肾阳虚吃什么类风湿性关节炎病历

2021年2月6日发(作者：激光除皱需要多少钱)
实用标准文案



呼

和

浩

特

健

安

医

院

入

院

记

录


：光扣

科别

科

病房
3
区

病床号
15
住院号
112247
：光扣

籍贯：呼和浩特市土左旗

性别：男

地址：

呼和浩特市土左旗

年龄：
53
岁

工作单位：无

婚姻：已婚

入院日期：
2015-07-14 09:00
民族：汉族

采集日期：
2015-07-14 10:00
职业：无

病史述者：患者本人

可靠度：可靠


过敏史：未发现

记录日期：
2015-07-14 11:00
主诉：反复多处关节疼痛
3
年，加重一周

1.

现病史：患者于
3
年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节
时疼痛加剧，主 要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关节
肿痛明显，伴有间断发热

，体 温
37.2-38
℃，自觉全身不适，乏力，无
头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷 及呼吸困难，无腹痛及腹泻，无
腰痛及肉眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈< br>曲畸形，多次在当地医院就诊，给予抗炎止痛处理（不祥），症状无明
显缓解，一周前起，患者再 次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，
夜间尤甚，生活不能自理，今来我院就诊，门诊以“类风湿性 关节炎”
收入院。

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病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期体力下降，
体重稍下降。

2.

既往史：高血压病
3
年，慢性胆囊炎
1
年。 否认肝炎结核病史，糖尿病
病史，否认消化性溃疡及消化道出血史，否认药物过敏史。

3.

家族史：不详；

4.

体检：
T37.4
℃

，
Bp 140/90mmHg
，心率
80
次
/
分，体重
85 kg
，身高

165cm.
神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤 巩膜无黄染，
全身无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径
约
3mm
，对光反射灵敏，双侧甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂
音，双肺呼吸音稍粗，未 闻及啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，
腹部饱满，无压痛及反跳痛，
Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾区
无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力
5
级，肌力正
常，病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮
温 稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压
痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈 曲及背伸受限。尤其以右膝关节为
著

5.

专科体检：双侧肩关节 外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，
关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀， 有压痛。双侧
膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。

6.

门诊资料：暂缺

7.

诊断：类风湿性关节炎

高血压病

慢性胆囊炎

8.

诊断依据：
1.
中年男性患者；

2.
主因“反复多处关节疼痛
3
年，加重一周”入院；，活动关节时疼痛
加剧 ，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，关
节肿痛明显，伴有间断发热

，体温
37.2-38
℃，自觉全身不适。

3.
体检：双 侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮
温稍高，关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关 节
肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受
限。右膝为著。

4.
门诊资料：暂缺。

10.
鉴别诊断：
1.
骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于
50
岁以上者。主
要累及膝、脊柱 等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、
积液。手指骨关节炎常被误诊为
RA
， 尤其在远端指间关节出现
赫伯登（
Heberden
）结节和近端指关节出现布夏尔（
Bouchard
）
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结 节时易被视为滑膜炎。
OA
通常无游走性疼痛，大多数患者血
沉正常，
RF< br>阴性或低滴度阳性。
X
线示关节间隙狭窄、关节边缘
呈唇样增生或骨疣形成。< br>
2.
强直性脊柱炎

：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝 、
踝、髋关节为首发症状者，需与
RA
相鉴别。
AS
多见于青壮年男 性，
外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，
骶髂关节炎具典型的X
线改变。可有家族史，
90
％以上患者
HLA-
B27
阳性。血清
RF
阴性。

3.
系统性红斑狼疮

：
部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分
患者
RF
阳性，而被误诊为RA
。然而本病的关节病变较
RA
为轻，
一般为非侵蚀性，且关节外的系 统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白
尿等较突出。血清
ANA
、抗双链
DNA< br>（
dsDNA
）抗体等多种自身
抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断 。

11.
诊疗计划：
1.
完善相关检查：
1.
完善相关检查：血常规，小便常规，心

电图，胸
部正侧位片，肝胆胰脾肾
B
超，肝肾功能，血脂一套，凝血功能，
血糖，传染四项，右膝部彩超探查。双膝正侧位
X
拍片。

2.
一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；

3.
消炎止痛治疗：罗索洛芬钠片
60mg
口服

每日两次；

4.
对症治疗。青霉素静脉点滴。

5.
必要时行外科会诊，行手术治疗；


医师









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2015-07-14

14:00
首次病程记录

患者

光扣

男
53
岁

主因反复多处关节疼痛
3
年，加重一周入院。患者于
3
年
前 起无明显诱因反复出现多处关节疼痛，活动关节时疼痛加剧，主要位于双侧肩关节，
腕关节及掌指关节及 膝关节，关节肿痛明显，伴有间断发热

，体温
37.2-38
℃，自觉全身不适，乏力，无头痛，无皮疹，无恶心及呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腹
泻，无腰痛及肉 眼血尿，三年来患者症状反复，且逐渐加重，掌指关节出现屈曲畸形，
多次在当地医院就诊，给予抗炎止 痛处理（不祥），症状无明显缓解，一周前起，患
者再次出现上述症状，右膝关节疼痛不能耐受，夜间尤 甚，生活不能自理，今来我院
就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。病程中患者精神尚好，食欲及睡 眠欠安，
大小便正常，近期体力下降，体重稍下降。

