如何治疗性冷淡-
风湿免疫系统
风湿免疫系统
类风湿关节炎
一、概述
1.
类风湿关节炎(
rheumatoid arthritis
,
RA
)是一种常见的以多发关节肿痛为主要表现的慢性自身
免疫性疾病。
2.
多发于中年妇女,以
40
~
50
岁女性最为 多见。
的基本病理改变是滑膜炎,血管翳形成,造成关节软骨、骨组织的破坏。
4.
主要临床特征是对称性关节肿痛,多数起病缓慢,病人常主诉乏力、低热、食欲 减退等。
5.
大部分病人的关节炎症呈慢性持续状态,严重者 可出现骨质破坏、关节畸形和功能受限。
二、临床表现
1.
关节受累的表现
RA
受累的关节均为有滑膜结构 的可动关节,表现为红、肿、热、痛及功能障碍,
多为双侧对称性。手和腕关节最常受累,上肢关节受累 较下肢多见。
2.
关节外表现
可出现类风 湿结节、
血管炎
(如皮肤溃疡、
周围神经病变等)
、
心脏病变、肺间质病变、
胸膜炎及贫血等。
三、实验室检查
1.
贫血,白细胞正常或增高,病情活动者血小板多增高。血沉增快和( 或)
CRP
升高的程度可反映体内
炎症的程度。
2.70%
~
80%
的患者类风湿因子(
RF
)阳性,
RF
阴性亦不能除外
RA
的诊断。
3.抗环瓜氨酸肽抗体(
ACCP
)对
RA
诊断的敏感性和特异性均高于RF
。
四、
X
线检查
早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松。
2.
继而出现关节面软骨破坏、间隙变窄,关节边缘骨质破坏或囊状透亮区。
3.
晚期可有骨性强直或关节半脱位。
五、诊断标准
五、诊断标准(目前采用
1987年美国风湿病学会制定的
RA
诊断标准)
1.
晨僵
受累关节或周围组织晨起发僵、活动后减轻的现象,每天持续至少
1
小时。
2.3
个或
3
个以上关节炎
14
个 关节区域中至少
3
个或者
3
个以上的关节区域有软组织肿胀或积液。
3.
手关节炎
腕关节、掌指关节和近端指间关节的肿痛。
4.
对称性关节炎
同时累及左右两侧相同的关节区域,但不要求绝对对称。
5.
类风湿结节
在骨突起部位、关节伸侧出现的皮下结节。
6.
类风湿因子阳性。
7.
典型的
X
线改变
包括骨质疏松、骨质破坏、关节间隙变窄等。
以上
7
条中满足
4
条或
4
条以上,其中第
1
~
4
条均需要持续
6
周或者
6
周以上,并排除其他关节炎,
即可 诊断
RA
。
2009
年美国风湿病学会和欧 洲抗风湿病联盟提出新的
RA
分类标准。
1.
这一标准根据关节受累情况及数目(
0
~
5
分);
2.
血清
RF
及
ACCP
指标(
0~
3
分);
3.
滑膜炎持续时间是否超 过
6
周(
0
~
1
分);
4.
急性反应物正常与否(
0
~
1
分);
总分超过
6
分可以诊断
RA
。
六、鉴别诊断
1.
骨关节炎
为退行性骨关节病变。发病年龄多在
45
岁 以上,以累及负重关节为主,最常见为膝关节、
腰椎,手关节受累时多发生在远端指间关节。血沉正常,
RF
阴性。
2.
强直性脊柱炎
< br>多见于男性青壮年,常有家族史,约
90%
的患者
HLA-B27
阳性 。主要受累关节为骶髂
关节、脊柱及下肢关节。
第
1
页
风湿免疫系统
3.
风湿性关节炎
多发生于青少年,发病前有链球菌感染史,多累及四肢大 关节,表现为游走性关节肿
痛。抗链球菌溶血素
O
升高,
RF
阴性,
X
线检查无关节骨质侵蚀。
七、药物治疗
1.
一般原则
药物是
RA
治疗的主 要手段。目前
RA
的治疗原则是早期,联合治疗,即早期使用改变病情
药。临床上常常 同时联合使用非甾体抗炎药和改变病情药,必要时加用糖皮质激素。
2.
常用药物
(
1
)非甾体抗炎药:
(
2
)改善病情药:起效较慢,甲氨蝶呤是
RA
治疗的首选药物。
(
3
)糖皮质激素:有明显的抗炎作用,可以减轻关节的肿胀、疼痛和晨僵症状。
(
4
)肿瘤坏死因子拮抗剂:远期疗效不明确。
八、健康指导
1.
