少儿智力低下复发卵巢癌的治疗策略

2021年2月6日发(作者：凝血因子ii)
主
题
：
复
发
卵
巢
癌
的
治
疗
策
略

主讲：郝权教授

单位：天津市肿瘤医院

发布时间：
2010
年
09
月
27
日
?
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?3042
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?
演讲全文

复发卵巢癌的治疗策略

一、
?
在这个卵巢癌的治疗中，复发卵巢癌 始终是治疗起来比较棘手的一部分，而
且是目前在妇科肿瘤届存在着争议和问题比较多的一部分。今天我 就针对复发性卵
巢癌的一些主要部分进行探讨。刚才就像薛教授所说的，多数卵巢癌病例将近
7 0%
在诊断的时候已经是晚期了（Ⅲ或者Ⅳ期），而且目前仍然缺乏有效的早期治疗手
段。而且 尽管初次治疗的成功率已有提高，大多数病例仍然表现为复发或肿瘤持续
存在，因而尚需接受除了初次治 疗以外一些其他治疗。这是一个大概的概括，就是
目前卵巢癌面临的非常重要的一个临床问题就是卵巢癌 的复发。对于Ⅰ或者Ⅱ期患
者来说，所有的患者接受手术和化疗后，基本上都能够获得完全的临床缓解， 但是
仍然有
20~25%
的病例会复发。
而对于Ⅲ期的患者，
接受了 满意的肿瘤细胞减灭术后，
超过
90%
的患者能够获得一个完全的临床缓解，但是不幸 的是仍然有
75%
的病例会
复发。而对于未能接受满意肿瘤细胞减灭术的Ⅲ期或Ⅳ期的 患者来说，
50%
的病例
可能获得完全的临床缓解，超过
90%
的病 例仍然会复发。

二、
?
所以我今天主要针对几个复发性卵巢癌形态问题比较 大，而且争论比较大的
问题进行一个初步探讨。

1.?
复发性卵巢癌的定义和分型

国外一般是将治疗后所有无效的患者均定 义为复发，但是中国学者存有异议，按照
肿瘤的发展规律，肿瘤达到缓解后一段时间内再次出现为复发， 因此
2002
年中国
妇科肿瘤学组提出两个概念，一个是复发，一个是未控。所谓复发 ，即经过满意的
细胞肿瘤减灭术和正规足量的化疗达到完全的临床缓解以后，停药半年，临床上再
次出现肿瘤的证据，我们称为复发。而未控是指虽然经过满意的细胞肿瘤减灭术和
正规足量的化疗，但 肿瘤仍有进展，二次探查术发现残余病灶或停化疗半年之内，
发现复发证据的，我们称未控。

2.?GOG
是美国妇科肿瘤学组将复发性卵巢癌分为几种类型。

1)?< br>化疗敏感型：指初次采用铂类药物为基础的化疗并已获得临床证实的缓解，停
药超过六个月才出现 复发病灶，称之为化疗敏感型。

2)?
耐药型卵巢癌：是指初次治疗有效，但在完成 化疗相对短的时间内，已经在六
个月以内复发了，应考虑为铂类耐药的，复发的卵巢癌。
3)?
持续性卵巢癌：指已完成了初次治疗，但对化疗有反映出现的部分缓解，但是
存在残 余病灶的患者。比如说二探术以后，有阳性的患者，定义为持续的卵巢癌。

4)?
另 外一部分是指难治性的卵巢癌：是指初次治疗未达到部分缓解，包括治疗中
疾病稳定甚至不断进展的患者 ，大约发生率在
20%
左右，这类患者对二线治疗的有
效反应率比较低。
< br>三、
?2009
年
NCCN
妇科肿瘤治疗指南对复发性卵巢癌有一个新 的分类：

1.?
难治性复发
:
卵巢癌在初始化疗中进展或稳定；

2.?
铂耐药型复发，包括两个部分：

1)?
卵巢癌在治疗达到完全缓解后，六个月以内复发的；

2)?
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人在初始化疗中达到部分缓解，也就是过去所指的持续型的卵
巢癌。

