鲜奶压力性损伤

2021年2月6日发(作者：球蛋白的作用)
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压力性损伤护理常规

压力性损伤是位于骨隆突处、 医疗或其它器械下的皮肤和
/
或软组织的局部
损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡， 可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和
/
或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。

【护理评估】

1
．压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU
患者、手术患
者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。

2
．压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升
高；营养不 良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器
具；合并心脑血管病等。

3
．压力性损伤分期评估：

◆
1
期：指压不变白红斑，皮肤完整。

◆
2
期： 部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整
的

或破损的浆液性水疱。

◆
3
期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉 芽组织和边缘内卷，可见腐肉和
/
或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的 区域呈现较深伤
口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳
廓、 枕部和踝部。

◆
4
期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌 肉、肌腱、韧
带、软骨或骨头；可见腐肉和
/
或焦痂。常会出现边缘内卷，窦道和/
或潜行，不
同解剖位置组织损伤的深度存在差异。

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◆
深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变 白深红色，栗
色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。

◆
不可 分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和
/
焦痂掩盖，不能确认组织
缺失的程度。只 有去除足够的腐肉和
/
或焦痂，才能判断损伤是
3
期还是
4
期。

4
．压力性损伤附加定义评估：

◆
医疗器械相关性 压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而
导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器 械形状一致。这一类损伤可以
根据上述分期系统进行分期。

◆
粘膜压力性损 伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损
伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤 无法进行分期。

5
．压力性损伤风险评估量表
:
（
1< br>）
Norton
风险评估量表：
24-25
分

有危险；
19
－
23
分

中等危险

14
－
18
分

较高危险；
9
－
13
分

非常危险

（
2
）
Braden
风险评估量表
：
15-18
分

轻度危险；
13
－
14
分

中度危险

10
－
12
分

高度危险；
9
分以下

极度危险

（
3
）
Waterlow
风险评估量表
：

≥
10

分

有危险；

≥
15

分

高度危险


≥
20
分

非常危险

【护理措施】

1
．避免局部长时间受压


（
1
）对于长期卧床 、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解
局部压力。

（
2< br>）定时变换体位，建立翻身卡，每
2
小时翻身
1
次，避免骨隆突处长时 间受
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压。

（
3
）促进局部血液循环，定期给予温水擦浴。

（
4）使用各种医疗器械的，应随时观察局部皮肤粘膜情况，发现问题及时处
理。

2
．避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激

（
1
）保持床单位平整、干燥、无屑。

（
2
）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

（
3
）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。

3
．压力性损伤的处理

◆
1
期：以缓解局部压力和保护皮 肤清洁、干燥为主，切勿按摩，可选择水
胶体敷料或泡沫敷料保护。

◆
2< br>期：用生理盐水清洗创面后，保持创面无菌、湿润，避免受压，可选择
水胶体敷料，如渗液明显则 选用泡沫敷料。

◆
3
期：以清除坏死组织、促进组织生长为主。可选用机械 和
/
或自溶清创去
除坏死组织，根据渗液及创面情况选择不同的敷料，可选择溃疡贴或 泡沫敷
料；渗液较多时选用藻酸盐
+
泡沫敷料；疑有或已经存有感染的伤口可选用藻酸
银
+
泡沫敷料或泡沫银敷料。

◆
4
期：护理的关 键是清除坏死组织，保持窦道内渗出物引流通畅。敷料的
选择参考
3
期。
< br>◆
深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，密切观
察伤口变化， 根据创面进展情况给予相应处理。

◆
不可分期：伤口清创是基本的处理原则。清除坏 死组织后根据具体分期处
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理。

4
．改善营养状况

纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。 对进食困难者，采
取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

【健康指导】
1
．
“
预防压力性损伤发生
”
被认为是最经济的压力性损伤护理 手段。

2
．注意观察皮肤颜色改变，保持皮肤适度滋润，受压皮肤每
2小时查看一
次。

3
．局部采用减压和预防措施，如软枕、翻身垫、气垫 床、减压坐垫等；配合
医护人员局部使用新型敷料如水胶体敷料或泡沫敷料等，它们有减轻压力，减少摩擦，保护脆弱皮肤，促进局部血运，加强皮肤营养等作用。

4
．间歇性解除压力：是预防和治疗压力性损伤最有效的方法。

（
1
）如果您躺在床上，记得至少
2
小时翻身更换一次体位，使用软垫尽量悬
空 足跟或内外踝。

（
2
）如果您长期坐位休息，记得每
15-30< br>分钟抬高臀部一次，每次至少抬空
1
分钟。

（
3
） 如果没有病情限制选择侧卧位或半卧位休息，侧卧时尽量选择
30
°
侧卧
位， 半卧位摇高床头不超过
30
°
为宜。

（
4
）翻身 时要抬空身体，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤皮肤，翻身后要
观察受压部位的皮肤颜色、压痕、有无 皮肤损伤。

5
．保持床铺与衣裤清洁、平整、干燥，及时擦净汗液、尿液和大便。

6
．增进全身营养
,
可以促进机体的康复和保持皮肤的健康。

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7
．避免以下措施：使用气垫圈 、按摩受压部位、使用烤灯、消毒剂清洗伤
口、保持伤口干燥等。

附
1
Norton
风险评估量表

参

数

1.
年龄


4
分

小于
10
岁


2.
皮肤状况


一般


3.
身体状况


好


4.
精神状况


清楚


5.
行走能力


可走动


鳞屑、干燥


一般


淡漠


别人帮助下
行走


6.
活动能力


行动自如


轻微受限


非常受限


不能自主活
动


7.
失禁情况


无


偶尔失禁


经常性尿失
禁


8.
基础病变


无


抵抗力低
下、发烧、
糖尿病


9.
依从性



附
2
Braden
风险评估量表

项目

分值

A.
感知

B.
潮湿

C.
活
动
能
力

1

完全受限

持久潮湿

卧床不起

2

大部分受限

经常潮湿

坐轮椅

3

轻度受限

偶尔潮湿

偶尔步行

4

没有改变

很少潮湿

经常步行

好


一般


较差


差




3
分

10
－
30
岁


2
分

30
－
60
岁


1
分

大于
60
岁



分

数

潮湿


不好


谵妄


坐轮椅


有伤口，过
敏性皮损


极差


昏迷


卧床






大小便失禁




多发性硬
化、肥胖


动脉闭塞


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