田三七解剖 胸壁

2021年2月6日发(作者：新乡妇科医院)
解剖


胸壁






胸壁可分为浅、深两层结构。浅层结构包括皮肤、浅筋
膜；深层结构包括深筋膜、胸 廓外肌层、胸廓、肋间隙软组
织
（肋间肌、
血管和神经）
以及胸内筋膜等。< br>▍浅层结构
>>>>
皮肤胸前区和胸外侧区皮肤较薄。胸骨区皮肤移动性小，其
余部位皮肤有较大的移动性。胸前区皮肤面积大，颜色和质
地与面部相近，
可用于颌面部创伤的 修复。
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浅筋膜胸前
区和胸外侧区的浅筋膜与颈部、腹部和上肢浅筋膜相延续。
浅筋膜内含浅血管、皮神经、浅淋巴管、女性乳腺和脂肪。
其厚度个体差异大。
1.< br>浅血管
(1)
动脉：主要有胸廓内动脉、
肋间后动脉和脑动脉的分支。
1
）胸廓内动脉穿支：在距胸
骨外侧缘约
1cm
处穿出，
一般与肋间 神经前皮支伴行，
分布
至胸前区内侧部。女性胸廓内动脉的第
1~4
穿支较粗 大，发
出分支至乳房，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。
2
）肋间后动脉的分 支：与肋间神经外侧皮支伴行，分布于
胸前区和胸外侧区的皮肤、肌和乳房。
3
）腋动 脉的分支：
胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。
(2)
静脉：主
要 有胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓
内静脉和肋间后静脉。浅筋膜内的浅静脉吻合成 静脉网，并
汇集成胸腹壁静脉（
thoracoepigastric veins)
。胸腹壁静脉起
于脐周静脉网，沿腹前外侧壁上部上行至胸前、外侧区，汇
入胸外侧静脉，收集 腹前外侧壁上部、胸前区和胸外侧区浅
层的静脉血。此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，
当肝门静脉回流受阻时，借此静脉可建立门
-
腔静脉侧支循
环，血流量增大时产生静 脉曲张。
2.
皮神经胸前、外侧区的
皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。
(1)
锁骨上神经
（
supraclavicular nerves
）< br>：约
3-4
支，为颈丛的分支，自颈丛
发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于 胸前区上部和肩部
皮肤。
(2)
肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线或腋中线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外
侧部的皮肤；近胸骨外侧缘处发出前皮支 ，分布于胸前区内
侧部皮肤。

