廊坊市医院心衰护理大查房

2021年2月6日发(作者：外痔的症状)
急性左心功能衰竭护理业务查房

护长：各位同事下午好，今天受护理部委托，由

ICU
组织
6
月份的全院护理大查房，今天我

ICU
的护士

xxx
为大家做病情介绍。

们查房的内容是（心衰）病人的护理，急性左心衰是急危重症的一个常见病，随着生活水

平的提高，人们
患心血管疾病的发病率也高，今天由

科室：
ICU
姓名：符
x
榕

性别：男

年龄：
76
岁

床号：
5
床

查房时间：

2014-6-25
诊断

中医：心衰

-
气虚痰瘀

西医：
1
急性左心衰

心房颤动心功能
IV
级

2

3

4

5

6

肺部感染

肺癌

低钾血症

低钠低低氯血症

代谢性碱中毒

责任护士：

xxx
主持人：

xxx
记录人：

xxx
参加人员：

一、病情简介

患者男，

76
岁，神清，精神差，急性面容，因

“气促
2
天”于
2014-5-27-23:25
由急诊车

床
收入
ICU
。入院时查体温：
36.6
C,
心 率
176
次
/
分，呼吸
29
次
/
分，血压
136/78mmHg
血氧
86%
口唇紫
绀，
心率快，< br>气促，
端坐呼吸，
心悸，
咳嗽，
有痰难咯，
两侧臀部皮肤瘀黑 ，
骶尾

部见一

1x2cm
皮肤破损，
纳眠不佳，入院后按医嘱予托拉塞咪

入，< br>2ml/h
，留置尿管通畅在位，弓
I
流出淡黄色尿液，

0
20mg
静推，
5%
葡萄糖
20ml+
胺

ICU
常规重症监护、低盐低脂流

碘酮
0.15
静推，胺 碘酮
0.3+5%
葡萄糖至
50ml
微泵入，
10ml/h
，硝酸甘油
15mg+0.9%N
至
50ml
微泵
质饮食，予半坐卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧

6-8L/min
吸入，长期治

疗头孢唑
污、阿司匹林、小牛脾 提取物、磷酸肌酸钠，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿

等治疗，经住院治疗后，
患者病情好转，于

2014-5-31-16:10
转内二科继续治疗。

、体查（略）

三、中医辨证分析

患者老年男性，此次发病四诊合参，本病当属祖国医学的

“心衰

”，证属气虚痰瘀。患

者年老体
弱，长期卧床，日久而成气血亏虚，心失濡 养，故见心悸，木火刑金，久病犯肺，

肺失宣降故见气促，有
痰，久病多瘀，舌淡，苔白，脉涩代均为本证之征。

四、主要护理诊断及措施

2014-5-27 23:25
1
P:
有痰阻气道的危险（与年老体虚、咳嗽无力有关）

I:
1

、观察病人咳嗽情况，痰液的量、色、质，鼓励患者将痰液咳出，经常帮助患者更换

体位，使痰液
1
易于咳出。痰咳出后，及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅以及口腔清洁。< br>
2
、患者痰液粘稠难以咳出时，按医嘱予

0.9%NS5ml怖地奈德
2ml+
万托林
2ml
氧气雾化吸

入，并指
导患者进行有效咳嗽。

3

、注意卧床休息，进食时注意勿呛入呼吸道。

4
、床边备好吸痰机，必要时吸痰。

2
P:
有猝死的危险（心气、心阳虚损日久所致）

I:
1

、密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、尿量、面色、血氧饱和度和四肢末梢循

环的变化。

2

、采用心电监护仪连续监测心率、心律变化，发现异常及时报告医生，并配合医生及

时抢救。

3
、按医嘱予
5%
葡萄糖
20ml+< br>胺碘酮
0.15g
静推，
5%
葡萄糖加至
50ml+
胺碘酮
0.3g
微泵入
,
2
10ml/h
;
硝 酸甘油
15mg+0.9%N
加至
50ml
微泵入，
2ml/h，用药后严密观察心率、血压、意

