背部膝痹病

2021年2月6日发(作者：女性初潮)
1.
膝骨性关节炎


1
、概念：

1. 1.
中医学
：
无明确的骨关节炎病名，
根据其临床症状多将此病归属于
“痹
证”
、
“痰证”
、
“骨痹”
、
“筋痹”、
“腰腿痛”的范畴。多数医家认为此病由肢体筋
脉、关节、肌肉、经脉气血痹阻不通，< br>“不通则痛”而发病，最后加重骨及软骨
的退变，出现疼痛、畸形和功能障碍。

1.2.
现代医学：
骨关节炎
(OSteoarthririS
以
)
又称退行性骨关节炎，是一
种以关节软骨退行变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征 的慢性、
无菌
性、进行性侵犯关节的炎症。是临床常见病、多发病。好发于膝关节、髓关节。< br>

2
、诊断

2.1
．
中医诊断标准：
参照
1995
年
1
月
1
日实施，
由 国家中医药管理局发布
的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》有关“骨< br>痹”的诊断，
其诊断依据为
:
“由于年老体衰，骨失滋养，气血失调，所致局部
或全身骨关节退化改变。临床表现以大关节疼痛，以关节活动不利，运作牵强，
舌质偏暗，舌苔 薄，脉滑或弦为次症。多见于退行性骨关节病，肥大性改变。
”

2.2.
西医诊断标准：

参照
《骨关节炎诊治指南
(20 07
年版
)
》
中的诊断标准
:
①近
1
个月 内反复膝关节疼痛；②
X
线片
(
站立或负重位
)
示关节间隙 变窄、软骨
下骨硬化和
(
或
)
囊性变、关节缘骨赘形成
;< br>③关节液
(
至少
2
次
)
清亮、勃稠，
wBc <2000
个
/ml;
④中老年患者
(
多
40
岁< br>);
⑤晨僵感
30min;
⑥活动时有骨摩擦音
(
感
)
。综合临床、实验室及
X
线检查，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥条，可诊
断为膝骨关节炎。

2.3.
鉴别诊断：

2.3.1
风湿性关节炎

典型表现为游走性的多关节炎，
常呈对称 性，
关节局部可出现红肿热痛，
但
不化脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直 畸形，皮肤可有环形红斑和
皮下结节。
风湿性心脏炎是最严重的并发症。
原发性骨关节 炎可出现游走性疼痛，
经治疗后关节功能可适当恢复，
日久可能遗留关节强直畸形，
无 环形红斑和皮下
结节，亦无内脏并发症。

2.3.2
类风湿关节炎

均可出现多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸
形。
由于骨 关节炎是一种最常见的关节炎，
类风湿性关节炎患者同时患有骨关节
炎的比率亦很高，
所以在治疗和随访这些患者时一定要正确地判断造成疼痛的原
因，以免造成治疗上的错误。见表
1
。

表
1
类风湿关节炎与骨关节炎鉴别

项目

类风湿关节炎

骨关节炎

发病年龄
30
一
50
岁为发病高峰

随年龄增加而发病增多

诱发因素

不定

创伤、肥胖、先天异常等

起病

缓慢，偶为急性

缓慢

全身症状

有

几乎无

晨僵
>30min <30min
受累关节

多发、对称、四肢大小关节

远端指间、膝、髋和颈及腰椎

皮下结节
+ -
Hebertlen
结节
- +
Bouehald
结节
- +
类风湿因子
+ -
X
线特征

软组织肿胀，关节间隙变窄，

骨赘，骨硬化，可有关节
变形，半脱位，强直

关节间隙狭窄

2.3.3
膝关节半月板损伤
：单纯半月板损伤多有 外伤史，或者为先天盘状软
骨畸形、
交叉韧带损伤未能及时治疗所致半月板破裂。
最主 要的症状为关节内疼
痛多由一些特殊的动作
(
屈膝、转身、伸直
)
而 诱发或加剧，有关节“卡住”
(
即
医学上的“交锁”
)
症状，非持续 性疼痛，为突发性，有时伴随关节突然不能活
动。而骨关节炎多为单个关节或合并对侧膝关节，为退行性 表现
(
随年龄加重
)
，
并因为关节软骨的磨损、老化，病变较局限于 关节，为活动后出现疼痛，持续性
加重，休息后缓解。

2.3.4
十字韧带 损伤
：十字交叉韧带损伤也可出现膝关节疼痛的症状。但膝
交叉韧带位臵较深，
非严重 的外力不易引起交叉韧带的损伤或断裂，
多因膝关节
受到打击的外力引起。
但韧带损伤 后膝关节生物力学改变，
造成膝关节不稳，
可
使关节软骨面局部的负荷和磨损增加，< br>改变其他部位的功能，
可继发膝骨关节炎，
尤其是前交叉韧带损伤后继发软骨损伤率明显 升高。
但在十字韧带损伤晚期应与
膝骨关节炎相鉴别，有无外伤、影像学
MRI
等可鉴别。

2.3.5
膝关节化脓性关节炎：
膝关节化脓性关节炎在中医 认为属邪毒内侵，
局部表现红肿热痛为其特点，
严重者可形成窦道，
脓汁外溢。
在早期仅表现为疼
痛时，
与膝骨关节炎较难鉴别。
但化脓性关节炎在早期即可伴有体 温升高，
化验
检查血沉、
C
反应蛋白明显升高等表现，疼痛程度可较膝骨关节 炎重，静息跳痛
明显，关节内穿刺化验，白细胞数量大于
50x109/L
，或可见脓 球，生化检查关
节液中糖含量明显
下
降，与
血
糖之差
超过
2.2mmol/L(
正常
两者相
差小于
/L)
，细 菌培养在未治疗或治疗初期阳性率高。