第
2~4
肋间神经的前皮支和第4~6
肋间神经的
外侧皮支还分布于女性乳房。肋间神经的皮支分布具有两个
特点 ：①明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排
列，第
2
肋间神经皮支分布于胸 骨角平面的皮肤；第
4
肋间
神经分布于男性乳头平面；第
6
肋间神经 分布于剑突平面；
第
8
肋间神经分布于肋弓平面。肋间神经皮支的分布特点有
助于测定麻醉平面和诊断脊髓损伤节段。②重叠分布，相邻
的
3
条皮神经互相重叠，共 同管理一带状区的皮肤感觉。一
条肋间神经受损
,
其分布区的感觉障碍不明显，
只有在相邻两
条肋间神经同时受损时
,
才出现这一共同管理带状区的感觉
障 碍。临床上常在胸前外侧壁取皮瓣和肌皮瓣作为移植体，
以修复皮肤缺损或肌功能重建。常用的皮瓣有： ①胸前外侧
壁外侧部皮瓣，此区的皮肤薄，皮纹细，色泽良好，皮肤的
移动性较大，供区切口缘 容易对合，血管蒂长，是头面部植
皮较理想的皮瓣供区。皮瓣的主要动脉为胸外侧动脉，主要
皮 下静脉为胸腹壁静脉。②胸大肌皮瓣，胸大肌纤维丰厚，
切取带血管神经蒂的肌皮瓣，适用于受区肌功能 重建。肌皮
瓣的主要血管为胸肩峰动、静脉，经锁骨中点下方
3?5cm
处
出 入胸大肌；主要神经来自臂丛的胸内、外侧神经。
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乳房乳房（
mamma）是皮肤特殊分化的器官，其形态发育受
内分泌激素的影响，故具有明显的性别特征。男性乳房停止
于青春期前状态，
终生不再发育。
在女性，
从十四五岁开始，
乳房逐 渐发育完善，并在妊娠的后几个月和哺乳期迅速增生
增大。
1.
位置和形态结构：女性 乳房位于胸肌筋膜浅面。发
育良好的乳房呈半球形，上界可达第
2
肋水平，下界达第< br>6
肋水平，内侧邻近胸骨侧缘，外侧可达腋中线。乳房外上份
的腺组织可在胸大肌下缘、 平第
3
肋间隙处穿腋筋膜孔伸入
腋窝，称为“腋尾
'
（
ax illary tail
）
。乳房外上
1/4
象限是乳腺
癌的好发部 位，检查乳房时切勿遗忘“腋尾”
。乳房由皮肤、
皮下脂肪、结缔组织和乳腺等构成。乳头（< br>nipple
）位于乳
房中央，在男性约在锁骨中线上平第
4
肋间隙； 在女性则随
乳房发育的情况及授乳的情况而变化。乳头周围含有较多色
素的皮肤环形区称为乳晕 （
areola of breast
）
，妊娠前呈淡红
色，妊娠后呈棕褐色 ，终生不褪色。乳晕皮肤深面无脂肪，
紧邻许多输乳管。乳晕皮肤内含有乳晕腺、汗腺和皮脂腺，
乳晕腺分泌脂类物质滋润乳头，孕期和泌乳期腺体显著增
大。乳腺（
mammary gla nd
）位于胸前壁浅筋膜浅、深两层
之间，它与胸大肌和前锯肌表面的深筋膜之间隔以疏松结缔
组织，此处为乳房后间隙（
retromammary space)
。每侧乳腺被结缔组织分隔成
15~20
个乳腺叶。每一腺叶有一个输乳管
（
lac tiferous duct
）
，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口
于乳头的输乳 孔。
腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，
称脂肪囊。
乳腺和输乳管周围的纤维束，连于皮肤 和浅筋膜深层之间，
称乳房悬带（
suspensory ligament of brea st
）或
Cooper
韧带，
对腺组织和脂肪起支持和固定作用。韧带两端固 定，无伸展
性。
乳腺癌侵及
Cooper
韧带，
致韧带相对缩短，< br>牵拉皮肤向
内凹陷，使皮肤表面呈“酒窝征”
。当乳腺癌肿扩大累及浅
淋巴管时 ，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴
水肿，造成乳房局部皮肤呈“橘皮样”改变
,
是乳腺癌的重要
体征之一。由于输乳管以乳头为中心呈放射状排列，因此乳
腺脓肿切开 引流时，宜作放射状切口，以防损伤输乳管。乳
晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口，愈合后皮肤切口不明
显，切开皮肤后作钝性分离引流脓液，切口不宜深。若为乳
腺深部脓肿，可自乳房下方与胸壁交 界处的皮肤作弧形切
口，经乳腺后间隙引流。此切口可避免损伤过多的腺组织，
但要注意把脓腔 之间的纤维隔切断，使其引流畅通。乳房后
间隙内有疏松结缔组织等，但无大血管，有利于隆胸术时将< br>假体植入，使乳房隆起。
2.
血管：乳房的动脉主要有胸廓内
动脉的肋间前动脉 、腋动脉的分支（胸外侧动脉、胸肩峰动
脉、胸背动脉等）和上
4
条肋间后动脉的前穿 支。乳房的血
供来源中，胸外侧动脉约占
68% ,
胸廓内动脉占
30%。乳房
的静脉在临床上亦颇重要，不仅是因为静脉指示了淋巴引流
的道路，还因乳腺癌可沿 静脉转移。静脉受侵犯以后可产生
远处转移。乳房的浅静脉汇入腋静脉、颈前静脉及胸廓内静
脉
;
乳房的深静脉汇入胸廓内静脉、
腋静脉及肋间静脉。
胸廓
内静脉是 乳房静脉回流的主要静脉，也是乳腺癌肺转移的重
要途径之一。肋间静脉向后与奇静脉系及椎管内静脉丛 有交
通，所以，乳腺癌晚期，可扩散到身体各部。
3.
神经：主要
由锁骨上神 经分支及第
2-6
肋间神经的前、外侧皮支分布，
传导乳房的感觉。其交感神经纤维分 布至乳房，支配腺体分
泌和平滑肌收缩。
4.
淋巴引流：女性乳房淋巴管丰富，分为< br>浅、深两组。浅组位于皮下和皮内，深组位于乳腺小叶周围
和输乳管壁内。两组之间广泛吻合。乳 房的淋巴主要引流至
腋淋巴结，部分回流至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋
巴结等。引流方 向主要有以下
5
条途径：①外侧部和中央部
的淋巴管汇集成
2~3
条 较粗的淋巴管，
沿胸大肌下缘，
经
“腋
尾”注入腋淋巴结前群（胸肌淋巴结）
，是乳房淋巴回流的
主要途径，

乳腺癌淋巴转移较早侵犯此群。②上部的淋 巴
管注入腋淋巴结尖群和锁骨上淋巴结。③内侧部的淋巴管穿
经第
1~5
肋间 隙，经肋间淋巴管注入沿胸廓内血管排列的胸
骨旁淋巴结，胸骨旁淋巴结发出的淋巴管可经胸骨柄后淋巴
结与对侧吻合。④内下部的淋巴管注人膈上淋巴结前组，并
与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合 ，从而间接地与肝上面
的淋巴管交通。⑤乳房深部的淋巴管经乳房后间隙注人分布
于胸大肌和胸 小肌之间的胸肌间淋巴结
（
Rotter
淋巴结）
，
或
汇集 成
2~3
条较粗的淋巴管，穿过胸大肌和胸小肌，直接注
入腋淋巴结尖群。乳腺癌根治 术时需切除胸大、小肌及其筋
膜，广泛清除腋淋巴结，术中应特别注意保护邻近的血管和
神经。 乳腺癌的转移途径：包括局部扩散、淋巴转移和血运
转移。①局部扩散，癌细胞沿输乳管或筋膜间隙蔓延 ，继而
侵及
Cooper
韧带和皮肤。
②淋巴转移，
与上述乳房淋巴 引流
途径密切相关。

③血运转移，以往认为血运转移多发生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可
直接侵入血液循环而远距离转移。较常见 的远距离转移依次
为肺、骨和肝。

▍深层结构
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深筋膜胸前 、
外侧区的深筋膜分为浅、
深二
层。浅层较薄，覆盖于胸大肌和前锯肌表面，向上附着 于锁
骨，向内侧与胸骨骨膜相连，向下、向后分别与腹部和胸背
部深筋膜相延续。深层位于胸大 肌深面，上方附于锁骨，包