胆结石吃什么好《中国心力衰竭诊断和治疗指南》要点

2021年2月6日发(作者：自缢)

《中国心力衰竭诊断和治疗指南》要点




自“中国心力衰竭诊断和治疗指南
2014
发布以来，心力衰竭
(
心衰
)
的诊疗、
预防及综合管理

等相关领域有不少新进展。
结合我国国情及临床实践，对“中国心力衰竭诊断和治疗指南
2014
”
进行更新。< br>
心衰是多种原因导致心脏结构和
/
或功能的异常改变，
使心室
收缩和
/
或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征
，
主要表现 为呼吸困难、疲乏和液体潴留
(
肺淤血、体循环淤血及
外周水肿
)
等 。
根据左心室射血分数
(LVEF)
，
分为
射血分数降低的
心衰

(HFrEF)
、
射血分数保留的心衰
(HFpEF)
和
射血分数中间值
的心衰
(HFmrEF)(
表
1)
。根 据心衰发生的时间、速度，分为慢性
心衰和急性心衰。
多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分 缓解，
而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院
治疗。

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，

死亡率和再住
院率居高不下。 我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、
肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心 脏疾病患
者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。

原发性心肌损害和异 常是引起心衰最主要的病因
(
表
2)
，除
心血管疾病外，
非 心血管疾病也可

导致心衰。
识别这些病因是心
衰诊断的重要部分，从而能尽 早采取特异性或针对性的治疗。



目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病 ，神经内分泌系统激
活导致心肌重构是引起心衰发生和

发展的关键因素。
心 肌重构最
初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能
逐渐由代偿向失代偿转 变，出现明显的症状和体征。故根据心衰
发生发展过程，分为
4
个阶段
(表
3)
，旨在强调心衰重在预防。
纽约心脏协会
(NYHA)
心 功能分级是临床常用的心功能评估方法
(
表
4)
，常用于评价患者的症状随病 程或治疗而发生的变化。

心衰的诊断和评估

心衰的诊断和评估依赖于病史 、体格检查、实验室检查、心
脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图
1
。< br>
一、心衰的症状和体征

二、常规检查

1.
心电图：

心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常
的可能性极低。

2.X
线胸片：

提供肺淤血
/
水肿和心脏增大的信息，但
X
线
胸片正常并不能除外心衰
(I
，
C)
。

3.
生物标志物：

(1)
利钠肽
[B
型利 钠肽
(BNP)
或
N
末端
B
型利钠肽原
(NT- proBNP)]
测定：

利钠肽检测推荐用于心衰筛查
(
Ⅱ
a
，
B)
、
诊断和鉴别诊断
(I
，
A)
、
病情严重程度及预后评估
1(I
，
A)
。
(2)
心脏肌钙蛋白
(cTn)
：

推荐心衰患者人院时行
cTn
检测，
用于急性心衰患者的病因诊断
(
如急性心肌梗死
)
和预后评估
(I
，
A)
。
(3)
反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标 志物：



4.
经胸超声心动图
(I
，
C)
：

经 胸超声心动图是评估心脏结
构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功
能、 室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。超声心动图是目
前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术 ，但单一参数不足
以准确评估，建议多参数综合评估。

5.
实验室检查：

血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌
酐或 估算的肾小球滤过率
(eGFR)
、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋
白、总铁结合力、血 脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽
为心衰患者的初始常规检查
(I
，
C)
。

三、特殊检查

1.
心脏磁共振
(CMR)
：

CMR
是测量左 右心室容量、质量和
射血分数的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，
CMR
是
最好的替代影像检查。

2
．冠状动脉造影：

适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患
者
(I
，
C)
，合并有 症状的室性心律失常或有心脏停搏史患者
(I
，
C)
，有冠心病危险因素、 无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者
(
Ⅱ
a
，
C)
。
3
．心脏
CT
：

对低中度可疑的冠心病或负荷试 验未能明确
诊断心肌缺血的心衰患者，
可考虑行心脏
CT
以排除冠状动脉狭窄
(
Ⅱ
b
，
C)
。

4
．负荷超声心动图：

运动或药物负荷超声心动图可用于
心肌缺 血和
/
或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估。



5
．
核素心室造影及核素心肌灌注和
/
或代谢显像：
< br>当超声
心动网未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和
LVEF(
Ⅱ
a
，
C)
。

6.
心肺运动试验：

心肺运动试验能量化运动能力，
可用于
心脏移植和
/
或机械循环支持 的临床评估
(I
，
C)
，
指导运动处方的
优化
(< br>Ⅱ
a
，
C)
，原因不

