曼托假体隆胸-
急性心力衰竭的护理查房
病例简介
患者:李王氏,< br>83
岁,神情,精神差,急性面容,因“反复胸闷、气喘
3
天,加重
2
小时余”。
于
2011
年
9
月
1
日
10:23
入住急诊科,
T36.0
℃,
P:112
次
/
分,
R:20
次
/
分,
BP:140/90mm Hg
。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘,活动后明
显,不能平卧,伴咳嗽,咳少许白粘痰。查 :气喘貌,口唇无发绀,颈部
软,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,两肺呼吸音粗,两肺底闻及湿罗< br>音。
入院后遵医嘱给予呋塞
M20mg
静推
st
、 吗啡
5mg
肌注
st
、吗啡
3mg
静推
st
、
5%GS50ml+
硝酸甘油
5mg
5ml/h
泵入,内科常 规一级护理,低盐
低脂饮食,半卧位,持续心电监护、血氧饱和度监测,持续吸氧
2L/min
吸
入,长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、阿司匹林,以抗炎、扩
血管、营 养心肌、利尿及对症支持治疗。
急查血常规
白细胞计数
24.37x10^9/l
中性粒细胞计数
22.37x10^9/l
中性粒细胞百分比
91.74
﹪
血小板计数
964x10^9/l
生化结果
谷草转氨酶
72 u
谷丙转氨酶
97.5 u
尿素氮
15.5 mmol/l
乳酸脱氢酶
1123 u/l
D-D
二聚体
14 ug/ml
K
离子
3.17
定义
急性心力衰竭
(
acute heart failure
)
是指由 于器质性心脏病发展到心肌收
缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出,心搏出量减少,引起肺静脉瘀血
动脉系统严重供血不足,常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄,急
性的心脏容量负荷过 重,快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促,咯白
色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。< br>
病因
1
.感染:可直接损害心肌或间接影响心脏功能,如呼吸道感 染,风湿
活动等。
2
.严重心律失常:特别是快速性心律失常如心房颤动,阵发性心动过
速等。
3
.贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏
负荷。
4
.过度的体力活动和情绪激动,可增加心脏负荷。
5
.洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。
6
.其他疾病,如肺栓塞等。
发病机制
心肌收缩性减弱
心室舒张功能异常
心脏各部分舒缩活动的不协调性
疾病分级
急性心力衰竭的临床严重程度常用
Killip
分级:
I
级:无急性心力衰竭;体力活动不受限制,日常活动无症状
。
Ⅱ级:急性心力衰竭,肺部中下肺野湿性
啰
音,心脏奔马律,胸片见肺
淤血; 体力活动不受限制,休息时无症状,日常活动即可引起上述症状。
Ⅲ级:严重急性心力衰 竭,严重肺水肿,满肺湿
啰
音;体力活动明显受
限,体力活动不受限制,轻度日常活动 即可引起上述症状。
Ⅳ级:心源性休克。不能从事任何体力活动,休息时也有症状,体力活
动后加重。
临床表现
病人常突然感到极度呼吸困难,迫坐呼吸,恐惧表情,烦燥不安,频频咳嗽,咯大量白色或血性泡沫状痰液,严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌
出,面色苍白,口唇青紫, 大汗淋漓,四肢湿冷,两肺满布湿罗音,心脏听
诊可有舒张期奔马律,脉搏增快,可呈交替脉。血压下降 ,严重者可出现心
原性休克。
突发严重呼吸困难,呼吸频率常达
30
-
40
分钟,强迫坐位、面
色灰白、发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡 沫状痰。极重者可
因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高,病情如不缓解,血
压 可持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正,则终致心源性休克。听诊
时两肺布满湿性罗音和哮鸣音, 心尖部第一心音减弱,频率快,同时有舒张
早期第三心音而构成奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。
鉴别诊断
一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上,有心脏病史 及
心脏增大等体征,常在夜间发作,肺部可闻干、湿罗音,对强心剂有效。而
后者多见于青少年
,
无心脏病史及心脏体征,常在春秋季发作,有过敏史
,
肺
内满布哮 鸣音,对麻黄素,肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。
二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包 炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿
大,腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿,心包积液时扩大的心浊 音
界可随体位而变动,心音遥远,无杂音,有奇脉。缩窄性心包炎心界不大或
稍大,无杂音,有 奇脉。
三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断,心
力衰 竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点
主要是由于左心房和
(< br>或
)
右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿。而右心衰竭的临
床特点是由于右心房和< br>(
或
)
右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。
1
、左心衰竭
.
