乳腺癌治愈率2016年欧美心衰诊疗指南十大亮点

2021年2月6日发(作者：抗癌水果)
杨杰孚：心力衰竭的规范化治疗

2015-07-01
来源：医脉通




在
2015
年东北 心血管病论坛暨亚洲心脏病学会急性冠状动脉综合征专题研讨会上，北京医院杨杰孚教
授做了题为
“
心力衰竭的规范化治疗
”
的精彩报告。杨教授指出，
2014
年 中国心力衰竭诊断和治疗指南在
2007
年慢性心力衰竭诊疗指南与
2010
年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊
治提供了依据和原则，从而帮助临床 医师做出治疗决策。


欧、美及中国指南对心衰的定义是心脏结构或功能异常所致的 心排出量下降及一系列复杂临床综合
征。指南推荐了心衰诊断及判断严重程度所需要检查，必做的常规检 查包括超声心动图、心电图、血常规及
生化、胸片与
BNP
及
NT-proB NP
等，选做的特殊检查包括心肌活检、心脏核磁、冠脉造影、心肌核素及
PET
与负 荷超声、食道超声等。


一、
BNP
和
NT- proBNP
的新运用


在诊断和鉴别方面，
BNP
＜
100 pg/ml
与
NT- proBNP
＜
300 pg/ml
可作为急性心衰的排除标准，但
BNP
＞
100 pg/ml
与
NT-proBNP
＞
300 pg/ml
不作为诊断 标准，因为肺部疾病、心律失常和年龄等非特异性
因素也会影响
BNP
水平；
BNP
＜
35 pg/ml
与
NT-proBNP
＜
125 pg/ml
作为慢性心衰的排除标准。动态监测
可作为评价心衰疗效的辅助手段，
BN P/NT-proBNP
水平降幅
≥30%
是治疗有效的标准。


循证医学发现，过度限盐限水可致心衰患者发生低钠血症，因此轻度及稳定心衰患者无需限盐限水。

二、
HFrEF
的药物治疗


1
、心衰治疗
“
金三角
”


指南提出慢 性
HFrEF
治疗
“
金三角
”
，即
ACEI
（或
ARB
）、
β
受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂
3
类药 物
可改善患者预后，降低死亡率。




ACEI/A RB
适应症包括：①所有
EF
值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ 类，
A
级）；②阶段
A
，即心衰高危人群，应考虑用
ACEI
来预防心衰（Ⅱ
a
类，
A
级）。指南推荐
ARB
仅作为患
者不能耐受
ACEI
时的替代治疗。


所有慢性收缩性心 衰患者均必须终身应用
β
受体阻滞剂，除非有禁忌症（伴Ⅱ度及以上房室传导阻
滞）或 不能耐受（Ⅰ类，
A
级）。
β
受体阻滞剂通常分为高心脏选择性、非心脏选择 性与兼有
α
及
β
受体阻
滞剂，心衰治疗中应选用亲脂性、心脏选择性 或无
ISA
药物，例如比索洛尔、卡维地洛与美托洛尔，用药从
小剂量开始，逐渐增加 到最大耐受量。


2
、醛固酮受体拮抗剂


2 014
年中国心衰诊疗指南扩大了醛固酮受体拮抗剂适用人群范围，即
LVEF≤35%
及
NYHA
Ⅱ
~
Ⅳ级的
患者、已使用
ACEI
（ 或
ARB
）和
β
受体阻滞剂治疗但仍持续有症状的患者（Ⅰ类，
A< br>级）与
AMI
后
LVEF≤40%
且有心衰症状或既往有糖尿病史的患 者（Ⅰ类，
B
级）均可使用此类药物。研究证据显示，早期
使用醛固酮受体拮抗剂可以 改善心衰患者预后。


3
、利尿剂


有液体潴 留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，
C
级），用药应从小剂量开始，体重每日减轻
0.5~1.0kg
为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日 体重的变化是最可靠的监
测指标。但利尿剂可激活神经内分泌系统，加重心衰进程，利尿剂抵抗者减轻容 量的效果不明显，还可致电
解质紊乱，对低钠无效。新型利尿剂托伐普坦是一种血管加压素
V2
受体拮抗剂，其特点是排水不排钠。适
应症包括常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿及有肾 功能损害倾向的患者。该药作用于集合管，抑制水
分的重吸收而不影响电解质，增加血浆渗透压，加强利 尿效果。


