孙晓东MDS病

2021年2月6日发(作者：疤痕修复费用)


骨髓增生异常综合症

骨髓增生异常综合症（

myelodysplastic syndrome, MDS
）是一组起源于造血髓系定向 干细胞或多能干细
胞的异质性克隆性疾患，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病，临床表现 为造血细胞在质和
量上出现不同程度的异常变化。其具体临床表现为贫血，可伴有感染或出血，部分病人 可无症状。部分患
者可有肝，脾，淋巴结轻度肿大，少数患者可有胸骨压痛，肋骨或四肢关节痛。血象可 呈全血细胞减少，
或任何一系及二系血细胞减少。

1982
年由
F AB
协作组建议确立病名，
并将
MDS
分为五型：
难治性贫血；难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多；难治性贫血伴原始细胞增多，转变中的难治性贫血伴原始细胞增多；慢性粒－单核细胞白血病。

MDS
发病率约
10/10
万～< br>12/10
万人口，多累及中老年人，
50
岁以上的病例
占
5 0
％～
70
％，男女之比为
2
：
1
。
MD S30%
～
60%
转化为白血病。其死亡原因除白血病之外，多数由于
感染， 出血，尤其是颅内出血。



MDS
属中医
“
虚 热
”
，
“
血症
”
，
“
内伤发热
”
，
“
瘀症
”
范畴。



【病因】



MDS
的病因尚不明确，推测是由于生物， 化学，或物理等因素引起基因突变，染色体异常使某个恶变的细
胞克隆性增生。业已公认，诱变剂如病毒 ，某些药物（如化疗药），辐射（放疗），工业反应剂（如苯，
聚乙烯）以及环境污染等的可致癌作用， 诱变剂可引起染色体的重排或基因重排，也可能只引起基因表达
的改变导致
MDS
．< br>


MDS
和急性白血病一样，是由一个异常的造血干细胞衍生的恶 性克隆发展起来的
“
克隆性疾病
”
。主要累及
髓系细胞，使骨髓粒， 红及巨三系细胞无效病态造血，其凋亡细胞数量明显增加。



【分型】



MDS
分为原发性与继发性



【临床表现】



〖症状〗
MDS
通常起病缓慢，
少数起病急剧。
一般从发病开始转化为白血病，
在 一年之内约由
50
％以上。
贫血患者占
90
％。常为中度贫血，表现 为面色苍白，头晕乏力，活动后心悸气短等。发热占
50%
，其中原
因不明性发热占< br>10
％～
15
％，感染部位以呼吸道，肛门周围和泌尿系为多。出血占
20
％，常见于呼吸道，
消化道，也由颅内出血者，早期的出血症状较轻，多为皮肤粘膜出血， 牙龈出血或鼻衄，女性患者可有月
经过多。晚期出血趋势加重，

脑出血成为患者死亡的主要原因之一。



〖体症〗
< br>一般无特殊体征，仅少数病例有肝，脾，淋巴结肿大，脾脏肿大者常为中，轻度。晚期可有胸骨
压 痛。



〖常见并发症〗



感染：急性白血病

MDS
中
RA,RAS
型演变为急性髓 细胞白血病的发生率约为
13
％，此组病例生存期达




50
个月；
MDS
中
RAEB
与
CMML
组中则有
35
％～
40
％演变为急性髓细胞白血病，
中位生存期仅< br>14
～
16
个月，
RAEB-T
演变位急性白血病，中位生存 期为三个月。



出血：

约

20< br>％的
MDS
患者有出血表现，常见于皮肤，呼吸道，消化道等，也有颅内出血者。



【诊断标准】



1
、临床表现

以贫血症状为主，可兼有发热或出血。



2
、血象

全细胞减少，或任一，二系细胞减少，可有巨大红细胞 ，巨大血小板，有核红细胞等病态造血表
现．



3
、骨髓象

有三系或二系，或任一系血细胞的病态造血，或是淋巴样小巨核细胞



4
、除外其他伴有病态造血的疾病。



5
、法美英（

FAB
）协作组将
MDS
分为五型。



【常规治疗】



目前临床上一般是在西医明确诊断的基础上进行辨证治疗。

MDS-RA,RAS< br>两型多见气血两虚，
气阴两虚，
脾肾阳虚；
RAEB
则多见肝肾阴虚；
RAEB-T
型则多将见于痰瘀互阻瘀血证候。所以治疗应按不同的临床
表现和不同的 阶段进行。