教育病人和家属积极配合医生共同完成治疗。
2.
发作期病人可以卧床休息,症状基本控制后,应适当活动。
3.
治疗目的是最大限度地改善关节功能,提高生活质量。
4.
注意有无关节外并发症的发生。
5.
对 于诊断和治疗较困难的病人,或者经过积极的治疗后仍然效果不佳的病人宜考虑转诊。
风湿热
一、概述
1.
风湿热(
rheumatic
fever
,
RF)是
A
组乙型溶血性链球菌感染
后发生的一种自身免疫性疾病,主要
累及 全身结缔组织,表现为急性或慢性结缔组织炎症。
2.
常见受 累的器官为心脏、皮肤、大关节(风湿性关节炎)和血管,也有部分影响肾脏和神经系统,
其中以心脏病 变最为严重。
3.
临床上可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征。
4.
血液化验抗链球菌溶血素“
O
”抗体滴度增高,血沉加快。
5.
急性期后部分病人可能遗留轻重不等的心脏瓣膜器质性病变。
6.
本病有反复发作倾向,如果心脏瓣膜炎症反复发作,则可导致慢性风湿性心脏瓣 膜病。
7.
风湿热可发生于任何年龄,但多发生于
5
~
15
岁儿童,发病高峰为
7
~
10
岁。
本病是一种常见病,多发生于寒冷地区,热带地区相对少见。
二、临床表现
1.
前驱症状
< br>在风湿热症状出现之前
2
~
5
周,常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链 球菌感染的病史。
2.
典型表现
(
1
)发热:半数以上有发热,热型不规则,年龄小的儿童多见高热,成人 多为中等度发热。
(
2
)关节炎:
①发生率达
75%
以上;
②呈游走性关节肿痛,多发性;
③同时侵犯几个大关节;膝、踝、肘、腕、肩关节较常见;
④急性发病呈红、肿、灼热、疼痛和压痛、活动受限;
⑤急性期过后一般不遗留关节畸形。
(
3
) 心脏炎:为临床上最重要的表现,儿童患者中
65%
~
80%
有心脏病变。急 性期的心脏炎是导致患
者发生充血性心力衰竭的最常见原因。
1
)心肌炎
2
)心内膜炎:二尖瓣膜最常受累
3
)心包炎
(
4
)舞蹈病:
4
~
7
岁儿童较多见,主要由于风湿炎症侵犯基底节所致,临床表现为无目的、不自 主的
躯干或肢体动作,或表现为面部肌肉无意识抽动。
第
2
页
风湿免疫系统
(
5
)皮肤表现:出现环形红斑和皮下结节,较少见,常为一过性。
3.
不典型风湿热的表现
(
1
)关节痛:只表现为游走性关节痛和轻微关节压痛。主要为大关节病变。
(
2
)不典型心脏炎:由轻症心肌炎或心瓣膜炎引起,表现为活 动性心悸,气短,心前区不适。无典型
心肌炎、心包炎或心内膜炎的表现。
(
3
)单纯舞蹈病:多发生于儿童,可无其他风湿热的表现。
三、实验室检查
1.
血常规
WBC
增高,中性粒细胞增多,核左移
2.
检测链球菌感染的证据
(
1
)
咽拭子培养:溶血性链球菌培养常呈阳性。
(
2
)抗链球菌溶血素
O
(
ASO
): >
500IU
为增高。
(
3
)抗链 球菌激酶(
ASK
):>
80IU
为增高。
(
4
)抗脱氧核糖核酸酶
B
(
ADNA-B
)。
(
5
)其他:如抗透明质酸酶、抗链球菌菌酶和抗
M
蛋白抗体测定等。
3.
检测风湿活动和持续存在的证据
(
1
)红细胞沉降率(
ESR
)增快;
(
2
)
C
反应蛋白(
CRP
)增高;
(
3
)黏蛋白浓度增高;
(
4
)免疫指标检测:循环免疫复合物(
CIC
)检测阳性,血清总补体 和补体
C3
降低;
IgG
、
IgM
、
IgA
在急性期增高。
四、诊断标准
1.
主要表现
心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节。
2.
次要表现
关节痛、发热、急性反应物(如
ESR
,
CRP
)增高、
PR
间期延长。
3.