4
、地高辛


地高辛适应症包括已 用利尿剂、
ACEI
（或
ARB
）、
β
受体阻滞剂和醛固酮 受体拮抗剂而仍持续有症
状、
LVEF≤45%
、伴有快速心室率的房颤患者。用药剂 量
0.125~0.25 mg/d
，老年或肾功能受损者剂量减
半，已应用者不轻易停用，
NYHA
Ⅰ级不应用。


5
、伊伐布雷定


S HIFT
研究发现，患者在现有指南推荐治疗基础上加用伊伐布雷定可进一步改善预后。窦性心律的HFrEF
患者在使用推荐剂量的
ACEI
（
ARB
）、
β
受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后心率仍然
≥70
次
/
分，持
续有症状，可加用伊伐布雷定（Ⅱ
a
类，
B
级）


慢性
HFrEF
药物治疗
“
新五步
”




慢性
HFrEF
的非药物治疗部分




三、心衰合并房颤的处理


1
、心室率控制


慢性心衰患者合并持续性
/
永 久性房颤单药治疗时首先
β
受体阻滞剂（Ⅰ类，
A
级），不能耐受者，推荐地高辛（Ⅰ类，
B
级），以上两者均不耐受者可以考虑胺碘酮（Ⅱ
b
类 ，
C
级）；联合治疗中对
β
受体阻
滞剂反应欠佳者可加用地高辛（Ⅰ 类，
B
级），
β
受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受
者，可在
β
受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱ
b
类，
C
级），治疗效果仍不理想或不耐受者可行
房室结消融和起搏器或
CRT
治疗（ Ⅱ
b
类，
C
级）。


急性心衰患者如无抗凝禁忌 ，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（Ⅰ类，
A
级）；为迅速控
制心室率应考 虑静脉应用强心苷类药物（Ⅰ类，
C
级）。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类< br>抗心律失常药，特别是
EF
＜
40%
的患者（Ⅲ类，
A
级）。


2
、节律控制


慢性
HF rEF
、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍有心
衰症状和
/
或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（Ⅱ
b
类，
C
级）；胺碘酮用于电复律之前（和成功
之后）以维持窦律（Ⅱ
b
类，
C
级）。急性心衰患者如存在血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选
电复律（Ⅰ类，
C
级）；如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜
48
小时或
TEE
没有左房
血栓证据，应当行电复律或药物复律（Ⅰ类，
C
级） 。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗
心律失常药，特别是
EF
＜40%
的患者（Ⅲ类，
A
级）。


四、心衰合并室性心律失常的处理


慢性心衰合并室性心律失常患者

有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的 功能状态，治疗目
标是改善生存率，推荐植入
ICD
（Ⅰ类，
A
级） ；已植入
ICD
，仍出现引起反复放电的室性心律失常，经优
化治疗、程控和胺碘酮治 疗不能预防者，推荐导管消融术（Ⅰ类，
C
级）；不适合植入
ICD
、已经优 化药物
治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（Ⅱ
b
类，
C
级）；如室性心律
失常为非持续性，不推荐常规使用胺碘酮。其他抗心律失常 药（尤其是
IC
类药物和决奈达隆）不应用于
HFrEF
患者（Ⅲ类，
A
级）。


急性心衰合并室性心律失常患者

血流动 力学不稳定的持续性室速或室颤，应首选电复律或电除颤，复
律或除颤后可加静脉用胺碘酮预防复发（Ⅰ 类，
C
级）。


总

结



＜
300 pg/ml
或
BNP
＜
100 pg/ml
可排除急性心衰或慢性心衰恶化；
Pro-BNP
＜
125 pg/ml
或
BNP
＜
35 pg/ml
可排除慢性心衰。


2.
轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐限水。


3.
液体潴留患者首先应用利尿剂改善症状，对于严重低钠血症及肾功能不全者可使用新型利尿剂托伐普坦；继以
ACEI
或
β
受体阻滞剂，尽早两药联用。


/ARB
、
β
受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂构成了
HFrEF治疗的
“
金三角
”
可改善患者预后；利尿
剂、地高辛、伊伐布雷 定等可改善
HFrEF
症状。