2.3.6
膝关节结核
：
膝 骨关节炎与膝关节结核在膝部初起表现症状不易区别。
膝关节结核好发于儿童及青少年，
病者及 家属可有肺疥病史，
起病缓慢，
初起仅
感病变关节略有酸痛，皮色不变，活动不利，动 则疼痛加剧，数月或经年以后，
可有寒性脓肿出现，脓肿溃后，脓水稀薄，夹有败絮状物，不易收口早期 全身症
状不明显，中、后期出现低热、颧红、纳呆、盗汗、消瘦、精神疲乏、脉细数等
虚弱症状 ，膝关节局部肿胀，关节强直，活动受限，大、小腿肌肉萎缩，形如鹤
膝，
脓肿多出现于病变关 节附近。
活动期血沉明显增快，
结核菌素试验呈强阳性，
脓液培养可有结核杆菌生长。
早期影像学显示骨质疏松、
脱钙，
甚至部分破坏模
糊，稍晚可见死骨游离，死 骨吸收后可见骨空洞，晚期关节间隙狭窄或消失，呈
畸形。


3
、治疗

3.1.
中医辨病论治

中医学认为骨 关节炎归属痹证范畴
,
始见于《内经》
。
《素问》
、
《张氏 医通》
及《诸病源侯论》等对本病的病因、病机、证侯分类、预后等方面均有较系统的
论述,
认为个体随着年龄增大
,
肝肾日渐衰惫
,
难以充盈筋骨
,
骨枯则髓减
,
骨质
因而疏松
,
长期超负荷负重进而骨骼 变形
,
筋脉不得滋润则出现关节疼痛、活动
不利
,
故本病以肝肾亏虚 为本
,
感受风、寒、湿邪气而致痹证为标。
膝骨关节炎
与肝、肾及脾、肺关系 密切，与肢体经筋、经络气血密切相关。凡是能引起气血
经脉痹阻不通的因素，
皆可引起骨关节 炎的发生。
本病基本证候病机变化有虚有
实，但以虚为本，涉及气血津液，因此只有抓住基本证 候要素才可以灵活辨证，
紧扣病机。综合古今文献，涉及的基本证候要素包括六淫邪气
(
风、寒、湿等
)
、
气血相关要素
(
气滞、气虚、血虚、血癖
)
以及痰浊等，而以肝肾不足、筋脉察滞
证，脾肾两虚、湿注骨节证，肝肾亏虚、痰痕交阻证 最为常见，各证候要素可独
立或相互交叉结合形成相应证候。
中医学对骨关节炎多从补益肝肾、 祛风除湿、
活血化瘀、补益气血等方面进行治疗
,
在临床上取得了较好疗效
,
补肾祛痹已成
为根本治疗原则。
中医辨证治疗骨关节炎能够减少关节滑液分泌
,
在软骨破坏区
出现大量幼稚软骨细胞
,
确有修复软骨作用。中医中药从补益 肝肾的基本治则出
发
,
在一定程度上能达到标本兼治的作用
,
在治疗 过程中能通过改善局部微循环、
调节异常的细胞因子水平、抑制基质降解酶等多种途径来延缓关节软骨的 变性
,
促进修复
,
达到有效改善临床症状、
防治病情反复的目的,
弥补西药治疗的不足和
缺陷。

3.2.
一般治疗

对患者进行自我保健教育，
在开始治疗时即给予
健康方面的指导
，
也 可以获
得对关节功能的保护和关节疼痛的控制，
给予患者鼓励，
增强信心，
提 供康复锻
炼的建议和对关节负重指导方面的建议措施如使用手杖或穿合适的鞋子等，
对患
者均是十分必要的宣教。
另外
运动疗法
不仅可以防止因膝关节炎所致的肌肉废用性萎缩，改善局部血液循环，减轻关节疼痛，增强肌力，还有助于关节软骨、关
节囊组织形态学和韧 带抗张强度的恢复，
同时运动疗法还能促进运动条件反射的
恢复，使肌肉收缩力逐步增强，关节 稳定性加强。

3.3.
中医药治疗

3.3.1.
中药汤剂

中医药治疗首先是辨证分型论治，
辨证分型 论治法能针对骨关节炎不同的疾
病阶段的病理实质用药，
一般采用汤药剂型，
处方用药 具有高度的灵活性，
能兼
顾单个患者的个体差异，充分体现出中医学的基本特点。其次为辨病分 期论治，
根据骨关节炎呈阶段性演变的特点，
将骨关节炎分为几个阶段，
寻找各期的病 理
实质即证候特点而立法处方用药。

3.3.2.
针灸治疗
针灸对膝关节骨性关节炎的疗效在国内己得到肯定
;
对膝骨性关节炎有多种
治疗方 法及手段，
既有传统的针刺、
温灸等方法，
又有结合现代医学成果发展起
来的 电针、
水针及针刀疗法。
国外也有报道针灸在缓解关节及其周围肌肉和肌键
的疼痛有显 著效果。

3.3.3.
中药熏洗

通过中药雾化、
熏洗的 温热效应对局部或全身皮肤的刺激使血管扩张，
促进
血液循环，改善局部的营养及代谢，调节局 部神经、肌肉和器官功能
;
同时，通
过局部皮肤对药物的吸收，
药物可直接发 挥作用。
中药热敷，
通过局部用药使药
力直达病灶，效力集中。有利于促进肿胀早期消 退，减少炎症反应。

3.3.4.
中药外治方面

将中药制成不同 的剂型，直接用于伤患局部，以发挥调和气血，疏通经络，
解毒化疲等作用，达到祛除病邪目的的方法。
《理擒骄文》亦云
:
“外治之理，即
内治之理
;
外治之药， 即内治之药，所异者法耳”
。