3.?
第三部分是新提出来的，是指铂部分敏感型复发，是指卵巢癌在治疗达到完全
缓解后，< br>6~12
个月内复发的。

4.?
铂类敏感型复发：是指卵巢癌治疗在达到完全缓解后，大于十二个月复发。
??
四、
?
下面讲的是影响卵巢癌复发的一个危险因素，包括很多种因素：
1)?
临床分期：临床分期早的患者复发率低，而中晚期的患者则多数在
1~2
年 内复
发。

2)?
病理类型：不同类型的卵巢上皮性癌，恶性程度不同，对复 发的影响也不同，
浆液性癌、透明细胞癌比较粘液性癌来说容易复发。

3)?
残留病灶的大小：肿瘤细胞减灭术以后，残余病灶的大小直接影响肿瘤对化疗
的敏感性，残余病灶直径 大于
1cm
的患者比较容易复发。

4)?
分化程度：肿瘤细胞的分 化程度决定了细胞分裂的速度及转移能力，因此细胞
分化程度低的（Ⅱ
~
Ⅲ级）的，这 样的病人容易复发。

5)?
术后的化疗方案：大规模的临床研究发现，选择以非铂类 为基础的化疗方案的
患者复发率显著的高于采用铂类化疗的患者；

6)
再 有一些其他的因素，比如患者的身体状况比较差、年龄比较大或有其他合并
症者患者相较年轻的、无合并 症的患者来说比较容易复发。

五、

下面我们再来讨论一个复发性卵巢癌的 诊断，
加强了对卵巢癌治疗后的检测、
及早的发现复发的一些可疑的征象，确定卵巢癌复发的诊 断，是治疗卵巢癌全过程
中一个非常重要的环节。但是目前就像薛教授所说的，仍然缺乏有效的监测手段 ，
临床上常用有：
CA125
的测定、盆腔的检查、超声的检查、
CT
和
MRI
等等，但是均
有一定的局限性。近年来发现，
PET
对卵 巢癌病情的检测效果比较好，有望成为卵
巢癌病情监测的一个理想的方案。但目前推广起来比较不现实， 因为是检查费用比
较昂贵。

六、

再有一个就是卵巢癌发生的一些迹象和证据，包括几方面的证据：

1.
肿 瘤标志物的升高：
目前常用的是血的
CA-125
的检测，
大约
70 %
左右的患者血
的
CA125
水平
在临床复发前
4~6个月内升高
，而多数学者认为
CA125
诊断复发的敏
感性为
8 5%
，特异性为
91.3%
，而阳性的预测值为
94.8%,
而阴性 的预测值为
77.8%
，
而假性的预测值为
2.0%
以下。
目前相对来说
CA125
是一个比较好的卵巢癌复发的预
测指标。

2.
再有一些其他的迹象，比如说出现了胸腹腔积液；

3.
体格检查我们发现肿块；

4.
或者影像学检查发现肿块；

5.
发生不明原因的肠梗阻。

目前认为以上各项只要存在一项，即可考虑 为复发性卵巢癌，如果出现两项，肿瘤
复发的可能性就更大。

七、

下面我们重点讲一讲复发性卵巢癌的治疗策略，这是目前争论最大的。我今
天主要针对几个方面进行探 讨：

1.
个体化治疗：我们认为复发性卵巢癌应该根据患者对既往治疗的反应性、 完全
缓解的时间间隔以及是否符合临床试验的入选标准等等、制定相对个体化的治疗方
案。在制 定治疗方案之前，应该详细了解初次的手术情况，有无先期化疗以及所谓
的新辅助化疗、术后的化疗方案 、途径、疗效以及副反应等等，其中以停药和复发
之间的时间间隔最为重要。根据上述的信息制定相对个 体化的治疗方案。再一个就
是制定治疗方案之前，应该详细评估患者的身体状况，诸如可能的骨髓储备能 力、
肝肾功能的代偿能力、患者的饮食状况以及其他脏器的功能情况制定个体化的治疗
方案。< br>在制定个体化的治疗方案之前还应该详细评估复发灶情况、
包括复发的部位、
累犯的脏器 、复发灶的大小、单发或多发、以及患者对手术的耐受性、手术对生活
质量的影响、另外有无可能有效的 二线药物等制定个体化治疗方案。