识、精神
状态、面色、呼吸频率、节律，皮肤 颜色及温度、血气分析结果、肺部啰音变化，

以判断药物疗效和病情
进展。

4

、予绝对卧床休息，半坐卧位，嘱其保持情绪稳定，协助做好一切生活护理

5

、嘱其保持大便通畅，便时切勿努责或突然改变体位。

6
、记
24h
出入量。

7

、准备好抢救器械及药品，建立静脉通道便于抢救。

3
P:
心悸（气虚痰瘀，心脉痹阻）

3
I
：

1

、、给予高流量吸氧，

6-8L/min
吸氧时注意保持氧管通畅及缺氧情况有否改善，观察

唇甲等部位
的发绀情况，以及氧疗后紫绀是否改善。

2

、保持病室环境安静、舒适，空气清新，温度适宜，减少不必要干扰，减少探视。静

止高声喧哗，
让患者更好地休息。

3

、安慰患者，消除其紧张忧虑心理，避免精神刺激，保持情绪稳定。

4

、严密观察病情变化，如脉搏、呼吸、血压，如有异常，及时报告医生

5

、补液速度要慢，控制在

20~30
滴
/
分，用输液泵监测。

6

、监测患者

24
小时出入量。

4
P:
电解质紊乱（与胃纳差、营养失调有关）

I:
1

、指导患者养成良好的饮食习惯，忌暴饮暴食，进食要有规律，饮食宜健脾、养肺阴、

清淡富营
4
养、低脂、低盐、低胆固醇的食品，可进食活血药膳如
:
田七西 洋参鸡汤、燕窝

银耳瘦肉汤、淮山莲子瘦
肉汤等，忌食用燥热辛辣、动物脂肪和高胆固醇食物。

2

、少食多餐，避免过饱，以减轻心脏负担，避免进食产气食品。

5
P:
咳嗽、咯痰不爽（热灼阴津、肺郁痰瘀所致）

I
:
1

、观察患者咳嗽情况及痰的性质和量，将观察结果及时报告医生。

2

、保持呼吸道通畅，帮助患者拍背排痰，指导患者咳嗽，保持病房空气清新，定时开

窗通风，但避
5
免对流风，防感冒。

5-28 7
：
00
1
O:
未发生痰阻气道。

O:
未发生猝死。

O
患者仍心悸，口唇紫绀已缓解。

2
3
11:00
6
P:
恐惧与焦虑
（
与窒息感、呼吸困难有关
）

I
：

1

、亲切与患者交谈，给予安慰，介绍同类疾病的治疗、康复情况，增强治病信心。

2

、对患者进行科普教育，使患者对疾病有一定认识。

3

、向家属解释疾病的预后，协助做好患者思想工作。

4

、因病人确诊患有肺癌（本人不知道），家属要求对病人隐瞒，所以，要做好交接班，

避免在病人
6
身边讨论病情，以免增加病人焦虑或产生轻生的念头。

7
P
：
皮肤完整性受损
（
久病卧床所致
）

I
：

1

、保持皮肤清洁、干燥，每天用温水抹洗皮肤，早晚各一次，切忌粗暴用力擦，要细

7
心、擦干、擦净，皮肤破损处清洁消毒后，用

3M
交布粘贴。

2

、保持床单位清洁、平整、每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位，协助患者每

翻身一次，
2h
避免推、拉、拖等动作。

3

、帮助患者剪短指甲，避免用手搔抓皮肤，以防皮肤破损。

4

、鼓励患者在床上轻微的肢体活动，以防血拴形成及皮肤长期受压。

5-29 9:00
8
P:
生活自理能力下降（与久病体虚、神疲力乏、病情需要卧床休息等有 关）

I
：

1
、经常巡视并协助患者解决生活所需，及时更换汗湿衣服，保持床单位整洁。

2

、做好各项基础护理，协助患者洗头、床上浴，勤翻身，保持皮肤的清洁，尤其受压

部位，每天按
8
摩数次，避免褥疮的发生。

3

、注意安全，患者外出检查或治疗时，由医护人员陪同，防止跌仆。

21:00
9
P:
难寐（与心火内动，扰乱心神有关）

I
：

9