3.3.5.
推拿手法

治 疗主要通过手法重复按压、放松闭孔神经、股动脉、股静脉，使变态了的
血管、神经、肌肉得以调节，增 加局部毛细血管的开放数，加速局部血液的供给
和回流，改善关节腔内压，
提高痛痹值
，促进关节腔内容物组织的修复，
恢复关
节应力和张力的平衡
，
更重要的是< br>使粘连的股四头肌得以松解
，
并逐渐因血运改
善而恢复其肌力及肌容积，
使膝关节的运动力得以恢复平衡。
研究表明手法能纠
正不良应力，
改善关节囊及韧带 系统的功能，
阻断骨性关节炎的进一步发展，
以
及促进关节软骨的功能性愈合。

3.3.6.
中药离子导入

离子导入运用中药离子导入，
药物 在局部的浓度高于全身给药后到达患处的
药物浓度，
药物容易发挥作用，
将电离子导入 与中药相结合，
能够加强中药经皮
肤的吸收渗入，从而增加了对局部疾病的治疗作用，因此疗效 显著。

3.4.
物理治疗

物理治疗在骨性关节炎治疗中占有重要 地位。
通常包括光、
电、
热、
冷、
磁、
振动等关节炎的发生 率减低
500k
。通过物理疗法可以达到一些目的如增加或保
持关节的活动范围，满足功能性活动
;
增加或保持肌肉力量，
增加关节的稳定性，
减少不良的 生物力学刺激
;
减轻关节疼痛和炎症程度，改善关节血管功能障碍。
早期骨性关节炎如 果恰当应用物理疗法，往往能延缓或阻止病程的进一步发展。
临床常用的物理疗法有超短波、微波、电磁 波、紫外线、超声氟钙离子导人、温
热疗法、中药热敷、针灸、推拿按摩等。

3.5.
现代医学治疗：

3.5.1
药物治疗

药物治疗的目的是缓解疼痛、
恢复功能。
因为目前尚无一种病因治疗的满意
方法，故临 床上常采用及常用的药物有以下几类
:
非瑙体类药物
(NSAIDS)
、昔布
类药物、软骨保护药。

3.5.2
手术治疗

目前外科治 疗更注重纠正结构问题，
如早期外科治疗主要是针对骨性关节炎
的病因，如先天畸形应截骨矫形 ，恢复力线，预防骨性关节炎的发生，中期主要
是关节镜冲洗清理，
晚期行关节臵换，
特别是假体关节臵换为恢复无痛性活动提
供了最好的希望，
使骨关节外科学发生革命性变化，< br>但是它只适合于晚期退行性
关节病的治疗。

3.6.
总结

中医药治疗骨性关节炎有独特的优势，
具有副作用小、
疗效确切等优点。
但< br>临床应用缺乏科学评价和规范化管理，
对药物的作用机制亦认识不足，
很大程度
上影响了中草药药物的开发及推广应用。


4.
特色治疗
:

三联分期辩治疗法

4.1
、治疗原则：

1)
补肝肾
,
强筋骨
,
补气血以治其本
,
祛风散寒胜湿
,
通络活血止痛以治其标。
2)
分期辨治及整局标本同治的原则

3)
综合治疗的原则

4.2
、三联分期辩治疗法的中医理论及治疗方法特色

4.2.1
中医理论特色：

我科
应用中医药治疗膝骨性关节炎，< br>历经几十年的临床实践及理论研究的沉
淀，对膝骨性关节炎的中医病因、发病机理逐渐形成了一些 自己独特的理论见
解。
膝痹病
病性为本虚标实、虚实夹杂。初起以标实多见，
病势较浅，多为寒、
湿、热、癖、痰痹阻
;
久之虚实互现，或以虚为主、杂有标实，或 标实为主、杂
以虚侯，或虚实并作
;
病势由表入里，由浅入深
，常累及脏腑， 除寒、湿、热、
癖、痰之外，还出现气虚、血虚、阳虚、精亏、脾胃虚弱、肝肾虚损等病变，病
变发展过程中主要累及肺、脾、肝、肾等脏腑
;
晚期则以疼痛、关节变形、畸形、
功能 障碍为主要临床表现。
其突出的病理改变主要为不通，
不荣。
膝关节骨性关
节 炎的发生发展经历早期、中期、晚期或由表入里的病理变化过程，在这个过
程中，如果无适当的干预，则 病情逐渐由轻到重，最终导致功能的丧失。

基于以上认识，
我科在临床治疗中根据膝 关节骨关节炎呈阶段性演变的特点
,
将膝关节骨关节炎按早期、中期及晚期
3
个阶段
,
根据各期的病理实质即证候特
点
进行骨性关节炎分期辨治用药。以痹 痛合剂作为主方加减进行分期辨治，
因
为肾虚贯穿于膝骨性关节炎疾病过程始终，
以肝 肾亏虚为本，
血脉不利，
风寒湿
痹阻为标，
治疗当以补益肝肾，益气行血，祛 风除湿散寒为主要治法，分三期
辩证治疗。初期证多瘀血阻络，中期证属肝肾亏虚，后期多为风寒湿痹阻 。

4.2.2
治疗方法特色：三联分期辩治疗法（汤药、针灸、离子导入）

4.2.2.1
三联分期辩治疗法中的特色院内制剂

痹痛合剂
【执 行标准：
JSZBZ20091630Z
；批准文号：苏药制字
Z04000864< br>】
系我院院内制剂，
方中独活，
防风祛风除湿，
通痹止痛，
为 君药。
配伍川乌
（制）
川乌（制）草乌（制）桂枝（炙）威灵仙，徐长卿、祛风胜湿， 散寒蠲痹止痛，
温通经脉为臣药。佐以续断、牛膝、狗脊补肝肾兼祛风湿；陈皮、香加皮，鸡血
藤、
牛膝