有前驱的链球菌感染的证据
咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性,链球菌抗体效价升高。
临床上有
2
项主要表现或
1
项主要表现加
2
项次要表现, 并有近期链球菌感染证据者即可诊断为风湿
热。
鉴别诊断
1.
类风湿关节炎多以对称性手、腕等小关 节受累为主,关节肿痛伴有晨僵。
X
线检查,手指关节呈梭形
肿胀,骨质疏松,关节间 隙变窄,中晚期可见骨质侵蚀破坏和关节畸形。
2.
强直性脊 柱炎表现为慢性腰骶痛或足跟痛,
脊柱活动受限,
X
线检查可见骶髂关节炎症改变,关 节面
模糊,关节间隙变窄、增宽或融合。
3.
系统性 红斑狼疮可有发热、关节炎、心脏炎等,但常伴有皮疹,抗核抗体及多种自身抗体阳性。
4.
亚急性感染性心内膜炎多见于原有心脏瓣膜病变的患者,有进行性贫血、脾大、 瘀血、栓塞等表现,
血培养多为阳性。
五、治疗
治疗目的
第
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风湿免疫系统
(一)一般治疗
风湿热活动期必须卧床 休息。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者,在症状
消失、
ESR正常后仍需卧床休息
3
~
4
周。恢复期亦应适当控制活动量
3< br>~
6
个月。
(二)抗风湿治疗
1.
水杨酸制剂是治疗急性风湿热的首选药物。
2.
急性风湿热患者出现心脏受累表现时,
宜先用水杨酸制剂;
如效果不佳,
则应 及时加用糖皮质激素。
对无心脏炎的患者不必使用糖皮质激素。
(三)抗生素治疗
风湿热一旦确诊,应给予
1
个疗程的青霉素治疗,以控制溶血性链球菌的感染。
六、健康指导
1.
预防初发风湿热
预防上呼吸道感染。
2.
预防风湿热复发
应积极预防链球菌感染,
18
岁以下的风湿热患者必须持续预防用药。
3.
对于临床症状明显的急性风湿性心脏炎或伴有严重心律失常、大量心 包积液以及充血性心力衰竭的
患者,在积极抗风湿治疗的同时,有条件者在病情稳定后迅速转到专科医院 。
强直性脊柱炎
一、概述
1.
强直性脊柱炎(
ankylosing spondylitis
,AS
)是一种病因不明、以
脊柱
为主要病变部位的慢性疾
病。
2.
病变主要累及
骶髂关节
、脊柱,造成弯腰活动障碍 ,并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个
器官的损害。
3.
主要病理特征为
韧带附着点炎或肌腱端炎
。
4.20
岁左右是发病的高峰年龄。
5.
男性患病多于女性。
6.
男性病人常累 及脊柱,表现为典型的
腰背痛
,可出现
脊柱强直
。
7.
女性病人常累及四肢关节,脊柱的累及比男性少,病变程度也较轻。
二、临床表现
1.
全身症状
AS
常隐匿起病,进展缓慢,初期症状多不明显。
2.
脊柱症状
(
1< br>)
腰背痛
:绝大多数患者骶髂关节首先受累,以后疼痛可发展为双侧及持续性,并可上行 至胸椎、
颈椎。
(
2
)
晨僵
:病人清晨或久坐起立时腰背发僵,轻微活动后可缓解。晨僵常为病人的早期症状,同时也
是监测病人 疾病活动性的一个指标。
(
3
)
活动受限< br>:晚期由于整个脊柱自下而上发生强直,病人的脊柱活动明显受限,不能弯腰,甚至驼
背畸形及整 个脊柱强直。
3.
外周关节症状
(
1
)
四肢关节病变主要以膝、髋、踝及肩关节受累较多
,而肘、手和足等小关节很少受累。
(
2
)其四肢关 节常表现为
非对称性
,可仅有
1
个关节受累,
常以下肢大关节受累居 多
。
(
3
)还可发生关节周围组织的炎症改 变,出现足跟痛、足底痛以及坐骨部位的疼痛。
4.
关节外表现
(
1
)
眼 睛是最易侵犯的器官之一
,表现为
虹膜炎或葡萄膜炎
,
HLA-B27
阳性
的病人发生眼病的可能性
更大。
(
2
)
AS
也可影响心血管系统,包括主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣环扩大或关闭不全、 心脏扩大和心
脏传导障碍等。
(
3
)肺的主 要表现为肺上叶纤维化、肺大疱,有的表现为斑片状或索条状阴影,甚至有空洞形成。
(
4
)肾脏可有淀粉样病变,出现尿蛋白等。
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