明呼吸困难的鉴别诊断
(
Ⅱ
a
，
c)
。

7
．
6min
步行试验：

用于评估患者的运动耐力。

8
．有创血流动力学检查：

9
．心肌活检：

10
．基因检测：

11
．生活质量评估：

生活质量评估运用心理学量表，对心
理健 康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。

四、心衰的预后评估

下列参数与心衰患者的不良预后相关：


LVEF
下降、利钠肽持续升高、
NYHA
心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量
减少、红细胞 压积降低、
QRS
增宽、慢性低血压、静息心动过速、
肾功能不全、不能耐受常规治疗 、难治性容量超负荷等。

心衰的预防

一、对心衰危险因素的干预

1.
高血压：

高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长
期< br>有
效
控
制
血
压
可
以
使
心< br>衰
风
险
降
低
50
％
。
血
压
应
控
制
在
130/80mmHg
以下
(I
，
B)
。



2.
血脂异常：
根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰
发生的风险
(I
，
A)
。

3.
糖尿病：

糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性
患者发生心衰的风险更高。

4
．其他危险因素：

对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有
助于预 防心衰发生
(
Ⅱ
a
，
C)
，戒烟和限酒有助于预防或延缓心 衰
的发生
(I
，
C)
。

5
．利钠肽筛查高危人群：

Framingham
研究证实BNP
可预
测新发心衰的风险。

二、对无症状性左心室收缩功能障碍的干预

对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障 碍
(
包括
LVEF
降低
和
/
或局部室壁活动异常< br>)
的患者，

推荐使用血管紧张素转换酶抑
制剂
(ACEI)
和β受体阻滞剂
< br>以预防和延缓心衰发生，延长寿命；
对不能耐受
ACEI
的患者，
推荐 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
(ARB)
(I
，
A)
。稳定性冠心病患 者可考虑使用
ACEI
预防或延缓心衰发生
(
Ⅱ
a
，
A)
。所有无症状的
LVEF
降低的患者，为预防或延缓心衰发生，
推荐使 用
ACEI(I
，
B)
和β受体阻滞剂
(I
，
C)
。存在心脏结构改变
(
如左心室肥厚
)
的患者应优化血压控制，预防 发展为有症状的心
衰
(I
，
A)
。

慢性
HFrEF
的药物治疗

慢性
HFrEF
治疗 目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆
转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。



一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。

一、利尿剂

利尿剂消除水钠潴留，
有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，
改善运动耐量。恰当使用 利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基
础。

1
．适应证：


有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂
(I
，
C)
。

2
．禁忌证：

(1)
从无液体潴留的症状及体征；
( 2)
痛风是
噻嗪类利尿剂的禁忌证；
(3)
已知对某种利尿剂过敏或者存在不 良
反应。托伐普坦禁忌证：

低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对
口渴不能 正常反应；与细胞色素
P
450
3A4
强效抑制剂
(
依曲康 唑、
克拉霉素等
)
合用；无尿。

3
．应用方法：

根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能
选择起始剂量
(
表
5)，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重
每天减轻
0.5
～
1.0kg
为宜。

一旦症状缓解、病情控制，即以最
小有效剂量长期维持，并根据液体 潴留的情况随时调整剂量。每
天体重的变化是最可靠的监测指标。

有明显液体潴留的 患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，呋
噻米的剂量与效应呈线性关系。

4.
不良反应：

(1)
电解质丢失：

(2)
低血压：



(3)
肾功能恶化：

(4)
高尿酸血症：

(5)
托伐普坦的不良反应：

二、肾素
-
血管紧张素系统抑制剂

推荐在
HFrEF患者中应用
ACEI(I
，
A)
或
ARB(I
，
A)
或血管紧
张素受体脑啡肽酶抑制剂
(ARNI) (I
，
B)
抑制肾素
-
血管紧张素系
统、联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固 酮受体拈抗
剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。

（一）
ACEI

1
．适应证：

所有
HFrEF
患者均应使用
ACEI
，除非有禁忌
证或不能耐受
(I< br>，
A)
。

2
．禁忌证：


( 1)
使用
ACEI
曾发生血管神经性水肿
(
导致
喉头水肿< br>)
；
(2)
妊娠妇女；
(3)
双侧肾动脉狭窄。
以下 情况须慎用：
(1)
血肌酐
>221
μ
mol/L
或
eGFR<30ml
·
min
-1
·
1.73m
-2；
(2)
血钾
>
5.0mmol/L
；
(3)
症状性低血压
(
收缩压
<90mmHg)
；
(4)
左心 室流出
道梗阻
(
如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病
)
。

3
．应用方法：

尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每
隔2
周剂量倍增
1
次，
直至达到最大耐受剂量或目标剂量
(
表
6)
。
滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、
血 钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。

4
．不良反应：

(1)
肾功能恶化：



(2)
高钾血症：

(3)
低血压：

(4)
干咳。

(5)
血管神经性水肿：

(
二
)ARB

1.