土鳖虫，
虎杖行气活血利湿，
茯苓，
白术
（炒）
薏苡仁补气健脾利湿。
、
牛膝为使，
引药直达病所，
甘草调 和诸药，
兼为使药。
全方祛邪扶正，
标本兼顾，
使气血足而风湿除，
肝肾强而痹痛愈。
近年来我科又在
痹痛合剂加减进行分期辨
治的基础上，
遵循 中医整局标本同治的原则
，
将其与我院透骨散浓煎剂
【执行标
准：
J SZBZ20091580Z
；批准文号苏药制字
Z04000813
成份：当归、草 乌（制）
、
红花、寻骨风、虎杖、艾叶、积雪草、伸筋草、苏木、苦参、川乌（制）
、 凤仙
透骨草。
】加减超声离子导入及分期辩证针灸治疗方法进行了有效联合，经过几
年 临床实践，
目前已发展成为我科较为
成熟的膝痹病临床治疗规范，
其作为我科
治疗膝痹病的一大特色，已经吸引了大量本地区及本区域外的患者。

4.2.2.2
三联分期辩治疗法具体辩治方案

⑴、初期证多瘀血阻络:
关节疼痛，胫软膝酸
;
次症
:
活动不利，运动牵强，舌
质偏红或紫暗，苔薄或薄白，脉滑或弦。
治法
:
补益肝肾、通络止痛。

①
方药运用
:
以痹痛合剂为主方。
主症加减：
血瘀重者加 当归，
桃仁，
红花，
水蛭。
兼症加减：
阴虚火旺，口干咽干者加知母
10g
、黄柏
39;
纳呆加砂仁
6g
、
炒白术10g;
寒重关节冷痛，
肢冷不温，
舌淡苔白者加制附片
10g
、
桂枝
10g;
阳
虚关节冷痛，肢冷不温，小便清长，喜静倦卧，脉微细 ，加淫羊藿
15g
、巴戟天
10g
。

②祛痹通络针刺法
:
选内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。
配穴
:
肝肾亏损重者，
加三阴交、太溪、肾俞、肝俞
;
瘀血阻滞重者 ，
加血海、膝阳关
;
寒湿痹阻重者，
加梁丘、足三里。针具
:
一次性不锈钢毫针。针前常规消毒，垂直进针，捻转得
气
(
局部酸、胀、重、麻感< br>)
后留针，在留针
10min
后运针
l
次，起针前再运针1
次，共
3
次，运针方式为每针捻转提插约
5s
至得气为度。留 针
20min
后起针，
起针后按压针孔约
2min
。每周治疗
2
次。

③初期中药离子导入治疗：
将透骨散
加苏木

落得打

川芎

乳香

没药

三
七

炒赤芍制成浓煎剂
后，
联合超声药物导入仪进行治疗 。
将
1.0ml
透骨散加减
制成的浓煎剂滴于超声药物导入仪两枚电极片，< br>利用超声药物导入仪进行患膝局
部药物导入，
2
次
/d
，40min/
次，
2
周为
1
个疗程。超声治疗剂量为
2 w/cm2
，
低强度
(
≤
2.5 w/cm2)
。

⑵、中期证属肝肾亏虚
:
形体消瘦，头昏耳鸣，腰酸背痛，腿足无力，屈伸
不利，关节疼痛，肿胀积液，活动受限，舌质偏红，或舌胖质淡，苔薄或薄腻，
脉滑或弦细。
治 法
:
滋补肝肾。

①
方药运用
:

以痹痛 合剂为主方。主症加减：
阳虚甚者：加附子，肉桂，菟
丝子，吴茱萸，鹿角胶，阴虚甚者加，菟 丝子，鹿胶，山药（炒）
，枸杞，山茱
萸。
兼症加减：
关节热痛加黄柏
5g
、生地黄
15g;
关节疼痛甚，痛如针刺，加炙
乳香、炙没药各
3g
，或加全蝎
5g
、娱蛤
2
条
;
关节肿甚加生 苡米
15g
、苍术
10g
。

②补肾化痰针刺法
:
坐位或仰卧位，膝关节屈曲
90
。
。局部取穴
:
阳陵泉、阴
陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼
;
远道取穴
:
昆仑、悬钟、三阴交、太 溪。针具
:
一
次性不锈钢无菌针灸针。针前穴位皮肤常规消毒，垂直进针，捻转得气后 留针，
10min
后运针
1
次，
起针前再运针
1
次 ，
共
3
次，
运针方式为每针捻转提插约
5s
至得气为度。留 针
20min
后起针，起针后不按压针孔。每周治疗
2
次。明显关节
肿胀者只以远道取穴方式治疗。

③中期中药离子导入治疗：
将透骨散
加熟地 ，山药（炒）
，枸杞，山茱萸肉，
川牛膝，菟丝子（制）制成浓煎剂
后，联合超声药物 导入仪进行治疗。将
1.0ml
透骨散加减制成的浓煎剂滴于超声药物导入仪两枚电极片，利用超声药物导入仪
进行患膝局部药物导入，
2
次
/d
，
40min/
次，
2
周为
1
个疗程。超声治疗剂量为
2 w/cm2
，低强度
(
≤
2.5 w/cm2)
。

⑶、后期多为风寒湿痹阻为主：
1
、行痹：肢体关节走窜疼痛，痛无定处，
有时兼有 寒热，舌苔黄腻、脉浮。
2
、痛痹：遍身或局部关节疼痛，痛有定处，
得热稍缓，遇冷 则剧，苔白脉弦紧。
3
、着痹：关节酸痛、肌肤麻木、痛有定处，
阴雨风冷每可使其发 作，苔白腻，脉濡缓。
。
治法
:
、祛湿除湿散寒止痛。

