东大肛肠医院慢性肾病中NT-proBNP对急性心衰的诊断

2021年2月6日发(作者：长智齿疼吃什么药)
慢
性
肾
病
中
N
T
-
p
r
o
B
N
P
对
急
性
心
衰
的
诊
断

心血管病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一。在工业化国家里，
约
40%
的死亡由心血管病所引起；在我国，心血管病也正在成为威胁人民健
康的头号“杀手”
。心血管病在出现明显临床症状前的数十年中可以没有显
着的表现，而随着动 脉粥样硬化的发展逐步表现出不稳定型心绞痛、心肌梗
死等一系列严重的症状。
人们一直希望找 到一些客观的指标检测来对急性冠
脉综合征、心衰、肺栓塞等心血管疾病及早诊断、风险评估、治疗监测 。近
十年来肌钙蛋白、
B
型利钠肽等心脏标志物在临床中得到广泛深入的研究和
应用，新的心脏标志物相继被发现。心脏标志物的临床研究与应用极大促进
了心血管疾病诊治水平的提 高。

同时，心血管疾病是慢性肾脏病患者致死、致残的首位原因。据中华肾
脏病学会 透析移植登记报告和侯凡凡等的调查，我国透析患者约
51
％死于
心、脑血管疾病，慢 性肾脏病患者冠状动脉疾病
(CAD)
的患病率为
16
．
5
％，
左心室肥厚
(LVH)
为％，充血性心力衰竭
(CHF)%
。近 年由于透析疗法的普及，
我国透析患者数正以每年
1 1
％的速度递增，透析患者的生 存时间也逐年延
长，慢性肾脏患者心血管疾病的防治已刻不容缓。调查结果证实，在慢性肾
脏病 早期已存在促进心血管疾病发生、发展的危险因素，处于第
2
—
3
期轻
度肾功能减退的患者，左心室肥厚和
CHF
的患病率显然已十分惊人，高达％
的轻度 肾功能减退患者合并
LVH
，％有充血性心衰的临床证据。
GFR
每降低10ml
／
min
／

，心血管疾病的危险性增加
5< br>％，慢性肾脏病患者心血管疾病
的发生可能比以往认识的更早，
早期评价心脏功能对患者 治疗及改善预后非
常重要，心肌标志物的应用将为肾脏病患者的心血管病诊断提供帮助。美国
食 品药品管理局
(
FDA)
已经批准通过
cTnT
作为
ES RD
患者对于所有原因所致
死亡的危险分层的生物标志物。

一、心肌肌钙蛋白——心肌损伤的灵敏生物标志物

急性缺血性心脏病近年来在我国有 明显增加增加的趋势，
典型的病例可
以根据病史、症状及心电图的特殊改变进行诊断。大量的临 床实践发现，约
有
25
％的急性心肌梗死（
AMI
）患者发病早期没 有典型的临床症状；约
50
左右的
AMI
患者缺乏
ECG
的 特异性改变。
在这种情况下心肌损伤标志物的检
测在诊断
AMI
时就尤为重要 。

七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤标志物是“心肌酶谱”，但
敏感性和特 异性不能满足临床需求，
特别是所有的酶学指标均不能有效诊断
“微小心肌损伤（
MM D
）。九十年代
CK-MB
质量的检测，确定了这一指标在
AMI
中 不可替代的作用。九十年代以后，发现了一些早期诊特断的标志物和
特异性、敏感度都较佳的标志物，专 家们提出了急性冠状动脉综合征（
ACS
）
的概念。
ACS
是指动脉 粥样斑块形成，致冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺
血以及梗死的病理现象。临床表现可以症状不明显， 或为不稳定性心绞痛，
或为
AMI
，甚至心律失常导致死亡。心肌标志物检测在诊断< br>ACS
中起着极其
重要的作用。
肌红蛋白目前是
ACS
时最早 升高的标志物，
心肌肌钙蛋白是
ACS
的确诊标志物。

<
一
>
、心肌肌钙蛋白的临床应用

心肌肌钙蛋白
（
cTn
）
由心肌肌钙蛋白
T(cTnT)
、
心肌肌钙蛋白
I
（
cTnI
）
和肌钙蛋白
C
三种不同基因的亚基 组成，用于
ACS
实验室诊断的是
cTnT
和
cTnI
。< br>cTn
被认为是目前
ACS
诊断最特异的生化标志物，它具有出现早、诊
断窗宽、增高幅度大等优点，对于冠状动脉疾病患者，即便
ECG
或其他检查
阴性， 只要
cTn
增高，应视为高度危险性：