既往史：高血压病
3< br>年，慢性胆囊炎
1
年。否认肝炎结核病史，糖尿病病史，否
认消化性溃疡及消化 道出血史，否认药物过敏史。

家族史：不详；

体检：
T37.4
℃

，
Bp 140/90mmHg
，心率
80
次
/
分，体重
85 kg
，身高
165cm.
神志清楚，表情痛苦，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无黄 染，全身无皮疹，浅表淋
巴结未及肿大，无突眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm
， 对光反射灵敏，双侧甲状
腺未触及肿大，双侧颈动脉未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐 ，各
瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部饱满，无压痛及反跳痛，
Murphy
征阳性，肝脾 肋下未触
及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉可触及，四肢肌力
5
级，肌 力正常，
病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节压痛
明 显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关
节屈曲及背伸受限。尤 其以右膝关节为著

专科体检：双侧肩关节外展及背伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，关节 压痛
明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。双侧膝关节肿胀，压痛，关
节屈曲 及背伸受限。右膝为著。

门诊资料：暂缺

诊断：
1.
类风湿性关节炎

2.
高血压病

3.
慢性胆囊炎

诊断依据：
1.
中年男性患者；

2.
主因“反复多处关节疼痛
3
年，加重一周”入院；，活动关节时疼
痛加剧 ，主要位于双侧肩关节，腕关节及掌指关节及膝关节，
关节肿痛明显，伴有间断发热

，体温
37.2-38
℃，自觉全身不
适。

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实用标准文案

3.
体检：双侧肩关节外展及背 伸受限，双侧腕关节肿胀，皮温稍高，
关节压痛明显，双侧近端指间关节屈曲畸形，关节肿胀，有压痛。
双侧膝关节肿胀，压痛，关节屈曲及背伸受限。右膝为著。

4.
门诊资料：暂缺。


鉴别诊断：
1.
骨关节炎：为 退行性骨关节病，本病多见于
50
岁以上者。主要累
及膝、脊柱等负重关节。活动时关 节痛加重，可有关节肿、积液。
手指骨关节炎常被误诊为
RA
，尤其在远端指间关节出 现赫伯登
（
Heberden
）结节和近端指关节出现布夏尔（
Boucha rd
）结节时
易被视为滑膜炎。
OA
通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常 ，
RF
阴性或低滴度阳性。
X
线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增
生或骨疣形成。

2.
强直性脊柱炎

：主要侵犯脊柱，当周围关节 受累，特别是以膝、
踝、髋关节为首发症状者，需与
RA
相鉴别。
AS
多见于青壮年男性，
外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，
骶髂关 节炎具典型的
X
线改变。可有家族史，
90
％以上患者
HLA-B27
阳性。血清
RF
阴性。

3.
系统性红斑狼疮

：
部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分
患者
RF
阳性，而被误诊为
RA
。然而本病的关节病变较
R A
为轻，
一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白
尿等较突出 。血清
ANA
、抗双链
DNA
（
dsDNA
）抗体等多种自 身
抗体阳性。该患者无上述典型表现不支持此诊断。

诊疗计划：
1.
完善相关检查：
1.
完善相关检查：血常规，小便常规，心

电
图，胸部正侧位片，肝胆胰脾肾
B
超，肝肾功能，血脂一套，凝血功能，血糖，传 染
四项，右膝部彩超探查。双膝正侧位
X
拍片。

2.
一般治疗：休息，关节制动，避免受凉，清淡软食；

3.
消炎止痛治疗：罗索洛芬钠片
60mg
口服

每日两次；

4.
对症治疗。青霉素静脉点滴。

5.
必要时行外科会诊，行手术治疗；

2015-07-15 08:30
主任医师查房记录


今日查房， 患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，辅
查已回报。
ASO
弱 阳性，甘油三酯
2.25
，尿酸
715.8
，
X
片示：双膝 关节骨质增生。
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心电图：大致正常心电图



，彩超示：脂肪肝，脾大。主任医师 查看病人及病历资料
后指示：患者诊断明确：
类风湿性关节炎



高血压病




慢性胆囊炎

脂肪肝
.
治疗上加中药口服，其他不变，继续观察病情。




2015-07-15 08:30
主治医师查房记录


今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转 ，胃部不适，饮食差，
自
述头晕缓解，无其他不适症状，血压
140/80mmHg< br>，体格检查双肺呼吸音清，
心率
80
次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软,
无压痛及反跳痛
,
肝脾肋下未触
及
,
墨菲氏征阴性， 肝肾区无叩痛
,
无移动性浊音
,
肠鸣音
4
次
/分。颈部不适，腰
骶部压痛叩痛明显。

双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级
,
肌力无增减
,
双侧肱二、三
头肌腱、膝腱反射存在
,
深浅感 觉正常
,
双侧
BaBingski's
征阴性
,Kernig
征阴性。

治疗上给予中药口服，胶态果胶铋胶囊

维酶素

奥美拉唑肠溶胶囊口服，

其
他不变，继续观察病情。




医师签字：


2015-07-16 08:30

今日查房，患者右膝部疼痛明显，其他关节疼痛好转，胃部不适，饮食差，
自述头晕缓解，无其他不适症状，血压
140/80mmHg
，体格检查双肺呼吸音清，心率
80
次每分，未闻及病理性杂音，腹部平软
,
无压痛及反跳痛
,
肝脾肋下未触
及
,
墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛
,
无移 动性浊音
,
肠鸣音
4
次
/
分。颈部不适，腰
骶部压 痛叩痛明显。

双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级
,
肌力无增减
,
双侧肱二、三
头肌腱、膝腱反射存在
,
深浅感觉正常
,
双侧
BaBingski's
征阴性
,Kernig
征阴性。

治疗上
不变，继续观察病情。




医师签字：





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