①方药运用
:
以痹痛合剂为主方。
主症加减：
根据痹证的类型、< br>部位、
久暂，
作适当地选药和配药。风痹（行痹）——配祛风解表药，如羌活、荆芥类< br>
寒痹
（痛痹）——配温经散寒药，如附子类

湿痹（着痹）——配健 脾祛湿药，如苍
术、防己类；
兼症加减：
热痹（郁久化热）—配清热通络药，如知母、 忍冬藤；
筋骨萎软—加鹿衔草、五加皮以强壮筋骨。

②祛风温经针刺法
:< br>选
阳陵泉、委中、足三里、悬钟。配穴
:
八风、解溪、丘
墟、昆仑、照 海、秩边。针具
:
一次性不锈钢毫针。针前穴位局部常规消毒，采
用指切或夹持进针法 ，垂直进针，捻转得气后留针，在留针
10min
后运针
1
次，
起针 前再运针
1
次，共
3
次，运针方式为每针捻转提插约
5s
至 得气为度。留针
20min
后起针，每周治疗
2
次。亦可给予电针治疗，10
次为
1
个疗程。

③晚期中药离子导入治疗：将透骨散加减（风湿痹阻者加：

羌活

独活

桂
枝

秦艽

海风藤

桑枝

川芎

乳香

木香

甘草；阳虚寒痹者加：

炮附子、熟地
黄、山茱萸、泽泻、肉桂、麻黄。）制成浓煎剂
后，联合超声药物导入仪进行治
疗。
将
1.0ml
透骨散加减制成的浓煎剂滴于超声药物导入仪两枚电极片，
利用超
声药物导入仪进行患膝局部药 物导入，
2
次
/d
，
40min/
次，
2
周为
1
个疗程。超
声治疗剂量为
2 w/cm2
，低强度
(
≤
2.5 w/cm2)
。

4.3
附加治疗

对药物和非药物治疗效果不佳的膝痹病
,
我科针对患者具体病变程度及时期
为患者制定个性化的附加治疗方案。

4.3.1< br>膝关节腔穿刺生理盐水潮式冲洗
,
使关节囊膨胀
,
然后吸出液体
,
此法
与关节镜灌洗相同
,
对减轻或缓解
OA
症状有效。

4.3.2
关节镜下灌洗关节腔
,
或兼作清理术
,
适用于
OA
合并关节内紊乱
,
清理
术包括增生滑膜刨削、取除剥离 的关节软骨、修平关节面、切除骨赘、摘出关节
内游离体、软骨缺损部钻孔、破裂半月板修切等。

4.3.3
透明质酸关节内注射

其注射目的在于重建滑膜液的粘度,
叫做粘度
补充
(viscosupplementation),
其次
,
透明质酸还通过蛋白多糖的聚集
,
对构成软
骨基质方面发挥重要作 用。对减轻疼痛疗效好亦较安全。

4.3.4
推拿及小针刀作局部粘连松解
:
患者仰卧
,
患膝
腘
窝处垫枕
,
使膝关节
屈曲
30
°
-60
°
,
每次取膝周主要压痛点为主
,
配合其他
2-3
个痛点作针刺和松解
治疗。操作时
,
皮肤 常规消毒铺巾、使用Ⅰ型
4
号针刀、对痛点采取针刺疏通之
法
,
对结 节或条索状物采取铲削剥离之法
,
每
5d
治疗
1
次
,2
次为
1
疗程。

4.3.5
手术治疗

对一部分后期
OA
病例
,
需施行手术
,
才能解除疼痛和恢 复
关节功能。
适应证为
:(1)
严重关节疼痛经各种治疗无效者
,( 2)
关节功能严重障碍
影响日常生活者。


5
．疗效评价及难点分析

5.1
、疗效评价标准

5.1.1
证侯疗效判定标准

参照
2002
年《中药新药 临床研究指导原则》中骨性关节炎疗效判定标准。
采用非盲法定期观察和复查，
在治疗前后进行 中医症状评定，
根据症状评分来判
定疗效。

(1)
临床控制
:
疼痛、月中胀，僵硬等症状消失，膝部活动正常，积分降低大
于等于
95%; < br>(2)
显效
:
疼痛、肿胀、僵硬等症状消失，膝部活动不受限，
70%
≤积分减少
<95%;
(3)
有效
:
疼痛、肿胀、僵硬等 症状基本消除，膝部活动轻度受限，
30%
≤积
分减少
<70%;
(4)
无效
:
疼痛、肿胀、僵硬等症状与关节活动均无明显改善，甚或加重。积
分减少小于
30%
。

注
:
计算公式采用尼莫地平法:(
治疗前积分一治疗后积分
)/
治疗前积分×
100%
。
5.1.2
临床症状疗效评价标准

参照
Lysholm
评分标准

包括
8
个方面的< br>34
项内容
:
①跛行
(
无
5
分
,< br>轻度
/
周期性
3
分
,
严重
/
持续性
0
分
);
②支撑
(
无
5
分
,手杖或拐
3
分
,
不能负重
0
分
);
③ 交锁
(
无
15
分
,
别卡感但无交锁
10
分
,
偶有交锁
6
分
,
经常交锁
2
分
,
检查时交
锁
0
分
);
④不稳
(
无
25
分
,
体育运动中偶见
20
分
,
体育运动中常 见
15
分
,
日常活
动偶见
10
分
,
日常活动常见
5
分
,
每步都有
0
分
);
⑤疼痛
(
无
25
分
,
重劳动偶有轻
痛
20
分
,
步行超过
2km
或走后明显痛
10
分
,
步行不足
2km
或走后明显痛
5
分
,
持
续
0
分
);
⑥肿胀
(
无
10
分
,
剧烈运动后
6
分
,
一般运动后
2
分
,持续
0
分
);
⑦爬楼
梯
(
无受限
10
分
,
轻度受限
6
分
,
一次一梯
3
分
,
不能
0
分
);
⑧下蹲
(
不受限
5
分
,
轻度受限
4
分
,
压膝小于
90< br>°为
2
分
,
不能
0
分
)
。
总分
100
分
,
分数越高
,
膝关节
功能恢复越好。
根据这一评分系统
,
将临床疗效分为优
(
≥
85
分
)
、
良
(85-70
分
)
、
中
( 69-60
分
)
和差
(
≤
59
分
)
四个等级。

