张晗宫颈癌诊断与治疗指南(完整版)

2021年2月6日发(作者：治脱发)

宫颈癌诊断与治疗指南（完整版）


由中国抗癌协会妇科肿瘤专 业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤
（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、< br>外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。
1990
年由原国
家卫生 部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科
恶性肿瘤诊治指南，
中国抗癌协会 妇科肿瘤专业委员会又分别于
1999
年和
2005
年编写了第二版和第三版 指南。本指南是由国内妇科肿瘤
学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准
和治疗原则，指导临床实践，以 提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水
平。


宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第
2
位的肿瘤，根据世界卫生组织
（
WHO
）的数据，每年有新增病例
53
万，约
25
万女性因宫颈癌死
亡，其中发展中国家占全球的80
％。西方发达国家由于宫颈癌筛查的
普及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增 宫颈癌病例约
14
万，死亡约
3.7
万。

本指南适用于宫 颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小
细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚 未达成共识，
本指南不包括这些少见病理类型，
但可以参照本指南。
在临床实践中，< br>根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合


的符合 指南的方法诊治患者。对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵
活应用指南，不适用于本指南的情况下建议 参加临床试验。

1
分期


1.1


分期规则



宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO
分期
（见
表
1
），其他分期作为参考。
FIG O 2009
宫颈癌分期与原有分期相比，
主要有以下两点不同：（
1
）取消 了宫颈癌
0
期，即原位癌，将宫颈
原位癌归为
CIN
Ⅲ（宫颈上皮内 高度病变）。
（
2
）将宫颈癌Ⅱ
A
期根
据宫颈病灶大小分为 ：
直径≤
4cm
为Ⅱ
A1
期，
直径＞
4cm
为Ⅱ
A2
期。


FIGO 2009
宫颈癌分期为临床 分期，
2009
年
FIGO
临床分期委员
会再次强调分期原则：（< br>1
）需
2
名以上高年资医师共同查体，明确
分期，有条件时最好在麻醉 状态下行盆腔检查。
（
2
）分期有分歧时以
分期较早的为准。
（3
）分期以治疗前盆腔检查为准，治疗后和术后病
理结果不能改变分期。
（
4
）微小浸润癌的诊断必须根据宫颈锥切标本
由有经验的病理医师做出诊断。
（5
）输尿管梗阻和无功能肾（排除其
他原因）应确定为Ⅲ
B
期。（
6
）分期以临床分期为主，影像学检查可
以辅助分期。

1.2


临床分期前检查



宫颈癌治疗前分期很重要，应全 面检查及
评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常
规：
（< br>1
）宫颈活检。镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确
组织病理诊断及病变范围 。
（
2
）
妇科检查仍然是临床分期的主要依据。


（
3
）分期为Ⅱ
B
期以上或有相关的临床症状或必要时，需行肾图、膀胱镜、
肠镜检查。
（
4
）
血鳞状上皮细胞癌抗原
（SCC
，
对于宫颈鳞癌）
、
CA125
（对于宫颈腺癌）检查。 （
5
）上下腹、盆腔超声和胸片、心
电图、盆腔及上下腹（含腹主动脉旁）
M RI
或
CT
，建议Ⅰ
B1
期以上
有条件者行
PET -CT
检查。（
6
）宫颈
HPV
定性或定量检测。（
7）肿
瘤相关基因检测可选择。

1.3


手术分期



对于Ⅰ
B2
、Ⅱ
A2~
Ⅳ
A
期的患者可采用手术分期
（
2b
级证据），经腹膜外或 腹腔内盆腔淋巴结切除
+
腹主动脉旁淋巴
结取样，根据淋巴结阳性情况决定放疗方案。


2
治疗


2.1


治疗基本原则



宫颈癌治疗主要有手术治疗和放疗 ，化疗广
泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性宫颈癌的治疗。

宫颈癌 综合治疗不是几种方法的盲目叠加，
而是有计划的分步骤实
施，治疗中根据手术结果和放疗后肿 瘤消退情况予以调整，原则上早
期宫颈癌以手术治疗为主，中晚期宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。

放疗适用于各期宫颈癌，外照射可采用前后对穿野、盆腔四野、三
维适形、调强放疗，适形 放疗和调强放疗已应用于临床，由于宫颈癌
后装腔内放疗的剂量学特点，具有不可替代性。