(1)
呼吸困难
:
是左心衰竭的 最早和最常见的症状。主要由
于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭
的一种表现,胸闷
.
气喘。病人常在熟睡中憋醒,有窒息感,被迫坐起,咳嗽
频繁,出现严重的呼吸困难。
(2)
咳嗽和咯血
:
是左心衰竭的常见症状。
(3)
其
它
:
可有疲乏无力、失眠、心悸等。
2
、右心衰竭。
(1)
上腹部胀满:是右心衰竭较早的症状。常伴 有食欲不
振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。
(2)
颈静脉怒张:是右心衰竭的一个较明显
征象。
(3)
水肿:心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重症者可波及
全身,下肢水肿多于傍晚出现或加重, 休息一夜后可减轻或消失。
(4)
紫
绀:右心衰竭者多有不同程度的紫绀。
(5)
神经系统症状:可有神经过敏,
失眠,嗜睡等症状。
(6)
心脏体征:主要为原有心脏病表现。
3
、全心衰竭:可同时存在左 、右心衰竭的临床表现,也可以左或右心
衰竭的临床表现为主。
此病人是全心衰患 者,口唇无发绀,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳
性,两肺底呼吸音粗,两肺底闻及湿罗音。
治疗方案
1
一般治疗①应置于监护病房,密切观察病情和生命体征;②体位 ;取
坐位;双腿下垂;③高流量吸氧;④四肢轮换扎止血带。
2
一般药物治 疗①吗啡
3
~
5mg
,静脉注射
3
分钟,必要时
1 s
分钟后可
重复,共
2
~
3
次;或
5
~< br>10mg
皮下或肌内注射;③呋塞
M20
~
40mg
,静脉注射,必要时可重复;③氨茶碱
0
·
25g,5%
葡萄糖水
20ml
稀释后静脉缓慢
推注
10
分钟),必要时
4
~
6
小时后可重复;④糖皮质激素,地塞
M
松
5
~
10mg
静脉注射。
3
血管活性药物应用①硝酸酯类
硝酸甘油静脉滴注,起始剂量
5
~
10pg
/
min
,可递 增至
100
~
200pg
/。
in
;或硝酸异山梨酯
1
~
10mp
地静脉滴
注;
o
硝普钠,起始剂量宜小,< br>25pn
/’
mln
,根据血压调整至合适的维持
量;③几茶酚胺类正 性肌力药:多巴胺
5
~
15Un
/(
kn
·
mln
),多巴酚丁胺
3
~
10pg
/(
k
·。
in
),均静
ry
$注;④磷酸二酯酶抑制剂:
M
力农先给予
负荷量
50un
/
kn
,继以
0
375
~
0
75un
/(
k
·
min< br>)静脉摘注;⑤
BNP
:重
组
B
型钢尿肽(
rhBNP
)先给予负荷量
15
~
Zpg
/
kg
静脉推注,继以静脉
滴注维持
o0075~
om
爬八
b
·
un
)。
4
伴低血压倾向患者静脉用药的选择
根据收缩压和肺淤血情况来选择用药①收缩压>
100mmHg
,有肺淤血:可应用吹塞
M
加血管扩张剂( 硝酸甘
油、硝普钠);
o
收缩压
85
~
100m mHg
,有肺淤血:应用血管扩张剂和
(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂); ③收缩压<
85
。
mHg
,
无
肺
淤
血,
也
无
颈
静
脉
怒
张
:
快速
补
充
血
容
量
;
④
收
缩在
M85mrnHs
,有肺淤血:在血流动力学监测下补充血容量(肺锻压应<
1 8mmHg
),应用多巴胺或去甲肾上腺素。
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