5.2
疗效评价

我院自
2008
年到
2010
年共收治膝痹病患者
980
人次，
其中女性
5 82
，
男性
398
，
年龄
40
到
84岁，平均年龄
58
岁，其中随访一年
780
人次，其中疗效标准参照2002
年《中药新药临床研究指导原则》中证候疗效判定标准及
Lysholm
膝痹病临床症
状评分标准进行评定，
其中按
《中药新药临床研究指导原则》
的 标准评定临床控
制
25.0%
显效
30.0%
有效
37.5 %
无效
7.5%
总有效率
92.5%
；
按证侯疗效判定标准 临床
痊愈
68%
，显效
22%
，有效
6%
，无效< br>4%
；


5.3.
难点分析

5.3.1
不足之处

(1)
对三联分期辩治疗法目前仅限于临床 研究，
未对痹痛合剂及透骨散的药
效学、从细胞水平和分子水平更深层次探讨。

(2)
三联分期辩治疗法目前仅限于在我院开展实施，
未能开展多中心的临床
研究，
且该项治疗方法作为我科治疗膝痹病的规范治疗方案只有
5
年余，
尚 未能
建立数据库收集足够量及更长时间患者功能恢复的数据和临床疗效评价数据。

( 3)
中医学关于骨关节痹证已经积累了大量的文献资料和丰富的证治经验。
但是，
各个 医家的侧重点不一样，
对疾病的诊断、
治疗、
预防缺乏规范化的研究，
这使中 医学对骨关节炎的认识始终无法摆脱个人认识的局限性，
从而在很大程度
上桎梏了中医药疗效的 发挥。
而我科在对膝痹病的诊治过程中可能同样存在这方
面的局限。尚存在不够客观全面的可能 。

5.3.2
解决方法及今后努力方向
:
（
1
）
.
今后在临床实践中和吸收他人经验中不断完善对膝关节骨性关节炎的
疗价标准，< br>为临床研究提供更科学的评价标准。
望更深入研究三联分期辩治疗法
的辩证以更加丰富三 联分期辩治疗法的内容
;
也可作具体的实验研究，从细胞水
平及分子水平等对三联分期 辩治疗法和作用机制作进一步的探讨。

（
2
）
.
组织专 科协作组就临床上常用的辨证论治方案进行大规模多中心的研
究，
以在保证中医疗效的基础上优 化治疗方案，
力求更好地服务于临床，
造福于
人类。

（
3
）
.
提出在临床研究方面应建立中医康复治疗的全国统一诊断、分型、疗
效评 定标准
,
制定统一治疗方案
,
全国分工协作
,
运用科学的 研究方法，
对骨关节
痹证相关文献进行梳理，
客观地总结推论出骨关节炎的辨证论治规 律。
实现个人
经验到一般规律的升华，能有效地弥补个人经验的不足。



2.
类风湿关节炎


1.
定义：
又称 类风湿
(RA)
，
是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，
以慢
性、
对称性、
多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，
属于自身免疫炎性疾病。

1
早期诊断


类风湿关节炎早期表现常无特 异性，可出现单关节炎或大关节炎，以非对
称性关节肿痛为主，伴有轻度晨僵、周身乏力。本病的致残率 很高，严重影响患
者的生活质量，因此，早期诊断、早期治疗是本病的研究方向。近几年国内外均
相继报道早期诊断
RA
的自身抗体指标：
抗核周因子
（
APF）
、
抗角蛋白抗体
（
AKA
）
、
抗
R A33
、抗
Sa
抗体，这些抗体对早期诊断类风湿关节炎均有一定的敏感性和特
异性，我国开展比较多的研究是
APF
、
AKA
，研究表明如果两项指标同 时阳性者，

91.%
可诊断为早期类风湿关节炎。

2
诊断标准

目前国内外风湿科医生采用的诊断标准是
1987
年美国 风湿病协会修订的分
类标准：

（
1
）晨僵至少持续
1
小时；

（
2）有
3
个或
3
个以上的关节同时肿胀
（近端指间、掌指、腕、肘 、膝、踝和跖趾关节）
；

（
3
）腕、掌指关节或近端
指间 关节至少有
1
个关节肿胀；

（
4
）
对称性关节肿胀；

（
5
）
皮下类风湿结节；

（
6
）类风湿因子阳性；

（
7
）手
X< br>线片：腕及手指的典型性改变为骨质疏松或
骨侵蚀改变。有上述
7
项中的
4
项（其中
1~4
项至少
6
周以上）即可诊断为
RA。


发病类型



1
、隐袭型约 占
75%
。首发症状常在关节，表现为关节晨僵、肿痛，以
近端指间关节尤其中指指间 关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性，
持续数周，可有间歇性、游走性表现，常伴低热、疲乏、 无力、周身不适，
食欲不振和体重下降等。



2
、急 性发作型约占
8%-15%
。关节症状和全身症状均比较严重。由于滑
膜和关节周围组 织受累，关节肿胀，而引起严重疼痛，患者常需卧床，不
敢活动，持续
1-2
个月，一 般不发热，多需适当治疗才能缓解。