手术治疗适用于分期早于Ⅱ
B
期（不含Ⅱ
B
期）的患者。



对于未绝经的患者，
特别是年轻患者，
放疗容易引起盆腔纤维化 和
阴道萎缩狭窄，早于Ⅱ
B
期、无手术禁忌证者应选择手术治疗。手术
入路可 选择开腹、腹腔镜、机器人或经阴道联合腹腔镜等，应该根据
手术者方法熟悉程度、手术资质和手术准入 综合考虑予以选择。

化疗目前广泛适用于宫颈癌治疗，采用以铂类（主要是顺铂）为基
础的单药或联合化疗。治疗方式的选择应取决于本地区现有的设备、
妇科肿瘤医师的技术水平以及患者 的一般状况、年龄、肿瘤分期和患
者愿望，治疗前应进行充分医患沟通。

2.2


宫颈癌的手术治疗

2.2.1


手术分型



可采用
Querleu-Morrow< br>（
QM
）
分型
（见表
2
）
和
Piv er
分型（见表
3
），腹腔镜手术已广泛应用于宫颈癌手术。其
中
C
型手术又可以分为保留膀胱神经型（
C1
）和不保留膀胱神经型
（
C 2
）。手术切除范围推荐水平切断膀胱宫颈韧带、距肿瘤或宫颈下
缘
15~20mm< br>，切除阴道及相应的阴道旁组织，输尿管完全游离。




2.2.2


前哨淋巴结切除术


< br>前哨淋巴结（
SLN
）定位与切除（
2a
级证据）作为部分Ⅰ期宫颈癌 患者手术时使用，肿瘤直径＜
2cm
的检
出率和定位效果最好。采用宫颈局部注射染料 或放射性胶体锝
-99
，
如图
1
所示。宫颈注射后，
SLN
取样经病理诊断，识别微转移。
SLN
注射染料采用直观观察有色染料来识别，
放射性胶体锝
-99
采用γ探测
器，使用吲哚菁绿（
ICG
）则采 用荧光摄像，切除任何可疑或肿大的
淋巴结以及将原发肿瘤和宫旁组织整块切除。宫颈癌手术治疗记录见
表
4
。



2.3


宫颈癌放疗



各期宫颈癌都适合放疗，包括各种病理类型，< br>特殊原因不能手术的
CIN
Ⅲ也可以选择单纯腔内放疗。但对于年轻的
早期宫颈 癌患者，考虑对卵巢功能的保护，主要采用手术治疗或卵巢
移位以后的盆腔放疗。

2.3.1


宫颈癌放疗一般性原则



宫颈癌放疗包括远距离体外照射
（体外照射）和近距离腔内照射（后装治疗），两者针对的靶区 不同，
外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，后装治疗


主要照射宫颈癌的原发病灶区域。应有足够的剂量以保证疗效，与此
同时也需要最大限度地保护邻近正 常组织，提高生存质量。需要根据
患者一般状况、肿瘤范围以及治疗单位放疗设备条件、患者经济能力< br>来选择。体外放疗可选择前后二野或四野照射的二维等中心照射，或
精确放疗技术如三维适形放疗 （
3D-CRT
）、调强放疗（
IMRT
）或螺
旋断层放疗系统（< br>TOMO
）。腔内照射可选择二维或三维技术。

宫颈癌的放疗剂量根据分期不 同而有差别。
A
点总剂量为盆腔体外
照射联合后装治疗换算后的总的生物等效剂量，对 于早期（Ⅰ、Ⅱ
A
期）宫颈局部肿瘤小的患者，
A
点总剂量
75~8 0Gy
，局部肿瘤大或晚
期（Ⅲ期以上）患者
A
点总剂量≥
85Gy
。治疗剂量应根据治疗过程中
的患者症状、盆腔检查及影像学检查等获得的肿瘤变化及时调整， 采
用个体化放疗方案。

2.3.2


体外照射



主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，要求在
5~6
周内完成，尽量避免照射时间延长。强调不能以任
何体外照射 方式替代后装放疗。