适应证：
推荐用于不能耐受
ACEI
的
HFrEF
患者
(I
，< br>A)
；对因其他适应证已服用
ARB
的患者，

如随后发生< br>HFrEF
，可
继续服用
ARB(
Ⅱ
a
，
A )
。

2.

禁忌证：

除血管神经性水肿外，其余同
ACEI
。

3.

应用方法与不良反应监测：


从小剂量开始，

逐渐
增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量
(
表
6)
。
开始应用及调
整剂量后
1
～
2
周内，应监测血压、肾功能和 血钾。不良反应包括
低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神
经性水肿。

(
三
)ARNI

ARNI
有
ARB< br>和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、
缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的 水平。
ARNI
的
代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。

1
．
适应证：


对于
NYHA
心功能 Ⅱ
-
Ⅲ级、
有症状的
HFrEF
患者，若能够耐受
ACEI /ARB
，推荐以
ARNI
替代
ACEI/ARB
，以进
一 步减少心衰的发病率及死亡率
(I
，
B)
。



2.

禁忌证：


(1)
有血管神经性水肿病 史；
(2)
双侧肾动
脉
严
重
狭
窄
；
(3)
妊
娠
妇
女
、
哺
乳
期
妇< br>女
；

(4)
重
度
肝
损
害
(Child-Pugh
分级
C
级
)
，胆汁性肝硬化和胆汁淤积；
(5)
已知对< br>ARB
或
ARNI
过敏。以下情况者须慎用：
(1)
血肌酐< br>>221
μ
mol/L
或
eGFR<30ml
·
mi n
-1
·
1
．
73m
-2
；
(2)
血钾
>5.4mmol/L
；
(3)
症状性
低血压
(收缩压
<95mmHg)
。

3.

应用方法：

患者由服用
ACEI/ARB
转为
ARNI
前血压需
稳定，并停用
ACEI36 h
，因为脑啡肽酶抑制剂和
A CEI
联用会增
加血管神经性水肿的风险。

小剂量开始，每
2～
4
周剂量加倍，
逐渐滴定至目标剂量
(
表
6)
。
中度肝损伤
(Child-Pugh
分级
B
级
)
、
≥
75
岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、
肾功能 和血钾。
在未使用
ACEI
或
ARB
的有症状
HFrEF< br>患者中，
如
血压能够耐受，
虽然首选
ARNI
也有效，
但缺乏循证医学证据支持，
因此从药物安全性考虑，临床应用需审慎。

4
．

不良反应：

主要是低血压、肾功能恶化、高钾血 症和
血管神经性水肿。相关处理同
ACEI
。

三、β受体阻滞剂

临床试验已证实
HFrEF
患者长期应用β受体 阻滞剂
(
琥珀酸
美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛
)
，

能改善症状和生活质量，降
低死亡、住院、猝死风险。

1.
适应证：

病情相对稳定的
HFrEF
患者均应使用 β受体阻
滞剂，除非有禁忌证或不能耐受
(I
，
A)
。



2.
禁忌证：

心原性休克、病态窦房结综合征、二 度及以上
房室传导阻滞
(
无心脏起搏器
)
、心率
<50次
/min
、低血压
(
收缩压
<90mmHg)
、支气 管哮喘急性发作期。

3.
应用方法：

尽早使用，
NY HA
心功能Ⅳ级患者应在血流
动力学稳定后使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和< br>加重心衰，
治疗心衰的生物学效应需持续用药
2
～
3
个月才逐 渐产
生，故起始剂量须小，每隔
2
～
4
周可剂量加倍，逐渐达到指南 推
荐的目标剂量
(
表
7)
或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率
降至
60
次
/min
左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最
大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血
压、体重、呼吸困难、淤血的症 状及体征。

