，进展缓慢，初期症状多不明显。



2.
脊柱症状



（
1< br>）
腰背痛
：绝大多数患者骶髂关节首先受累，以后疼痛可发展为双侧及持续性，并可上行 至胸椎、
颈椎。



（
2
）
晨僵
：病人清晨或久坐起立时腰背发僵，轻微活动后可缓解。晨僵常为病人的早期症状，同时也
是监测病人 疾病活动性的一个指标。



（
3
）
活动受限< br>：晚期由于整个脊柱自下而上发生强直，病人的脊柱活动明显受限，不能弯腰，甚至驼
背畸形及整 个脊柱强直。



3.
外周关节症状



（
1
）
四肢关节病变主要以膝、髋、踝及肩关节受累较多
，而肘、手和足等小关节很少受累。



（
2
）其四肢关 节常表现为
非对称性
，可仅有
1
个关节受累，
常以下肢大关节受累居 多
。



（
3
）还可发生关节周围组织的炎症改 变，出现足跟痛、足底痛以及坐骨部位的疼痛。



4.
关节外表现



（
1
）
眼 睛是最易侵犯的器官之一
，表现为
虹膜炎或葡萄膜炎
，
HLA-B27
阳性
的病人发生眼病的可能性
更大。



（
2
）
AS
也可影响心血管系统，包括主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣环扩大或关闭不全、 心脏扩大和心
脏传导障碍等。



（
3
）肺的主 要表现为肺上叶纤维化、肺大疱，有的表现为斑片状或索条状阴影，甚至有空洞形成。



（
4
）肾脏可有淀粉样病变，出现尿蛋白等。


























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