2.
再一个就是对于复发性卵巢癌治疗的过程中 ，一个尤其尤其应该注意或者注重
的方面就是一定要注重患者的生活质量，保护或者改善生活质量是复发 性卵巢癌治
疗的一个重要的原则，无论是药物治疗，抑或是手术治疗，如果可能导致患者生活
质 量的严重下降，我们认为就是不足取的。

八、

还有一方面一定要根据无瘤 间隔不同选择不同的方法，也就是说根据复发的
类型来制定相应的治疗策略。

1.
比如说对于化疗敏感性的复发性卵巢癌，无论是部分敏感或者是完全敏感，无
瘤间隔时间越长， 那么再次治疗缓解的可能性就越大。初次治疗如果无瘤生存超过
两年，那么重新治疗缓解的可能性极大， 因此对于这一类病人，我们治疗的态度应
该是积极的。有几个方面可以去考虑：

1)
第一个就是参加临床试验，来进行评估新的治疗方法；

2)
再一个就是采 用化疗。化疗可以选择一线化疗方案，比如说铂类或者紫杉醇等
等；或者选择目前明确有效的二线化疗药 物，比如吉西他宾、拓扑替康、多西紫杉
醇、奥沙利铂以及脂质体阿霉素等等；

3)
再一个就是可以选择再次细胞肿瘤减灭术，我们对于一些孤立的可切除的病
灶，或者多发的手术 水平仍可切除、术后不会造成严重生活质量下降的患者、手术
治疗。术后辅以可能有效的化疗（一线或二 线化疗）。

2.
免疫治疗：这个我想目前不仅在卵巢癌的治疗中，在恶性肿瘤治疗 中，越来越
提到一个重要的位置。目前天津医科大学附属肿瘤医院妇科肿瘤科联合生物治疗科
开 展化疗联合免疫治疗应用于复发性卵巢癌的治疗中，探索新的治疗方法，以期使
复发性卵巢癌患者受益。 目前我们常用的有几种免疫治疗方法：

1)
细胞因子
:
比如说白细胞介素
-2
、干扰素、胸腺肽；

2)
过继性免疫细胞治疗：我们医院常用的是
LAK
细胞治疗、
C IK
细胞、
TIL
细胞
治疗。

3)
还有一个就 是我们医院比较常用的就是肿瘤疫苗，
包括两种
:
肽疫苗、
DC
疫苗 。
也就是说叫竖粗壮细胞。

4)
再一个我们比较常用，而且目前对于复发 性卵巢癌对于改善症状、控制肿瘤发
展比较明确的疗效的就是异基因半嵌合骨髓造血干细胞治疗。目前在 短期内，比如
说一两个内改善患者的症状、控制
CA125
的发展取得了一定的疗效， 目前存在的问
题就是它在长期疗效不足。

九、


再一个 对于难治性或者耐药性卵巢癌，我们的治疗重点是最大限度的延长
无进展生存期，改善生存时间。尽管在 以铂类为基础的化疗中，观察到耐药型和敏
感型之间的存在差异，但是对于大多数的药物而言，它的耐药 模式与药物作用的机
制是有差别的，而且对联合化疗的耐药并不意味着对方案中的所有药物均耐药，因< br>此，相当比例的铂类药物的患者有能对单独使用紫杉醇或已证实对卵巢癌二线治疗
有一定作用的药 物会有反应。推荐几种可能的方法：

1.
首先就是参加临床试验；

2.
再一个就是继续应用已经产生疗效的药物，增加疗程数；

3.
单独或者联合应用紫杉醇，也许还会有救；

4.
选择已经证实在卵巢癌二 线治疗中显效的药物，诸如吉西他宾、拓扑替康、多
西紫杉醇、奥沙利铂等；

5.
应用免疫治疗，主要目的就是维持肿瘤稳定，改善生存质量。目前我院已在应
用免疫治疗维持复 发卵巢癌肿瘤稳定，改善生存质量方面取得一定的进展；

6.
他莫昔芬或其他药物 （包括来曲唑、阿那曲唑、醋酸亮丙瑞林或者醋酸甲羟孕
酮等）的内分泌治疗仍可作为一种可行的治疗选 择。

十、

还有一个原则对于复发性卵巢癌在治疗过程中，
就是注意延长无铂化疗间隔：

1.
对铂类药物的敏感性是影响后继化疗效果的最主要的的因素，无铂类药物治疗
间 隔期已经成为影响再次化疗疗效和化疗方案选择的最重要的独立因素；

2.
无铂类 药物治疗间隔超过两年的患者，给予铂类
+
紫杉醇联合化疗，反应率可
达到
8 4%~94%
，但随着疗程的增加，治疗间歇或无铂类药物治疗间隔期有逐渐缩短
的趋势，且铂 类药物的累积毒性影响后继治疗；