2.3.2.1


体外照射靶区设定



宫颈癌放疗靶区的设定应根据妇科
检查情况和影像学检查（如
CT
、
MRI
、
PET-CT
）确认，应包括子宫、
宫颈、宫旁和上
1/3
阴道（或距阴道受侵最低点下
2 cm
，Ⅲ
A
期患者
包括全部阴道）以及盆腔淋巴引流区如闭孔、髂内、髂外、 髂总、骶
前；如果腹股沟区淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移或可疑转移，应包
括在照射野内。< br>


2.3.2.2


照射野设定



采用
X
线模拟定位机或
CT
、
MR I
模拟定位
机定位。
（
1
）盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，设前 后野等中心垂
直照射。上界在
L4~L5
间隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少< br>2cm
，侧界在真骨盆最宽处向外
1.5~2cm
。同时，应用铅块或多叶光< br>栅技术
（
MLC
）
遮挡正常器官。
每次盆腔中平面处方剂量< br>1.8~2.0Gy
，
每周
4~5
次。盆腔等中心照射可分两阶段完成 ：第
1
阶段：全盆腔等
中心照射，
DT
量：
20~30Gy
，
2~3
周完成；第
2
阶段：中间遮挡照
射，全盆中间遮挡
4cm
×（
8~12
）
cm
，以降低危及器官膀胱和直肠< br>的受量，给后装治疗提供剂量空间，
DT
量：
20~25Gy
，
2~3
周完成。
（
2
）四野箱式照射：即盆腔前后两野照射加两个侧野照射 ，主要适用
于特别肥胖的患者拟增加宫旁或淋巴引流区的剂量。
上界在
L4~L5间
隙，下界在闭孔下缘或肿瘤下界以下至少
2cm
，侧界在真骨盆最宽处
向外
1.5~2cm
。两侧野前缘达耻骨联合（包括髂外淋巴引流区），后
缘在
S2~S3
骶椎交界水平
（包括骶前淋巴引流区）
，
如宫颈原发灶大，宫骶韧带受侵，后缘可达
S3~S4
骶椎水平，应用铅块或
MLC
技术遮
挡正常器官。
每日四野同时照射，
一般给予
B
点
DT
量
45~50Gy
，
4~5
周完成。（
3
）腹主动脉旁野 （延伸野）照射：髂总或主动脉旁淋巴结
转移时需行延伸野照射，
照射野的宽度一般
6 ~8cm
，
长度依据淋巴结
转移的范围给予个体化设计。建议
DT
量
40~45Gy
，
4~5
周，每日
1
次
1.8~2 .0Gy
，照射时要注意保护肾脏和脊髓。对腹主动脉旁淋巴引
流区的照射，建议采用适形或调 强精确放疗技术。



2.3.2.3


射线选择



据采用的放疗技术、照射野数以及医疗机构
的设备、防护条件而定。射线能量越高，其穿透能力越强，需要的防
护条件越高，前后二野照射选择< br>10~15MV X
射线，多野照射可以选
择
6~10MV X
射线。

2.3.2.4


精确放疗



任何精确放疗技术的成功实施均基于靶区的
精确定位，包括靶区准确定 义、针对治疗中靶区变化和器官移动的应
对、摆位及质量控制，其中合理的靶区勾画不仅是治疗成败的重 要因
素，也直接影响到放疗并发症的发生。建议应用
MRI
或
PET-CT< br>以保
证照射靶区覆盖受侵宫旁及转移淋巴结组织，
同时最大限度保护直肠、
小肠 、膀胱等危及器官。

宫颈癌的靶区包括大体肿瘤区（
GTV
）、临床靶区（
CTV
）和计划
靶区（
PTV
）。

2.3.2.4.1


GTV


指临 床可见的肿瘤灶，
为一般的诊断手段
（包括
妇科检查和
CT
、
MRI
、
PET-CT
）能够确定的、具有一定形状和大小
的病变范围，包 括原发病灶、转移淋巴结和其他转移的病灶。理论上，
宫颈癌行广泛性子宫切除术
+
淋 巴清扫术后没有
GTV
。未行手术切除
者，
GTV
包括宫颈和受累的 阴道、宫体、宫旁、转移淋巴结及其他转
移病灶。