5.
醛固酮受体拮抗剂适 应症范围由心功能Ⅲ
~
Ⅳ级扩大到Ⅱ级；使用
ACEI
、
β
受体阻滞剂、
MRA
后
EF
仍
≤35%
且存在症状，推荐使 用伊伐布雷定。


6.
心脏再同步化治疗（
CRT
）适应 症心功能条件由
NYHA
Ⅲ
~
Ⅳ级扩大到
NYHA
Ⅱ级，< br>EF≤35%
；对
QRS
宽度有更严格的限制，强调
LBBB
图形
QRS
时限
≥130 ms
，非
LBBB
图形
QRS≥150 ms
。


7.
强调指南导向的药物治疗，建立以患者为中心的心衰管理系统，加强患者教育、随访和康复 治疗。心
衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率。







[GWICC2014]
高修仁：难治性心力衰竭的管理

2014-10-28
来源：医脉通




在上，中山大学附属第一医院心内科的高修仁教授全面详细地讲解了难治性心力衰竭患者的诊断、评
估 和治疗。


一、难治性心衰的定义与诊断


难治性心衰（
refractory HF
）又称进展性心衰（
advance HF
）或终末期心衰（
end- stage HF
）。
ACCF/AH
将其划分为
D
阶段的心衰。< br>2009
年美国心衰指南把不能逆转的
D
阶段心衰定义为
“
真 正的难治性
心衰，该类患者可有资格获得进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置（
MCS）、促进体液排除的程序
（
CRRT
）、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他 创新或实验手术、临终关怀等
”
。




201 3AHA/ACC
心衰指南为帮助临床医生工作，提供了识别严重心衰患者的临床事件和表现，要点如< br>下：（
1
）过去一年因心衰住院或急诊
≥2
次；（
2
）肾功能进行性恶化（血
BUN/Cr
进行性增高）；（
3
）无
其他 原因的体重下降（心源性恶病质）；（
4
）因低血压或肾功能恶化而不能耐受
ACEI
者；（
5
）因心衰和
/
或低血压而不能耐受
β
受体 阻滞剂者；（
6
）多数时间收缩压＜
90mmHg
；进行性血钠下降，＜1354mmol/l
者；（
7
）穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者；（8
）因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者；
（
9
）不断增加利尿剂 或需要呋塞米
≥160mg/d
，或需增加美托拉宗者；（
10
）已植入的< br>ICD
频繁放电者。


对于已经确诊者，应首先考虑：冠心病者，是 否有冬眠心肌的存在？血运重建带来的获益与可行性如
何？对于瓣膜功能不全者，治疗过程中应不时评估 瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与危险评估；鉴别
呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状；在有心脏恶 病质的患者中，应排除体重减轻的其他原因，如甲亢等；评
估过去药物治疗的依从性；水盐摄入管理情况 、是否限钠、称体重。


二、难治性心衰的监测


1
、无创监测（
I
，
B
）


床 旁监护仪，包括测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。密切监测体温、动脉血气、心电图、
血常规 与生化常规等。有其对血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心
源性 休克患者加强监测很有必要。


2
、有创监测


右心导管（
IIa
，
C
）：存在呼吸窘迫或灌注异常，但不能判断心内充盈 压力情况（
I
，
C
）；急性心衰患
者在标准诊疗的情况下仍持续有症 状；需静脉血管活性药维持；考虑机械辅助循环或心脏移植。


外周动脉插管（IIa
，
B
）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查，
Pi CCO
监测。


肺动脉插管（
IIa
，
B
）：不常规应用。


3
、生化标志物监测（
I
，
A
）


BNP/NT-proBNP
有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，排除心衰切点，尤其是慢性心衰 急性发作者，
BNP
＜
100ng/L
或
NT- proBNP
＜
300ng/L
。急性心衰发作时
NT- proBNP
水平应根据年龄和肾功能不全分层：＜
50
岁成人，
NT- proBNP
＞
450ng/L
；
50-75
岁，
NT- proBNP
＞
900ng/L
；＞
75
岁，
NT-pro BNP
＞
1800ng/L
；肾小球滤过率＜
60ml/min
时，
NT-proBNP
＞
1200ng/L
。