4.
不良反应：

(1)
心衰恶化：

(2)
心动过缓和房室传导阻滞：

(3)
低血压：

四、醛固酮受体拮抗剂

1
．

适应证：
LVEF
≤
35
％、使用
ACEI/ARB/ARNI
和β受体
阻滞剂治疗后仍有症状的
HFrEF
患者
(I
，
A)
；急性心肌梗死后且
LVEF
≤
40
％，有心衰症状或合并糖尿病者
(I
，
B)
。

2
．

禁
忌
证
：


(1)
肌
酐
>221
μ
moL/L
或
eGFR<30
ml
·
min
-1
·
1.73m
-2
；
(2)
血钾>5.0mmol/L
；
(3)
妊娠妇女。



3
．

应用方法：

螺内酯，初始剂量
10～
20mg
，
1
次
/d
，至
少观察
2
周后再加量，目标剂量
20
～
40mg
，
1
次/d
。依普利酮，
初始剂量
25mg
，
1
次
/ d
，目标剂量
50mg
，
1
次
/d
。通常醛固酮受
体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除
非有低钾血症。使用醛固酮受体 拮抗剂治疗后
3 d
和
l
周应监测
血钾和肾功能，前
3个月每月监测
1
次，

以后每
3
个月
1
次。

4
．

不良反应：

主要是肾功能恶化和高钾血症。

五、伊伐布雷定

伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流
(
I
f
)
减慢心
率。

1
．

适应证：

NYHA
心功能Ⅱ～Ⅳ级、
LVEF
≤
35
％的窦性
心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：
(1)
已使 用
ACEl/ARB/ARNI
、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞
剂已 达到目标剂量或最大耐受剂量，
心率仍≥
70
次
/min(
Ⅱ
a
，
B)
；

(2)
心率≥
70
次/min
，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者
(
Ⅱ
a
，
C)
。

2
．

禁忌证：

(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二
度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率
<60次
/min
；
(2)
血压
<90/50mmHg
；(3)
急性失代偿性心衰；
(4)
重度肝功能不全；
(5)
房颤
/
心房扑动；
(6)
依赖心房起搏。

3
．

应用方法：

起始剂量
2.5mg
，
2
次
/d
，治疗
2
周后，
根据静息心率调整剂 量，每次剂量增加
2.5mg
，使患者的静息心


率控制在
60
次
/min
左右，最大剂量
7.5mg
，
2
次
/d
。老年、伴有
室内传导障碍的患者起始剂量要小。

4
．

不良反应：

最常见为光幻症和心动过缓。

六、洋地黄类药物

1
．

适应证：

应用利尿剂、
ACEI/AR B/ARNI
、β受体阻滞
剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的
HFrEF
患者
(
Ⅱ
a
，
B)
。

2
．

禁忌证：

(1)
病态窦房结综合征、二 度及以上房室传
导阻滞患者；
(2)
心肌梗死急性期
(<24h)
，

尤其是有进行性心肌
缺血者；
(3)
预激综合征伴房颤或心房扑动 ；
(4)
梗阻性肥厚型心
肌病。

3
．

应用方法：

地高辛
0.125
～
0.25mg/d，老年、肾功能
受损者、低体重患者可
0.125mg
，
1
次< br>/d
或隔天
1
次，应监测地
高辛血药浓度，建议维持在
0.5
～
0.9
μ
g/L
。

4
．不良反应：

(1)
心律失常：

最常见为 室性早搏，快速
性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；
(2)
胃肠 道症状；
(3)
神经精神症状
(
视觉异常、定向力障碍
)
。 不良反
应常出现于地高辛血药浓度
>2.0
μ
g/L
时，也见于地高 辛血药浓
度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能
减退。

七、中医中药治疗

八、其他药物



1.
血管扩张药：

对于无法使用
ACEI/ARB/ARNI< br>的有症状
HFrEF
患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。

2.
能量代谢：

心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展
中发 挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如
曲美他嗪、辅酶
Q10
、辅 酶
I
、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患
者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期 预后的影响尚需进
一步研究。

九、慢性
HFrEF
的治疗流程

对初诊
HFrEF
患者的治疗流程见图
2
。

慢性
HFrEF
患者的心脏植入型电子器械治疗

心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括
2
项内容：

(1)C RT
，用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；
(2)ICD
治
疗，用于 心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。