2.3.2.4.2


CTV


包括肿瘤临床灶、
亚临床灶以及肿瘤可能 侵犯的
范围。宫颈癌临床靶区主要包括盆腔原发肿瘤区和淋巴引流区。



盆腔原发肿瘤区指未行子宫切除者包括肿瘤、全子宫（宫颈
+
宫
体）、部分阴 道、宫旁或阴道旁软组织；已行子宫切除者包括残存肿
瘤、阴道残端、上段阴道（
30~40m m
）、阴道旁或瘤床软组织。

淋巴引流区包括闭孔、髂内、髂外、髂总±腹主动脉旁 淋巴结引流
区。对于宫颈影像学诊断宫颈间质受侵的患者，应包括骶前淋巴引流
区；如果髂总淋 巴结、腹主动脉旁淋巴结有转移则需行腹主动脉旁淋
巴引流区照射，其靶区上界要求达肾血管水平；如果 转移淋巴结超过
肾血管水平，靶区应包括整个腹主动脉旁淋巴引流区；肿瘤侵及达阴
道下
1/3
时，靶区需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区。特别指出，
应建立考虑膀胱体积变化的 内靶区（
ITV
），若在制订计划时发现直肠
过度扩张，则应考虑再次行
CT
、
MRI
模拟定位。

2.3.2.4.3


PTV


确定计划靶区的目的是确保临床靶区得到规定
的治疗 剂量。计划靶区应包括临床靶区、照射中患者器官运动和由于
日常摆位、
治疗中靶位置和靶体积 变化等因素引起的扩大照射的范围。
宫颈癌体外照射由
CTV
外放一定距离形成
PTV
，目前没有统一标准。

2.3.3


后装治疗



主要照射宫颈癌的原发区域。以传统二维后装系统为主，探索图像引导的三维后装治疗。

2.3.3.1


剂量率



根据后装治疗时放射源对
A
点剂量 的贡献速率
分为低剂量率（
LDR
）、中剂量率和高剂量率（
HDR
）。目前，国内
多使用高剂量率后装治疗机。

A
点剂量是以传统剂量分割及
LDR
近距离治疗为依据。对于近距
离放疗，
设定为一个
4~7Gy /h
的
LDR
。
应用
HDR
近距离放疗应当依


据线性二次型方程定义
HDR
的
A
点剂量，即转化成生物 等效
LDR
的

A
点剂量。
如
30Gy
的
HDR A
点剂量被分割 为
5
次照射，
普遍认可为
等同于采用
LDR
的
A< br>点的
40Gy
剂量
（剂量率换算参考
《肿瘤放射治
疗学》）。

2.3.3.2


腔内放疗剂量



应与体外照射剂量结合考虑，采用二维
高剂量率后装治疗，
A
点剂 量
40~45Gy
，每次
5~6Gy
，每周
1
次，
腔内后装治疗当天不进行体外照射。体外照射联合腔内治疗
A
点的总
剂量以期别而异， Ⅰ
A2
期应达到
75~80Gy
，Ⅰ
B1
期和Ⅱ
A 1
期达
80~85Gy
，Ⅰ
B2
、Ⅱ
A2
和ⅡB~
Ⅳ
A
期≥
85Gy
，采用不同剂量率后装
机治疗时 ，应进行生物剂量转换（腔内剂量以体外常规分割等效生物
剂量换算），同时注意对膀胱及直肠剂量的监 测，避免膀胱及直肠的
过高受量。

2.3.3.3


后装治疗时机



通常在外照射开始后、宫颈口便于暴露
时进行，在宫颈条件允许原则下应尽早进行，最好与体外照射同步进
行，以缩短总放疗时间。最常用的 传统二维后装治疗采用剂量参数系
统包括
A
、
B
点及膀胱和直肠点的 剂量。

2.3.3.4


三
维
后
装
治
疗



三
维
后
装
系
统
计
划
时
间
及
治
疗
时
间
较
长，应重视施源器的固定，避免移位。目前的 三维影像技术引导下的
后装治疗寻求对肿瘤的最佳剂量覆盖，可减少对邻近的膀胱、直肠和
小肠 的受量，但目前临床实践均基于

A
点剂量系统。由于可造成肿
瘤受量不足 ，通过影像技术引导下的后装治疗来改进剂量设定需要谨
慎。可采用欧洲妇科放射肿瘤协会（
G EC-ESTRO
）推荐的三维后装治