李丽娟骨性关节炎

2021年2月6日发(作者：粉刺怎么治疗)
膝关节骨性关节炎的诊断和治疗

发表时间：
2010-10-17
发表者：王筱锋
(
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566)
膝关节骨性关节炎，亦称 退行性骨关节病、
骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，
累
及骨质并包括滑 膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、
不同程度的慢性炎症；
是一种无
菌性、 慢性、进行性侵犯膝关节的疾病，在中老年人群中十分常见，由于膝关节的疼痛与功能障
碍严重影响患者 的生活质量，国内外对其病因病理及诊断与治疗

进行了广泛研究。

一、病因病理

本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎，是一种
< br>慢
性炎症性疾病，
也有人提出骨性关节炎是滑膜关节对各种刺激
(
包括 衰老
)
所进行的修复过程。
继
发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、 关节损伤、关节炎症或其它伤病，

又称创伤性
关节炎。尽管对原发性骨性关节炎的病 因目前尚未完全明了，但已明确以下许多

因素可以造成
关节软骨破坏：
< br>1
、个体因素：本病男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。从中年到老年，随< br>着年龄的增长，关节多年积累性劳损，导致关节软骨发生退行性变。肥胖和粗壮体型

的人中发
病率较高，其原因为体重超重，关节负重增加，促成本病发生。

2
、饮食因素：关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致和

加重本
病的进展。

3
、免疫学异常：关节软骨原是一个无血管的封 闭的屏障，软骨组织大多处于机体自身免疫监视
系统相隔离的状态，在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可 见少数单核细胞、淋巴细胞

和浆细胞
浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细 胞增生。骨关节炎可能是一种依赖

T
细胞的局
部炎症反应过程。有学者在骨 关节炎的髋关节软骨表层发现了
IgG
、
IgM
和
IgC
， 这

种病人中
产生多发性关节炎的频率较高。

4
、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高。这主要是由于温度低，引起局部血

运减慢
甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常，特别是软骨细胞的病理
性老化亦
是发生此病的一重要因素。

5
、生物力学因素：穿高跟鞋行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改

变，由
髋、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节软骨受损。

6
、医源性因素：笔者通过动物实验证实长期使用皮质醇类药物，尤

其在疼 痛早期治疗时，使
用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，可造成严重的骨关

节继发性损害。

关节软骨的退变是膝关节骨性关节炎最直接原因。软骨细胞是成熟软骨中唯一的与修复破坏
< br>软
骨组织有关的细胞类型，
膝关节骨性关节炎关节软骨和非膝关节骨性关节炎正常关节软 骨

相比，
软骨细胞明显减少。
软骨细胞的减少与膝关节骨性关节炎发生发展 关系密切。
细胞死亡可以使细
胞减少，
细胞死亡分为细胞坏死和细胞凋亡，
近 期观察到膝关节骨性关节炎软骨有软骨细胞凋亡
存在。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节 肥大

变形，构成了骨关节炎的病理核
心，导致一系列与之相关的临床症状。关节承重 区的软骨变软，表面干燥

，失去光泽和平滑，
变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出 现不规则的压迹、麻点样小窝和线

形沟，或纤维变，软
骨逐渐变薄、
碎裂，
出现垂直裂隙，
以致表面软骨形成小碎块，
脱落于关节腔内，
或在原处浮起，
软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。
同时，
剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊，
而使其充
血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而 使滑膜增
生、变厚，呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。

二、临床表现与诊断

骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨，而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法
< br>。
近年应用
“
关节镜
”
或
“
软骨镜
”
可直视下检查关节腔，必要时可行软骨活检，还可用磁共振成像无
创伤性技术检查关节软骨、 半月板、滑膜韧带及骨质改变，
在三维影像上显示早期小骨赘。
但这
些检查费用高，很 难普及，因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合
X
线所见为关节间隙 变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。早期诊断要点：

1
、应注意年龄、肥胖程度 、下肢畸形
(
膝内翻畸形最常见，与股骨内髁圆而凸起，胫骨内侧

平
台又较凹陷，而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关
)
、关节活动受限
(骨性关节炎

所引
起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减 少的改变。绝大多数属

于功能
受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者
)
、肿胀
(
由于软组织变性增生、关节积液

所滑膜肥
厚、脂 肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并

存。
)
等。

2
、临床表现：
?

疼痛：几乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般为轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不
痛。疼 痛的特点为；始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多与气温、气压、

环境、情
绪有关，秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。

肿胀 畸形：由于关节积液、软组织变性增生
(
如滑膜增厚、脂肪垫增大
)
、骨质增 生骨赘形成。
?

功能障碍：关节活动协调性改变，如打软、滑落感、跪倒感。运动能力减弱，如关节僵

硬、不
稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。

体征：肿胀，髌骨压痛，

髌周压痛

，研磨试验阳性，伸膝试验阳性，单足半蹲试验阳性及
X
线检查阳性：
X
线检查
(
站立正位、侧位、髌骨
45
度像
)
关节间隙狭窄、软骨下骨板硬

化和骨
赘形成是骨性关节炎的基本
X
线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，
X
线片可无异
常表现。随着关节软骨 变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。

根据
X
线检查可将骨性关节炎的严重程度分为四度：
?

1
度：可疑的关节间隙狭窄和可能的唇状增生；
?

2
度：肯定的骨刺和可能的关节间隙狭窄；
?

3
度：多个中度骨刺和肯定的关节间隙狭窄，有些硬化及可能的骨端畸形；

4
度：大骨刺，明显的关节间隙狭窄，严重硬化，肯定的骨端畸形。
?

4
，磁共振成象：使用肢体表面线圈，分别作横切位、矢状位和冠状位平面检查。可显

示骨皮
质、髓组织、关节软骨、两侧半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱、肌肉、皮肤、脂肪
组织、血
管、神经束等。

三、治疗

目前骨性关节炎治疗的目的在于缓解疼痛，减轻炎症，延缓软骨退化，改善功能，避免

或减少
畸形。在药物治疗方面最近几年进展较快，也取得了较好的成效。另外关节腔内外科

治疗也显
示了良好前景。
?

1
、非手术治疗
(
保守疗法
)