3
、间歇发作型约占< br>15%-20%o
特点是关节肿胀，疼痛呈周期性反复发
作，每次发作持续数日至数周， 自行消退，间歇数日、数周后又频繁发作。
任何关节均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝关节多见。多数可 自行终止，
预后良好，一般不致关节破坏，不留后遗症。



4
、成人
Still
病型约占
3%-5%
。此型国内比国外常见，原称 “亚急性
变态反应性败血症”，由于全身多系统损害明显，故又称“全身症状型”。
临床表现为 不明原因的突然高热，达
39-40
℃以上，可呈弛张热、稽留热、
间歇热等热型，< br>热程可持续数周或数月不等，
伴有驱干、
四肢出现直径
2-5mm
的淡 红色斑丘疹，不痒不痛，随热退而消失。多数患者肝脾肿大，白细胞
增高，有核左移现象，亦可呈类白血 病反应，嗜酸性粒细胞增多，血沉增
快，
RF
阴性。关节症状开始不突出，一般只有少 数关节受累，多为膝、踝、
腕等大关节，部分病人只有关节疼痛而无肿胀，可随热退而减轻。多数在发热数周、数月甚至数年后出现典型类风湿关节炎。此型患者可呈现周期
性发作与缓解交替进行的病 程表现。



5
、非典型发作型类风湿症状早期极不典型．往往 先有长期低热，并有
疲乏、易累、倦怠，无固定的关节、肢体酸痛等前驱症状，持续数月至数
年 之后，出现典型的类风湿关节炎症状，可先有
1-2
个指关节或跖趾关节
肿痛，然后再 逐渐波及多关节。



6
、幼年型
RA

3
鉴别诊断

具有典型临床表现者诊断不困难，
但
RA< br>常起病隐匿，
有时缺乏特异性指标，
因此诊断时需要与诸多疾病进行鉴别。

3.1


强直性脊柱炎：

强直性脊柱炎（简 称
AS
）属于慢性炎症性关节病，其发病与
HLA-B27
密切
相关 （
90%~95%
阳性）
，具有明显的家族遗传性，好发于青年男性，男女比例约10
∶
1
，特征性病理改变为肌腱、韧带的附着点炎，类风湿因子多阴性；在临床
表现方面，
AS
以侵犯脊柱中轴关节和下肢大关节为特点，
临床以腰、骶髂、
髋、
膝、踝关节肿痛表现为主，多为非对称性，而
RA
很少影响到 骶髂关节，
AS
很
少累及外周小关节，即使累及，也很少出现骨质破坏，这些症状均 是与
RA
的重
要鉴别点。

3.2


骨性关节炎：

骨性关节炎是一种退行性关节疾病，
多发生于老年人，
其病理表现主要是关
节软骨的退行性变化，常累及膝关节、颈椎及腰椎，少数也可出现于手指关节，< br>主要是远端指间关节，并有特异性的结节，常被误认为类风湿结节；与
RA
所不
同的是关节疼痛常在活动后加重；
关节僵硬主要在久坐后站起时出现，
常伴有上
下楼梯 、下蹲困难等关节功能障碍，严重者有关节僵硬、畸形；骨性关节炎很少
出现
RA
所致 的全身性损害，诸如心、肺、肾等脏器的病变。本病的诊断主要依
靠
X
线检查，
可有骨刺、
骨赘等特异性放射学改变，
实验室检查检查没有特异性
改变。

3.3


系统性红斑狼疮：


类风 湿关节炎与系统性红斑狼疮
（
SLE
）
均可发生于年轻女性，
症状表 现都
有四肢多关节的肿痛，且都可累及全身多个脏器。
SLE
也可以双手近端指间关节
肿痛作为首发症状，临床易误诊为
RA
，但
SLE
的关节肿痛均较< br>RA
轻，且无侵蚀
性关节破坏，
无畸形，
虽说部分患者关节也可出现鹅 颈样改变，
但属于肌腱的损
害所致，而非关节破坏。
SLE
患者以面部红斑， 肾脏、血液系统、中枢神经系统
的损害，受累脏器多且较严重为发病特点。实验室检查中
RA< br>以类风湿因子阳性
为主，少有
ANA
高滴度阳性及抗双链
DNA
阳性。

3.4


风湿热：

风湿 热是因感染
A
组乙型溶血性链球菌而发病。
以游走性四肢膝、
腕、
踝 等
大关节肿痛，
心肌炎所致的心率增快，
心电图所示的
P-R
间期延 长为特点。
患者
在发病前有咽痛症状，可出现环形红斑、皮下结节，与
RA
所 不同的是很少累及
小关节，
急性期过后不会造成骨质破坏，
不会遗留有关节功能障碍，
故两者不难
鉴别。

3.5


痛风性关节炎：

痛风是嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所引起的一组疾病，
痛 风性关节炎是因
尿酸盐结晶沉积在关节腔，造成关节的红、肿、热、痛。与
RA
的主要 区别是，
发病突然，
多在夜间或凌晨因足趾的刀割样疼痛而惊醒，
最好发于大足趾或足 背、
踝、手指、膝等关节，常单个发作，非对称性；伴有血尿酸升高，秋水仙碱治疗
有特效。< br>本病发作有明显的诱因，
因此控制饮食对本病的治疗至关重要。
如果了
解本病的 特点，两种疾病的鉴别诊断并不困难。