BNP/NT-proBNP
有助于评估严重程度和预后（
I
，
A< br>）：
NT-proBNP
＞
5000ng/L
提示短期死亡率较
高；＞
1000ng/L
提示长期死亡率较高；灰区值：定义为介于
“
排除
”
和按年龄调整的
“
纳入
”
值之间，评估其临
床意 义需综合考虑临床情况，排除其他因素。


缺血性心脏病患者应对心肌坏死标志物进 行检测（
I
，
A
）：肌钙蛋白（
cTnT
或
cTn L
）旨在评估是否
存在心肌损伤或坏死及其严重程度，其特异性和敏感性较高。


三、难治性心衰的水盐管理


短时间内体重增加是体液潴留的可 靠指标。但长时间随访中的体重改变并非反应体液潴留的变化，因
不少患者在心衰进展期由于骨骼肌重量 和体内脂肪的减少可表现为十分消瘦。


难治性心衰并有体液潴留者，很大程度上降 低血管紧张素转换酶抑制剂的治疗效果及增加
β
受体阻滞
剂的风险，而过度利尿造成血 容量不足可能导致肾功能损害。


与急性心衰相同，严重的难治性心衰患者实施微创 监测，可根据血流动力学指标如中心静脉压、肺毛
细血管楔压（
PCWP
）和心脏指数 （
CI
）等指标进行
Forrester
分级，对制定利尿方案也有重要临床 意义。
如果患者的组织灌注正常（
CI
＞
2.2 L/min/m2
），皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压
升高，
PCWP
＞
18mmHg
，或者行
PiCCO
检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV
）、全心舒张
末期容积（
GEDV
）等增高，属于
Fo rrester II
期，应尽快给予快速利尿剂，减少回心血量，减轻肺淤血。


严重低钠血症（血钠＜
130mmol/L
）者，液体摄入量应限制在
1.5 -2.0 L/d
以内，这样有利于减轻器官
充血与心衰临床症状，然而，研究证明对轻中度症 状患者过度限制液体摄入并没有好处（
IIa
，
C
）。


对于
NYHA III- IV
级，且有明显充血症状和体征的患者合理限钠是有帮助的，范围为
2-3 g/d
。如急性
心衰发作伴容量负荷过重者，最好限制在＜
2 g/d
，对于 治疗后症状改善的中度以下心衰患者，不主张过于
限制钠盐的摄入，因为会对肾功能和神经体液机制产生 不良影响。


利尿剂的应用与选择（
I
，
C
）： 合理使用利尿剂是基础心衰药物治疗成功的关键，如利尿剂不足，水
钠潴留会降低
ACEI的效应，增加
β
受体阻滞剂的风险；过度利尿使血容量不足，增加低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。呋塞米常规剂量
20-40mg
开始，每日
2-3
次弹丸式给药，或持续静注；指南推荐每
天最大剂量
120-160mg
。单用袢利尿 剂无效时可加噻嗪类利尿剂，口服美托拉宗，可促发快速利尿。


如利尿剂无效，尤 其为边缘血压时，可能要考虑是否减少神经激素拮抗剂，直至有利尿效果。利尿剂
抵抗的原因和机制包括 ：（
1
）心肾综合征；（
2
）电解质异常；（
3
）低蛋白血 症；（
4
）水钠潴留；（
5
）
药物相互作用；（
6
）利尿剂药物动力学变化。血管加压素受体拮抗剂如托伐普坦是新型利尿剂，可选择性
阻断肾小管的精氨 酸血管加压素
V2
受体，具有排水不排钠的特点。有利尿剂抵抗者，使用利尿剂至体液清
除到足以缓解症状时常伴进行性肾功能不全，这时可考虑
CRRT
等机械清除。但用任何干预 方式快速清除
体液时，都应密切监测肾功能和电解质。


