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压力性损伤护理常规
压力性损伤是位于骨隆突处、 医疗或其它器械下的皮肤和
/
或软组织的局部
损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡, 可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和
/
或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
【护理评估】
1
.压力性损伤高危人群评估:脊髓损伤患者、老年人、ICU
患者、手术患
者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。
2
.压力性损伤高危因素评估:压力、剪切力和摩擦力;潮湿;局部皮温升
高;营养不 良;运动障碍;体位受限;手术时间;高龄;吸烟;使用医疗器
具;合并心脑血管病等。
3
.压力性损伤分期评估:
◆
1
期:指压不变白红斑,皮肤完整。
◆
2
期: 部分皮层缺失伴真皮层暴露,伤口床呈粉色或红色,可表现为完整
的
或破损的浆液性水疱。
◆
3
期:全层皮肤缺失,可见皮下脂肪、肉 芽组织和边缘内卷,可见腐肉和
/
或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异,脂肪丰富的 区域呈现较深伤
口,可能会出现潜行或窦道;没有皮下脂肪组织的创面表浅,包括鼻梁、耳
廓、 枕部和踝部。
◆
4
期:全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌 肉、肌腱、韧
带、软骨或骨头;可见腐肉和
/
或焦痂。常会出现边缘内卷,窦道和/
或潜行,不
同解剖位置组织损伤的深度存在差异。
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◆
深部组织损伤:完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变 白深红色,栗
色或紫色,或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。
◆
不可 分期:全层皮肤和组织缺失,由于被腐肉和
/
焦痂掩盖,不能确认组织
缺失的程度。只 有去除足够的腐肉和
/
或焦痂,才能判断损伤是
3
期还是
4
期。
4
.压力性损伤附加定义评估:
◆
医疗器械相关性 压力性损伤:是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而
导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器 械形状一致。这一类损伤可以
根据上述分期系统进行分期。
◆
粘膜压力性损 伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损
伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤 无法进行分期。
5
.压力性损伤风险评估量表
:
(
1< br>)
Norton
风险评估量表:
24-25
分
有危险;
19
-
23
分
中等危险
14
-
18
分
较高危险;
9
-
13
分
非常危险
(
2
)
Braden
风险评估量表
:
15-18
分
轻度危险;
13
-
14
分
中度危险
10
-
12
分
高度危险;
9
分以下
极度危险
(
3
)
Waterlow
风险评估量表
:
≥
10
分
有危险;
≥
15
分
高度危险
≥
20
分
非常危险
【护理措施】
1
.避免局部长时间受压
(
1
)对于长期卧床 、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解
局部压力。
(
2< br>)定时变换体位,建立翻身卡,每
2
小时翻身
1
次,避免骨隆突处长时 间受
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压。
(
3
)促进局部血液循环,定期给予温水擦浴。
(
4)使用各种医疗器械的,应随时观察局部皮肤粘膜情况,发现问题及时处
理。
2
.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激
(
1
)保持床单位平整、干燥、无屑。
(
2
)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。
(
3
)及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。
3
.压力性损伤的处理
◆
1
期:以缓解局部压力和保护皮 肤清洁、干燥为主,切勿按摩,可选择水
胶体敷料或泡沫敷料保护。
◆
2< br>期:用生理盐水清洗创面后,保持创面无菌、湿润,避免受压,可选择
水胶体敷料,如渗液明显则 选用泡沫敷料。
◆
3
期:以清除坏死组织、促进组织生长为主。可选用机械 和
/
或自溶清创去
除坏死组织,根据渗液及创面情况选择不同的敷料,可选择溃疡贴或 泡沫敷
料;渗液较多时选用藻酸盐
+
泡沫敷料;疑有或已经存有感染的伤口可选用藻酸
银
+
泡沫敷料或泡沫银敷料。
◆
4
期:护理的关 键是清除坏死组织,保持窦道内渗出物引流通畅。敷料的
选择参考
3
期。
< br>◆
深部组织损伤:严禁强烈和快速的清创,早期可使用水胶体敷料,密切观
察伤口变化, 根据创面进展情况给予相应处理。
◆
不可分期:伤口清创是基本的处理原则。清除坏 死组织后根据具体分期处
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理。
4
.改善营养状况
纠正低蛋白血症,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。 对进食困难者,采
取胃肠外营养、深静脉营养等措施。
【健康指导】
1
.
“
预防压力性损伤发生
”
被认为是最经济的压力性损伤护理 手段。
2
.注意观察皮肤颜色改变,保持皮肤适度滋润,受压皮肤每
2小时查看一
次。
3
.局部采用减压和预防措施,如软枕、翻身垫、气垫 床、减压坐垫等;配合
医护人员局部使用新型敷料如水胶体敷料或泡沫敷料等,它们有减轻压力,减少摩擦,保护脆弱皮肤,促进局部血运,加强皮肤营养等作用。
4
.间歇性解除压力:是预防和治疗压力性损伤最有效的方法。
(
1
)如果您躺在床上,记得至少
2
小时翻身更换一次体位,使用软垫尽量悬
空 足跟或内外踝。
(
2
)如果您长期坐位休息,记得每
15-30< br>分钟抬高臀部一次,每次至少抬空
1
分钟。
(
3
) 如果没有病情限制选择侧卧位或半卧位休息,侧卧时尽量选择
30
°
侧卧
位, 半卧位摇高床头不超过
30
°
为宜。
(
4
)翻身 时要抬空身体,避免拖、拉、拽等动作,防止擦伤皮肤,翻身后要
观察受压部位的皮肤颜色、压痕、有无 皮肤损伤。
5
.保持床铺与衣裤清洁、平整、干燥,及时擦净汗液、尿液和大便。
6
.增进全身营养
,
可以促进机体的康复和保持皮肤的健康。
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7
.避免以下措施:使用气垫圈 、按摩受压部位、使用烤灯、消毒剂清洗伤
口、保持伤口干燥等。
附
1
Norton
风险评估量表
参
数
1.
年龄
4
分
小于
10
岁
2.
皮肤状况
一般
3.
身体状况
好
4.
精神状况
清楚
5.
行走能力
可走动
鳞屑、干燥
一般
淡漠
别人帮助下
行走
6.
活动能力
行动自如
轻微受限
非常受限
不能自主活
动
7.
失禁情况
无
偶尔失禁
经常性尿失
禁
8.
基础病变
无
抵抗力低
下、发烧、
糖尿病
9.
依从性
附
2
Braden
风险评估量表
项目
分值
A.
感知
B.
潮湿
C.
活
动
能
力
1
完全受限
持久潮湿
卧床不起
2
大部分受限
经常潮湿
坐轮椅
3
轻度受限
偶尔潮湿
偶尔步行
4
没有改变
很少潮湿
经常步行
好
一般
较差
差
3
分
10
-
30
岁
2
分
30
-
60
岁
1
分
大于
60
岁
分
数
潮湿
不好
谵妄
坐轮椅
有伤口,过
敏性皮损
极差
昏迷
卧床
大小便失禁
多发性硬
化、肥胖
动脉闭塞
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