MDS
由于分期不同，治疗上应随患者的病情采用 相应的不同的治疗对策。
RA,RAS
以贫血为主症，此时采
用药物刺激骨髓造血为主 ，兼以诱导分化剂治疗；
RAEB
患者以小剂量化疗或加诱导分化剂治疗；而容易
转化 为急性白血病的
RAEB-T
应采用类似急性白血病的常规联合化疗为主的治疗。



〖刺激素造血剂〗



适用于

RA,RAS
型。



1
、康力龙
< br>6
～
8mg/d
，分次服用，疗程至少
3
个月，最长可服一年 以上。部分患者肝功能会受损，可合并
使用联苯双酯。若因肝功能受损多次停药者，可改用丙酸睾丸酮肌 内注射，每日
50
～
100mg
，连续治疗半
年以上方可判断疗效。



2
、泼尼松

30
～
40 mg/d,
分次服用，适用于
MDS
合并溶血。



〖诱导分化剂〗



1
、维甲酸类







（
1
）

全 反式维甲酸：
30
～
60
，分
3
次口服，疗程应在
3
个月以上，对
RA
较好，



（
2
）顺式维甲酸：



（
3
）分
3
次口服，疗程至少
3
个月。



2
、主要副作用为口唇干燥，皮肤过度角化，关结肌肉疼痛，肝功能伤害 。为可逆性改变，与剂量相关。



3
、联合化疗，对年龄小于

60
岁，白细胞计数偏高的高维
MDS
患者，可采用联合化疗。可先用急性髓细
胞性白血病（
AML
）化疗 方案
.


MDS
患者绝大多数表现为血象二系或全细胞减少，< br>对化疗耐受性差约
3/1
病例死于骨髓衰竭有关的并发症，
1/2
转变 为急性白血比病，应根据
MDS
患者的分型，血象，年龄，一般状况，骨髓幼稚细胞数等进行个 体
化治疗。



低危
MDS
：
低危MDS
主要包括
RA
及
RAS.
骨髓幼稚细胞
≥0.0 3,
可采取以诱导分化加骨髓造血为主的治疗
方案

。



高危

MDS:
高危
MDS
主要包括
R AEB,RAEB-T,CMML.
年龄小于
45
岁，可采取以联合化疗加骨髓移植或
外周造血干细胞移植为主的治疗方案，



骨髓移植

若患者年龄小于

30
岁，化疗能取得缓解，无骨髓纤维化，且有
H LA
配型相合得供髓源（最好
是同胞兄弟姐妹）则可选择做骨髓移植，目前多采用外血干细胞移 植来代替骨髓造血干细胞移植。



骨髓增生异常综合征中医治疗主要在于 中医的
“
瘀证
”
范畴上，一些中草药在此方面显现了很大的作用。



【预后与转归】



MDS
是一组后天异质性造血细胞发育异常的疾病。部分病人可以转化为急性白血病

。
MDS
的预后，与年
龄和体征，
FAB
分型，外周血象和 骨髓象，染色体异常有关。年龄和体征与预后：本病好发

于中年已上，
老年人患MDS
的预后比中年人差，
MDS
患者有严重贫血，广泛出血，
肝脾明显 肿大者疗效也不佳。

FAB
分型与预后：
MDS
的
FAB
分型对预后有很大的意义。
如果
MDS
患者进行性全血细胞减少，
提 示病情恶化，
多数病人预后不良，一般低危组（
RA,RAS
）患者的生存期长于高危 组，
RA
和
RAS
二型，发展成为白血
病的的比例较低，中数生存期 也较长。（
RA RAEB,REEB-T
或
CMML
这三型的发生率较高） ，中数生存
期较短。