四、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂


对于重症难治性心衰患者，血流动 力学测定作为治疗参考意义与价值重大。如果患者组织灌注低下，
CI≤2.2 L/mi
n/ m2
，皮肤湿冷，有组织灌注不良，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，中心静脉压升高或正
常，
PCWP
＞
18mmHg
，属于
Forrester IV
期。这时血压正常者，静脉滴注正性肌力药（如多巴胺、米力
农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠） 联合应用；血压低者，静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和
/
或
强有力的交感神经活性 药物。


静脉滴主正性肌力药（磷酸二酯酶抑制剂、肾上腺能或多巴胺受体激动剂、 钙增敏剂）和血管扩张剂
（如硝酸甘油、硝普钠）作为姑息疗法，一般短期应用（不超过
7d< br>）以缓解症状（
IIb
，
C
）。一旦病情稳
定，应该为口服方 案。


长期口服正性肌力药可增加死亡率，多数与心律失常事件相关。能中断应用静 脉正性肌力药者，不推
荐常规间歇静滴（
III
，
B
）。若患者无法 中断静脉用药，可持续静脉用多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常
应用于等待心脏移植的患者。


五、预后评估、器械介入和外科治疗


西雅图心衰模型可评估患 者预后。
CRT-P/D
对于中重度心衰患者（心功能
III-IV
级）获益 证据确凿。左
心室辅助装置（
LVAD
）对优化药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的 患者，如适合心脏移植，等待心脏移
植过程中可植入
LVAD
或
BiVAD< br>（
I
，
B
）以改善症状，同时可降低因心衰恶化住院和过早死亡的风险 。心
脏移植主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患 者
（
I
，
B
）。心脏移植被认为是治疗难治性终末期心衰的金标准。







丁文惠：《
2014
中国慢性心力衰竭指南》药物治疗推荐解读

2014-07-14
来源：医脉通




2014
年
7
月
12
日，在的
“
高血压与心衰专 题会
”
上，北京大学第一医院的丁文惠教授对的药物治疗推荐部
分进行了精彩解读。< br>


流行病学



我国心衰的发病率非 常高。《中国心血管病报告
2007
》显示，
10
个省市
35
～
74
岁城乡居民样本
15518
人
，心衰患病率为
0. 9%
，至少有
420
万心衰患者。此外，还有巨大的心衰高危人群，包括
2< br>亿高血压患者、
9240
万糖尿病患者和
200
万心肌梗死患者。因此 ，对心衰高危人群应尽早干预，特别是在慢性心衰发生发展的各
阶段早期干预。




慢性心衰的治疗目标



包括改善症状，防 止和延缓心室重构，减少住院。针对已确诊的慢性心衰患者，原本的关注点主要在
于改善预后和生存率。 现在逐渐意识到，改善患者症状，提高生活质量、降低患者的再住院率也是至关重要
的。



射血分数下降的心衰（
HFREF
）的推荐药物



1
．改善预后的三种药物
——“
金三角
”
（Ⅰ

类）



（
1
）
ACEI/ARB
（Ⅰ类，
A
级）



ACEI
对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，< br>2012
年欧洲心衰指南、
2013
年
ACC
F/AHA心衰指南和
2014
年中国心衰指南均再次确认
ACEI
是心衰治疗的基 石。



2014
年中国心衰指南强调
ACEI
的适应症为：所有射血分数（
EF
）下降的心衰患者，必须且终身使用，
除非存在禁忌 证（Ⅰ
类，
A
级）。对于心衰高危人群（阶段
A
），尽管还未出现心 脏结构和功能的异常，应考虑
ACEI
预防心衰（
Ⅱ
a
类，
A
级）。



卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普 利、雷米普利、贝那普利等
ACEI
类药物，都适应
于心衰的治疗，但是要注意其各自 的目标剂量（目标剂量以循证医学证据为准）。






多项研究显示，大多数
ARB
并未减少心血管死亡的风险，仅在
ACEI、
β
受体阻滞剂、利尿剂、地高辛
的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点 事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。因此，
推荐
ARB
用于左心室射血 分数（
LVEF
）
≤40%
，不能耐受
ACEI
的患者推荐 使用
ARB
（Ⅰ
类，
A
级）；
LVEF≤40%
， 经利尿剂、
ACEI
、
β
阻滞剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受醛固酮 受体拮
抗剂，可改用
ARB
（Ⅱ
b
类，
A
级）；对 于由于其他适应症已经服用
ARB
的患者可以替代
ACEI
（Ⅱ
a< br>类，
A
级）；常规联合使用
ACEI+ARB+
醛固酮受体拮抗剂是有 害的（Ⅲ类，
C
级）。