一、
CRT

1.
适应证：


充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少
3
个月后仍存在以下情况应该进行
CRT
治疗，以改善症状及
降低病死率：
(1)
窦性心律，
QRS
时限≥
150ms
，左束支传导阻滞
(LBBB)
，
LVEF
≤
35
％的症 状性心衰患者
(I
，
A)
；
(2)
窦性心律，
QR S
时限≥
150ms
，非
LBBB
，
LVEF
≤< br>35
％的症状性心衰患者
(
Ⅱ
a
，
B)
；< br>(3)
窦性心律，
QRS
时限
130
～
149ms< br>，
LBBB
，
LVEF
≤
35
％的症状性
心 衰患者
(I
，
B)
；
(4)
窦性心律，
130ms
≤
QRS
时限
<150ms
，
非
LBBB
，
LVEF
≤
35
％的症状性心衰患者
(
Ⅱ
b，
B)
；
(5)
需要高比例
(>40
％
)

心室起搏的
HFrEF
患者
(I
，
A)< br>；
(6)
对于
QRS
时限≥
130ms
，
L VEF
≤
35
％的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行
房室 结消融
(
Ⅱ
a
，
B)
；
(7)
已植入起 搏器或
ICD
的
HFrEF
患者，
心功能恶化伴高比例右心室起搏， 可考虑升级到
CRT(
Ⅱ
b,B)
。


方法选择：

(1)
双心室起搏：

(2)
希氏束起搏
(HBP)
：

二、
ICD

心衰患者植人
ICD
适应证：

(1)
二级预防：

慢性心衰伴低
LVEF
，曾有心脏停搏 、心室颤动
(
室颤
)
或伴血流动力学不稳定的
室性心动过速
(
室速
)
(I
，
A)
。
(2)
一级预 防：①缺血性心脏病患
者，
优化药物治疗至少
3
个月，
心肌梗死后至 少
40d
及血运

重建
至少
90d
，预期生存期< br>>
年：
LVEF
≤
35
％，
NYHA
心功能 Ⅱ或Ⅲ级，
推荐
ICD
植入，减少心脏性猝死和总死亡率
(I
，A)
；
LVEF
≤
30
％，
NYHA
心功能< br>I
级，
推荐植入
ICD
，
减少心脏性猝死和总死亡率
(I
，
A)
。②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少
3
个月，预期 生存
期
>1
年：
LVEF
≥
35
％，
N YHA
心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入
ICD
，
减少心脏性猝死和总死亡率
(I
，
A)
；
LVEF
≤
35
％，
NY HA
心功能
I
级，可考虑植人
ICD(
Ⅱ
b
，B)
。

慢性
HFpEF
和
HFmrEF
的治疗

HFpE F
患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、
心血管疾病危险因素，采取综合性治疗 手段。



一、利尿剂

有液体潴留的
HFpE F
和
HFmrEF
患者应使用利尿剂
(I
，
B)
， 利
尿剂使用方法见
HFrEF
的药物治疗中利尿剂部分。

二、基础疾病及合并症的治疗

1
．高血压：

2
．冠心病：

3
．房颤：

4
．其他：

三、醛固酮受体拮抗剂

四、
HFmrEF
的治疗

HFmrEF
占心衰患者的10
％～
20
％，
HFmrEF
与
HFpEF
的临床
表型不尽相同，目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的
临床证据有限。

急性心衰

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和
体征迅 速发生或急性加重，
伴有血

浆利钠肽水平升高，
常危及生
命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急人院。

一、急性心衰的病因和诱因

对于急性心衰患者，应积极查找病因
(
表
2)
和诱因。新发心
衰的常见病因为急性心肌坏死和，或损伤
(
如 急性冠状动脉综合
征、
重症心肌炎等
)
和急性血流动力学障碍
(如急性瓣膜关闭不全、
高血压危象、
心包压塞
)
。
慢性心衰急性 失代偿常有一个或多个诱


因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、 感染、
治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病
(COPD)
急
性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物
(
如非甾
体类抗炎剂、皮质激 素、负性肌力药物
)
等。

二、急性心衰的诊断和评估

(
一
)
临床表现

急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环 淤血以及组织器官
低灌注为特征的各种症状及体征。


1.
病史、症状及体征
:


2.
急性肺水肿：


3.
心原性休克：

(
二
)
急性心衰的初始评估

1
．院前急救阶段：

2
．急诊室阶段：

(
三
)
辅助检查

1.

心电图、胸片和实验室检查：


所有患者均需急查心
电图、胸片 、利钠肽水平、肌钙蛋白、尿素氮
(
或尿素
)
、肌酐、
电解质、血糖 、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、
D-
二聚体
(I
，
C )
。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断
(I
，
A)
。
怀 疑并存感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。

2.

超声心动图和肺部超声：


对血流动力学不稳定的急
性心衰患者 ，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能