张振东慢性充血性心力衰竭

2021年2月6日发(作者：南昌耳鼻喉医院)
慢性充血性心力衰竭


心力衰竭是指
在静脉回流正常情况下 ，
由各种心脏病引起的心排
血量减少，
因而不能满足组织代谢需要的综合征。
心力衰竭时通常伴
有肺循环和
(
或
)
体循环的被动充血，
故 又称充血性心力衰竭。
按其临
床表现可分为左心、右心和全心衰竭。

【诊断要点】

1
．
国内诊断标准

(1)
隐性或无症状性心力衰竭

a
．有器质性心脏病史。

b
．有原发病症状，但无心力衰竭的症状。

c
．心电图、超声心动 图或
X
线胸片心房、心室扩大或心室肥厚，
舒张或
(
和
)< br>收缩功能不全，
左心室射血分数
<50
％，
但无肺淤血表现
。

(2)
症状性心力衰竭

a
．
有基础心脏病的病史、症状和体征
。

b
．
左心衰竭


症状
：容易疲乏，运动耐力降低；不同程度的呼吸困难；咳嗽、
咳痰和咯血。


体征
：心率增快，心尖部出现舒张期奔马律，两肺底或全肺出现
干罗 音和
(
或
)
湿罗音。


辅助检查
：心脏扩大、心功能不全及肺淤血表现。

c
．
右心衰竭


症状
：上腹部饱胀、肝区胀痛，食 欲不振、恶心、呕吐，黄疸，
少尿、夜尿增多。


体征
：发 绀，颈静脉充盈或怒张，肝脏大和压痛，肝
-
颈静脉逆
流征阳性，全身出现水肿，胸、 腹腔积液和心包积液。


辅助检查
：右心或全心扩大，心功能不全。


全心衰竭
：左、右心力衰竭的临床表现同时存在。

2
．
国外诊断标准
：


部分心功能不全病人特别是 老年人可无典型心力衰竭的症状，
而
仅表现为疲倦、神志改变、恶心、食欲不振。此外呼吸困难 、疲倦、
水肿等表现又并非心力衰竭的特征性表现，
故心力衰竭的诊断应结合
具体病情 全面分析，对不典型病例可参照
Framingham
诊断标准
(
表
*)
。
确诊心力衰竭应同时具备两项主要标准或
1
项主要标准和
2< br>项次
要标准
。

表
*
充血性心力衰竭的
Framingham
诊断标准

1.
主要标准
2.
次要标准


夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸

踝部水肿


颈静脉怒张

夜间咳嗽


肺部罗音

肝大


心脏增大

胸腔积液


急性肺水肿

肺活量比最大值降低
1
／
3

舒张期奔马律

心动过速
(
心率
>120
次／分
)

静脉压升高
(
＞
16 cm H
2
O)
劳力性呼吸困难


肝
-
颈静脉逆流征阳性
3.
主要或次要标准


治疗
5 d
内体重下降＞
4
．
5 kg
3
．
心功能分级
：
根据美国纽约心脏协会
(NYHA)
标准，目前国 内
外均采用。


心功能
I
级体力活动不受限制，日 常活动无乏力、心悸、呼吸困
难症状。


心功能Ⅱ级体力活动轻度受限，一般活动即有乏力、心悸、呼吸
困难等症状。


心功能Ⅲ级体力活动明显受限，轻度活动即有上述症状。


心功能Ⅳ级不能从事任何体力活动。
休息时亦有症状，
体力活动
后加重。
【治疗程序】

1
．
病因治疗
：针对引起心功能不全 的基础心脏病的病因给予适
当的处理，如冠心病使用抗心肌缺血药物、进行血管重建术
(
介入或
外科手术
)
，瓣膜性心脏病外科手术治疗，介入或手术纠正先天性心
脏病的异常，
控制高血压等。
病因治疗最大的障碍是发现和治疗过晚，
很多病人常满足 于短期治疗缓解症状，
拖延时日至发展为严重的心力
衰竭而不能耐受手术，而失去了治疗的时机 。

2
．
去除诱因：
处于代偿期的心力衰竭病人其心功能不全的临床
表现通常在某些情况下会短时期内加重，这些
常见的情况
(
诱因
)< br>有
：

治疗措施不当，心律失常，各种感染和炎症
(
特别是肺 部和心脏
本身
)
，体力活动、气候变化和情绪激动，肺栓塞，使用抑制心脏或
保钠的药物，伴发其他疾病。

对所有充血性心力衰竭的病人必须认真地寻找这些因素，
并给予
相应的处理。例如，限制活动，注意休息，适当限盐，少食多餐，吸
氧，维持水电解质 平衡等一般治疗。

3
．
慢性心力衰竭本身的药物治疗
：心 力衰竭是任何原因引起的
初始损伤
(
心肌梗死、炎症或心脏负荷过重
)
，引起心脏结构
(
心脏重
构
)
和功能
(
功能下降
)
的变化，最后导致心室泵血功能低下
(
衰竭
)
。
此外，心力衰竭是一种进行性疾病，一旦起病以后，即使没有新的心
肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可 不断发展。目前已经明确，心脏
功能下降后，
激活机体的神经－内分泌系统，
后者又会 进一步加重心
脏的负担并引起心室重构，
这又会导致心脏功能不全
(
心力衰竭
)
的加
重，如此形成恶性循环，促进了心力衰竭的发生发展，这就是心力衰
竭 的病理生理机制。


针对心力衰竭本身最有效的药物治疗方法应从其病理生理 机制
上入手，干预心力衰竭的发生、发展过程，阻断其恶性循环，改善心
力衰竭病人的预后，< br>而不是仅仅为了增加心脏收缩力，
增加心排血量，
改善心力衰竭的症状等血流动力学方面 。
由于分子生物学的发展和大
型临床试验结果的公布，
随着对心力衰竭机制的理解，< br>心力衰竭的治
疗概念有了根本性的改变，
治疗也从单纯的血流动力学的症状改善转
向全面的神经－内分泌治疗
(
更重要的是抑制神经－内分泌的过度激
活
)< br>。从经典的“强心、利尿、扩血管”的“心衰常规治疗”中解脱
出来，将循证医学指导下的、新的 常规治疗——“神经内分泌拮抗剂
(ACEI
、
β
受体阻滞剂
)＋利尿剂＋地高辛”广泛应用于临床，使广大
病人受益。详见
[
处方
]< br>。

4
．
慢性心力衰竭的药物治疗
：应用血管紧张素转换酶抑制剂、