外周血象和骨髓象与预后；在


患者中，外周血中可见到有核红细胞，假性
pelger-Huet
异
常，淋巴样的小巨核细胞等，同时伴有原始及幼稚细胞的比例增多。这重情况易转化为白血病。
MDS
患者
血象中出现原始细胞或骨髓中原始细胞
>=0.05
，均提示预后不良。

在

RAEB-T
亚型中，血象骨髓象中原
幼细胞内AUER
小体阳性的患者完全缓解率比
AUER
小体阴性的患者要高，生存期也较 长。



染色体异常与预后：

MDS
是多能造血干细胞的异常，从异常干细胞产生的病态血细胞都是克隆的，伴有




染色体核型异常的
MDS
患者，中数生存期都较短， 特别是有复杂染色体异常的，预后更差。



MDS
的转归不外三 种情况：好转，缓解，恶化。转归倾向的关键，在于体质的强弱，脾肾的盛衰，肝气的
调达。一帮般在< br>RA,RAS
二型中，如果体质素虚，虚损不重脾肾未衰，情志畅达，通过调理，脏腑间的病理性乘侮现象，逐渐转变为生理性生克制化关系，各种症状逐步缓解，渐归稳定，甚至好转，
MDS
属痼疾
难证其好转过程是很长的，中医的治疗和防护当以年月计，切不可稍好转，冒然停止调治 ，导致复发。



【难点与对策】



普遍认为

MDS
的本质是一种造血细胞逐步由正常至间变，进而向白血病转 化并同时伴有形态学改变（病
态造血
)
和造血功能异常
(
无效造血< br>)
的疾病，即良性，间变和恶性造血克隆在
MDS
共存。病因，病机，转
白规律乃致诊断和治疗等一系列问题都是难点。



难点之一：

MDS
的诊断



由于临床表现的复杂性（如病态造血可有可无），形态学技术的局限性，临床医师对

MDS
的认识缺乏正
确性，临床
MDS
的误诊，漏诊不鲜见。这是当前亟待解 决的难点。为此，在以下方面应加强和努力。



1
、保证

MDS
诊断的可靠性
.


2
、注意鉴别诊断，

MDS
的排除诊断应包括有关溶血性贫血，再 生障碍性贫血恶性肿瘤，肝病，肾病，免
疫系统疾病及结核病的检查。



难点之二：对

MDS
却乏有效的治疗方法



如何减少或延缓

MDS
病人向急性白血病转化是治疗的一大难点。
目前对不同类型的
MDS
，
采用相应的不
同治疗对策



MDS
有三种转规
;
好转，缠绵，恶化，转规顷向的关键，在于是 否坚持合理科学的治疗。体质的强弱，脾
肾的盛衰，肝气的调达。因此，对于各型
MDS
的治疗应采用综合或中西医结合的措施治疗，具体包括：
西医刺激骨髓造血
（
RA, RAS
型）
诱导分化
(RA,RAA,RAEB
）
小剂量化疗
（
RAEB
型）
，
联合化疗
（
RAEB-T
）< br>,
中医辨证论治，饮食调理，生活调理，精神调理，通过中西医综合治疗以期抑制骨髓病态造血， 提高机体
免疫功能，从而使
MDS
好转，减少或延缓恶化．



【康复指导】



1
、注意营养

合理调配饮食，对肉类，蛋类，新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。



2
、忌口，鸡属阳，动风。

MDS
虚实夹杂，邪毒内壅助火动风之 品宜忌。特别是阴虚火旺，出血
,
痰湿交
阻者尤要注意。



3
、冬虫夏草炖鸭

冬虫夏草

5g
， 鸭
75g
，生姜
3
片，黄酒
5g
，水
200ml,
适加盐油调味，文火炖两小时，