3.6


干燥综合征：

干燥综合征（
PSS
）是一种以侵犯泪腺、唾液腺为 主的自身免疫性疾病，如
果独立发病可称为原发性干燥综合征，
如果继发于
RA
、
SLE
等风湿病可称为继发
性干燥综合征。
本病可累及关节及全身多个系 统，
如呼吸、
消化、
泌尿、
神经等，
并有口腔、
眼干燥征。
临床表现多有周身关节疼痛，
但不会引起关节间隙狭窄及
骨质的侵蚀样改变，
自身抗体检查中抗
SSA
、
SSB
阳性具有特异性，
80%
的患者可
有类风湿因子阳性，因此临床上经常被误诊为
RA
，但本病的持续性口干、眼 干、
龋齿、反复腮腺肿大等是与
RA
的主要鉴别点。

治疗方法



类风湿性关节炎治疗主要是包括如下的几个方法：



一
.
类风湿性关节炎的临床方法治疗：



1 .
类风湿性关节炎的止痛西药治疗：只能止痛，不能治痛，长期服用
易产生依赖性和毒副作用， 类风湿性关节炎患者刚开始的时候都会使用这
种方法治疗类风湿性关节炎，但是这种方法治疗类风湿性关 节炎度对人体
的肾脏影响太大；不建议使用这种方法治疗类风湿性关节炎。



2.
类风湿性关节炎的物理治疗
:
物理治疗包括电疗、红外线照 射、热
疗等方法，做过理疗的朋友都知道，这种方法根本没有办法根治类风湿性
关节炎，只能麻 痹神经缓解疼痛的症状。



3.
类风湿性关节炎的推拿针灸治 疗：和物理治疗目的基本相同。就是
以缓解病人的临床症状为主，而非根治手段。



4.
类风湿性关节炎的封闭疗法：俗称“打封闭针”
，就是直接把药物注< br>射到椎管内或神经根周围，局部麻醉以达到止痛效果。封闭药效过后症状
马上又恢复。



5.
类风湿性关节炎的手术治疗：由于适应症要求非常严格，临床上适< br>合做手术的人群不足
5%
，加上费用高，创伤大，恢复期长，易复发等特点，
所 以根本无法全面推广。

中医疗法



中医称其为“顽 痹”又称“白虎历节风”
。其临床症状：双手指，双脚
趾，腕，踝等小关节首先发病，晨间出现 关节僵硬，并有浑身不适。化验：
类风湿因子（
RF
）呈阳性。到中晚期，关节肿痛增 剧，肿处较硬晨僵时间
延长；关节逐渐累及肘、肩、膝、髋等大关节，病人活动受限，生活多难
以自理。并逐渐出现，关节间隙变窄，关节强直，或严重者出现关节半脱
位和畸形。



“四联通痹疗法”




四法循 因，根据不同病人的发病原因，同病异步，根据病情分步施以
不同的疗法组合。这就是四联通痹疗法的实 质。它融诸法于一体，根据患
者的具体发病情况，分人、分因、分病程、分病位、分步进行治疗，很大< br>特点就是个体化、差异化治疗，最终达到治疗疾病的目的。在风湿、类风
湿疾病的治疗上独辟蹊径 ，实现了该病治疗的实质性突破。



“四联通痹疗法”
治疗类 风湿性关节炎，是将中医传统治疗方法与现
代科学研究相结合，方法新颖，手段独特，可增强患者机体免 疫功能，改
善微循环，控制变态反应，抑制结缔组织增生，可有效改善疾病的各种症
状，提高生 活质量，堪称类风湿关节炎临床治疗新突破。



浴：
将
20
余味名贵中药材科学配伍，在熏蒸舱的作用下，熏蒸渗透和
药物活血双重作用能扩张皮肤 、肌肉及关节内的血管，明显改善局部血液
循环，加速炎性物质的清除，改善患处缺氧状况和理化环境， 达到消炎止
痛、缓解症状的作用。



针：
包括针刀微 手术、激光针刀等疗法，是专家们在长期临床实践的
基础上研究提炼而成的特殊治疗手段。可以促进血液 循环，改变局部炎变，
减轻关节水肿，缓解疼痛，达到恢复骨关节运动功能的作用。



术：
通过对支配免疫系统神经的微创手术，清除慢性非细菌性炎性介质，彻底消除沉积的免疫复合物，同时通过免疫调节，保障其营养供给，
从而使机体功能得以恢复， 抑制类风湿关节炎、强直性脊柱炎的病理发展，
达到治愈的目的。

药：
指 因人、因病施药，即根据不同病人的病因、病位、病性分别使用
精心研制的系列药物，修复因免疫功能紊 乱导致的肌纤维损伤和坏死，抑
制结缔组织增生、纤维化，改善关节血液循环，增强骨细胞代谢，抗血管
内膜增生，增强机体免疫力，达到巩固疗效的目的。


类风湿关节炎临床缓解标准有

①

晨僵时间低于
15
分钟

②

无疲劳感

③

无关节痛

④

活动时无关节痛或关节无压痛

⑤无

关节或腱鞘肿胀

⑥

血
沉（魏氏法）女性小于
30mm/
小时，男性小于< br>20mm/
小时。



符合五条或五条以上并至少连续
2
个月者考虑为临床缓解



3.
膝关节结核

1.
定义：
膝关节结核与其他 骨关节结核一样是一种继发性病变，
绝大多数由肺结
核转变而来。

2.
诊断：

【诊断依据】

(1)
有结核病史或与结核病人患者接触史。

(2)
可出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。

(3)
膝 关节疼痛、肿胀、压痛、活动障碍、浮髌试验阳性，可发生屈曲畸形。甚
至有病理性半脱位。

(4)
可发生寒性脓肿，溃破后形成窦道。

(5)
结核活动期血沉增快。

(6)
X
线检查

3.
分型分类：

膝关节结核通常分为（
1
）单纯滑膜结核 （
2
）单纯骨结核（
3
）全关节结核。

4.
鉴别诊断

4.1
类风湿性关节炎



早期常开始于单侧膝关节发病，故与单纯滑膜结核不易区别。可通过