3.
部分患者仍对铂类药物敏感，但累计的肾毒 性和或骨髓功能障碍极大影响了铂
类药物的再次使用；

4.
选用其他药物 治疗，延长无铂类药物治疗间隔期可使用铂类药物敏感性可得到
部分恢复。

总之，在 复发性卵巢癌化疗方案制定中，尽可能延长患者无铂化疗间歇期，尤其对
于无铂类药物治疗间隔期届于六 个月和两年之间的，可根据患者的具体情况选择其
他二线化疗药物单剂或者联合方案，延长无铂间隔，提 高再次使用铂类药物的有效
性。

十一、

带瘤生存也是很好的治疗 目标：随着对恶性肿瘤研究的逐渐深入，对恶性
肿瘤概念理解的逐渐深刻，恶性肿瘤会逐渐被视为类似于 心脑血管疾病、糖尿病的
慢性疾病对待，应用简单的药物、定期的检查、保持良好的生活质量、机体与肿 瘤
和平共处、长期共存也是针对复发性卵巢癌很好的治疗目标。

十二、
< br>这是另外一个焦点问题，就是复发性卵巢癌的治疗时机
:
主要围绕缺乏临
床证据 、缺乏影像学证据，仅以
CA125
增高作为唯一肿瘤进展或肿瘤复发的患者是
否需要 治疗、何时需要治疗一直以来存在很大的差异。这是一项随机的临床对照研
究，发表在
2000
年
ASCO
会议上，它的目的就是研究仅有
CA125
升高作为证据 的复
发性卵巢癌患者给予早期治疗比较对根据传统临床指征判定的复发性卵巢癌患者
进行治疗是 否获益。因为现在在临床上有的医生见到
CA125
增高了就给予治疗，有
的医生是直 到她出现临床症状或出现了明显的影像学证据才可以治疗，它的入组标
准是：

1.
组织学类型：是指上皮性卵巢癌、输卵管癌或者原发性的腹膜癌；

2.
经过以铂类药物为基础的一线化疗后
CA125
正常，肿瘤完全缓解；

3.
再有就是能够保证正常的随访和常规的血化验；

4.
再有 一个就是非常重要的一点就是能够保证不探究
CA125
的化验结果并参与个
人同意的 生活质量保证计划；

5.
再有就是签订知情同意书。

经过上述 的设计，它涉及到的患者是
1400
例，但是
CA125
超过正常上限的两倍 以
后，就开始随机分组，一共有
259
例患者随机分组，分成两组，一组就是
CA125
开
始升高就开始治疗，这指的是早治疗组；另一组就是当出现明显的临床症状或者是
明显的影像学证据以后，
才开始治疗的延迟治疗组。
两组的情况无论从患者的年龄、< br>从分期、从种类类型来说是非常相似，而且两组的化疗方案也非常相似，基本上都
是以铂类为主， 一线化疗方案。主要的评价指标就是总的生存期，次要的评价指标
就是从：

1.
实验开始到应用二线化疗开始的时间；

2.
第二个次要目标就是从实验开始到应用三线化疗开始的时间；

3.
生活质量。

这个实验的截止日期是
2009
年的
2
月份。这张图表就是反应总的生存期，早治疗
和延迟治疗在生存方面没有明显的区别。而早治疗与延迟 治疗相比，更多的患者需
要进行三线治疗。再一个就是延迟治疗可以推迟治疗五个月。而早治疗与延迟治 疗
相比，生活质量发生变化也更早，而且生活质量不能因为早治疗而得到改善。

十三、

所以它有一个结论就是：