舟山医院压疮的分级与护理(内容充实)

2021年2月6日发(作者：乙型肝炎病毒表面抗体)

内三科护理业务学习

压疮的分级与护理




时间：
2015
年
9
月
18
日
16
：
00
地点：内三科办公室

主讲人：母娟娟

参加人员：


陈运超


马

丽


吴莹霜


肖

艳


吴冬梅


岳俞灵


马玉岚


刘丽霞


曾晓芳


曾婷婷


文

萍


施雪萍


赵倩


罗琴


张娟

一、概述

1.
定义

压疮又称为褥疮，压力性溃疡，
是由于患者局部组织长期 受压，影响血液循环，导致局
部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、
营养不良而致组织溃烂坏 死。
皮肤压疮在康复、治
疗护理中是一个普遍性的问题。临床表现为受压局部的红斑、麻木、疼 痛、破溃、坏死、
，
溃疡，部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症

。

2.
好发人群和部位

（
1
）好发人 群；长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病患者及老
年患者易患压疮，如果伴有低蛋 白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、维生素缺乏等更易
发生压疮。

（
2
）
好发部位：
压疮好发于长期受压和缺少脂肪组织保护的部位。
95%
压疮好发于下半
身骨突出部位。好发部位依次为尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外裸、足跟部。
二、压疮的分期

1
．传统分级方法

将压疮分为四期
.
（
1
）
I
期压疮：又称淤血红润期

身体局部长期 受压后，局部血液循环不良，受压部位
组织缺血缺氧，
小动脉反复性的扩张，
使局部出 现充血状，
局部皮肤表面出现红斑及轻度水
肿，红斑压之不褪色。

（
2
）
II
期压疮：又称炎性侵润期

毛细血管通 透性增加，局部出现大小不一的水泡，
真皮及皮下组织进一步肿胀，皮肤发红充血，出现水泡甚至破溃。

（
3
）
III
期压疮：又称浅度溃疡期

皮肤表面出现溃疡，溃疡比较表浅，深度不超过皮
肤全层。临床表现为溃疡周边比整齐，基底部苍白， 肉芽组织生长不良，还可以发现创面周
围有厚而结实的瘢痕组织生成。

（
4
）
IV
期溃疡：又称为深度溃疡期

深度溃疡 累及肌肉、筋膜甚至骨骼。临床表现为
创面存在黑色坏死组织，如果并发感染，创面呈现脓性，甚至有异 味。

2.
按照国际分级方法

最初分为四期，
2007
年美国国家压疮咨询小组又将压疮分期增
参照
~
1

加了可疑深部组织期和不可分期。

（
1
）
1
期压 疮：病变仅仅累及表皮，皮肤保持完整，发红的皮肤压不变白。

（
2
）II
期压疮：病变累及真皮层，但是未累及皮下组织，临床表现为皮肤浅度溃疡。

（
3
）
III
期压疮：病变累及皮肤全层，但筋膜未损，临床表现为皮肤缺 如的局部深溃
疡，伴有或无临近组织的损伤。

（
4
）
IV
期压疮：病变深及筋膜、肌肉、骨骼，临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、
骨骼等广泛破坏， 向下潜行可有窦道形成。

(5
）
可疑深部组织期：
指潜在深部组织 受到压力或剪切力的破坏，
导致完整的皮肤区域
出现色素沉着或充血水泡。
与周围组织 相比，
这些区域的软组织之前都会有疼痛，
发热或冰
冷，潮湿。在此部位，深部组织可 能很难检测出来，此期也包括在黑色创面上形成水泡，可
能会发展为被一层薄的结痂覆盖，
即使 接受最佳的治疗也可能会快速发展成为深层组织的破
溃。

(6)
不可分期< br>:
是指失去全层的皮肤组织，
溃疡的底部被黑痂覆盖，
只有当痂皮脱落才有可能确定真正的深度和分期。

三、预防与处理

（一）预防

1
、压疮知识的宣传

对家属和患者进行压疮知识的宣教，
如患者采 取半坐卧位最佳角度，
摄取营养丰富的饮
食等，
让他们认识到压疮的原因和危害性，从 而从自我做起，
积极避免局部长期受压、
潮湿
等消极因素，从而防患与未然。

2
、局部减压措施的宣教

(1
）
定时变换体位减压

定时翻身是预防压疮的最佳有效措施。
实际执行过程中可建立
翻身卡，每
1
—
2
小时翻身一次。< br>
①具体措施
A.
对于半坐位患者体位可采取抬高床头
30
度 ，因为超过
30
度可能产生剪
切力。
B.
对于侧卧位的患者重力要作 用于臀部以减少股骨大转子和骶骨的压力。

②变换体位预防压疮的误区：
A.
翻身
90
度是一个误区，
如果翻身
90
度，
会使双侧髋关
节骨突处直接受压，致产生压疮的概率大大增加，建议翻身角度以
30
度为宜，如果患 者可
以耐受或者医疗状况允许的话，
可以使用俯卧的姿势。
B.
发红的部位按 摩也是一个误区。

局
部按摩可以使骨突处组织血流量下降，
组织活检显示该 处组织水肿，
分离。
如果局部出现持
续压红，说明皮下组织已经受损，不能进行按摩，
软组织受压变红是正常的保护性反应，称
反应性充血，由氧供应不足而引起。

(2)
借助各种器件减压

①具体器件：常见的局部减压器件有三角垫，自 制的减压垫，还有整体减压器件
:
气垫
床

②器件应用误区：应用气 垫圈是一个误区。传统使用的垫圈不建议使用，尤其是水肿，
瘫痪，病情较重的患者，因为气垫圈周边会 导致局部皮肤血运受阻，造成静脉充血与水肿，
同时妨碍蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜用 ，如果使用反而加重压疮的发生。

3
、营养宣教

营养不良是导致 压疮的全身性因素之一，
也是导致伤口不愈的重要因素。
根据患者具体
情况，进食高蛋 白、高热量、高维生素的食物，增强机体抵抗力，对于不能经口进食或进食
困难的患者，应给于大静脉营 养补液治疗，以改善全身状况。

4
、皮肤保护宣教

(1
）预防潮湿

保持皮肤清洁干燥，可增加皮肤的抗摩擦力具体措施：早晚清洗皮肤，
参照
~
2