ACEI/ARB
类 药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。禁忌证包括：曾发生喉头
水肿、无尿性肾 功能衰竭和妊娠。



（
2
）
β
受体阻滞剂（Ⅰ类，
A/B
级）



β
受体阻滞剂在
20
世纪
60
年代就 用于心衰治疗。指南推荐，
β
受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患
者，均必须终身 应用，除非存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，
A
级）；伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用。


β
受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 ）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他
洛尔）和兼有
α
和
β
受体阻滞剂 （卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药
物。常用的
β阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂
量。< br>





--ACEI
和
β
受体阻滞剂应用具体建议



ACEI
和
β
受体阻滞剂开始应用的时间？



过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南，删除这一要求。对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。



ACEI
和
β
受体阻滞剂孰先孰后的问题？



两药孰先孰后并不重要，关键是要尽早联合应用（可产生相加或协同获益效应，使死亡风险进一步下降）；一般主张先应用
ACEI
，
CIBIS
Ⅲ
研究显示，先 用
β
受体阻滞剂较先用
ACEI
临床结局并无差异，可降低早期心脏性猝死发 生率。可交替和逐步
递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。



（
3
）醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类，
A/B
级）



目前国内外及新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能Ⅲ
/
Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ
级。推荐：所有已用
ACEI/ARB
和
β阻滞剂患者，仍持续有症状（
NYHA
Ⅱ～Ⅳ
级）且
EF≤35%
患者推荐使用（Ⅰ
类，
A
级）。对于急性心肌梗死后、
LVEF≤40%< br>，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（Ⅰ
类，
B
级）。小剂量开 始，逐渐加量。



2014
中国指南推荐，只要患者有适应证， 应尽早应用
ACEI/ARB+β
阻滞剂
+
醛固酮受体拮抗剂，形成
“
金
三角
”
，避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免
ACE I+ARB+
醛固酮受体拮抗剂联合应用。



2
．改善症状的药物



（
1
）利尿剂（Ⅰ类，
C
级）


常用利尿剂：首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。
噻嗪类药物，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压的患者。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂常见不良反应为水电解
质紊乱。保钾利尿剂已很少在临床上使用，低血钾的患者可以选用。



新型利尿剂：托伐普坦。作用机制：通过拮抗肾集合管的血管加压素
V2
受体，阻断抗利尿激素 的作用
；特点是排水不排钠。适应证：常规利尿剂抵抗（心衰患者常见）、低钠血症、顽固性水肿、肾功 能损倾向
的患者。



（
2
）地高辛（Ⅱ
a/b
类，
B
级）



适应证：已用利尿剂、
ACEI
（或
ARB
） 、
β
阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状；或
LVEF≤45%
患者； 对于伴有快速心室率的患者尤为适和。



应用方法：
0.125
～
0.25 mg/d
，老年或肾功能损害者 剂量减半，已应用的患者不宜轻易停用。
NYHA
Ⅰ
级患者不推荐使用。



（
3
）伊伐布雷定（Ⅱ
a/b
类，
B /C
级）



伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流（
If< br>）抑制剂，特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位
0
时相钠通道，
使动作电位舒张 期去极化减缓，
R-
R
间期延长；对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力 和心脏传导参数没有直接影响。



指南推荐伊伐布雷定适用于有窦性心律 的
HF-
REF
患者；在使用了
ACEI
（或
ARB
）、
β
阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，
心率仍然< br>≥70
次
/min
，持续有症状的患者（
NYHA
Ⅱ～Ⅳ级） 。



应用方法：起始
2.5 mg
，
2
次
/d
，最大
7.5
mg
，< br>2
次
/d
；根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在
60
次
/min
左右，不宜低于
55
次
/min
。不良反应：心< br>动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道不适等。由于临床实践经验较少，均少见。