1
、

早期诊断
AMI
最好的标志物
AMI
发病后
3
～
6
小时升高，
10
～
120
小时内敏感度
100
％。相比
ST
段抬高型心肌梗死（
STEMI
），心肌肌钙蛋白< br>对非
ST
段抬高型心肌梗死
（
NSTEMI
）
的诊断 更有价值。
在非
ST
段抬高型急
性冠状动脉综合症诊断和治疗的新治疗导则 中，
心肌肌钙蛋白是诊断心肌损
伤的主要标志物。根据心肌梗死的新定义，当血中心肌肌钙蛋白 的水平高于
参考值（正常人群）的第
99
百分位点值，并有心肌缺血的表现（症状、
ECG
的改变或影像学结果）时，则可诊断为心肌梗死。

2
、

对
UAP
的诊断

UAP
患者常有
MMD
发生，
但又达不到
AMI
的诊断标
准，经治疗后约
2/3
以上转阴，说明心肌细胞是一过性损伤或微小损伤，与
AMI
有本质区别。根据新的
A CS
诊断标准，伴有缺血症状和缺血不适的
ACS
患者通过检测
cTnT T
有无升高可以进行不同的疾病分级：
ACS
患者
cTnT
的
升高可帮助诊断
NSTEMI
（非
ST
段抬高心梗）

，而正常的
Troponin T
的数
值可帮助诊断不稳定型心绞痛。
胸痛

发作

严重心
Tropo
nin

轻度心
世界卫生组织

AMI
诊断值
: 100 ng/L

轻微心
99
百分位

MI
参考值
: 14 ng/L
t



最低检测阈值
: 3ng/L
Time

3
、

评估梗塞面积
cTn
后期峰值与梗塞面积相关，
cTn
累积释放量与
心功能受损程度呈 正比。

4
、

围手术期心肌受损程度的评估

由于其他心肌标志物的心肌特异
性不如
cTn
，故
cTn
被用来评估 围手术期心肌受损程度。

5
、

cTnT
用于透析病人心血管事件的预测
cTnT
增高提示病人预后不良，冠状动脉粥样硬化性心脏病或猝死的可能加大。
cTn
水因透析柱吸附而
灵敏 度不够。

美国临床生化科学院检验医学实践指南――急性冠状动脉综合征的临
床特征 和生物标志物的应用指出：
1.
表现
ACS
症状的所有患者均应进行心肌坏死生物标志物的检测。
2.
生物标志物的测定结果必须与病史及心电图等
临床 信息相结合
,
判断其升高是由于心肌坏死还是其他原因造成
3.
心肌肌钙蛋白是诊断
MI
的首选标志物
,
在无法测定心肌肌钙蛋白时
, CK-MB
质量也
是可以被接受的替代标志物，
（
CK-MB
质量测 定具有更优的分析和诊断效用
,
明显优于活性测定），总
CK
、
CK -MB
活性、天门冬氨酸氨基转移酶
(AST)
、
β羟丁酸脱氢酶和
/
或乳酸脱氢酶不再被用为
M I
诊断 的标志物。
4.
如果患
者就诊时已经出现具有诊断价值的
ECG
改变 ，
不需要等待心脏标志物的测定
结果，可立即开始治疗。

<
二
>
、心肌肌钙蛋白应用的注意事项

1
、根据动力学表现
,
心肌肌钙蛋白浓度的瞬时性升高通常不支持心肌坏
死的过早期< br>(1
～
3 h)
检测
,
这些标志物直至
M I
发作的
6 h
或以上才会达到
最佳的灵敏度。准确判定症状发作的时间有赖 于患者的主诉
,
然而这在临床
上非常困难。因此对于大部分患者
,
应 在入院即刻及入院
6
～
9 h
后
(
除非能
够确定症 状发作时间
)
采血以提供充分的
M I
诊断敏感性。对于首次肌钙蛋
白阴性而又中度或高度怀疑
ACS
的患者
,
或缺血症状再发的患者
,
应考虑在
12
～
24
h
后重复测定。对于无
ST
段抬高的患者
,
这种在症状出现
8
h
时连续
测定 能够将心肌损伤患者的诊出比例由
49%
提高到
68% ,
大大提高了危险评
估的准确性。

2
、心肌肌钙蛋白浓度升高定义 为浓度超过参考人群的第
99
百分位数，
高于此界值的
ACS
患者可 认为有心肌损伤和高风险性。
同样
,
CK
－
MB
的诊断< br>界值定义为性别特异参考人群的第
99
百分位数。
CK
－
MB
的组织特异性低于
心肌肌钙蛋白
,
因此推荐在大多数情况下连续两次
CK-MB
浓度超过诊断界值
被认为是心肌坏死较充分的生化证据。总
CK
不 推荐用作
M I
的诊断，然而
在只能测定总
CK
而无法测定心肌肌钙蛋白或
CK- MB(
质量或活性
)
时
,
总
CK
的诊断界值推荐为 特异参考人群上限的
2
倍以上。

3
、
从第一个商业化cTn
检测试剂推出至今
,
还没有基础和临床研究显示
cTn
可 以从心脏之外的其他组织中释放。
因此
,
发现
cTn
浓度超过参考人 群第
99%
百分位数反映新近的心肌损伤。但是心肌肌钙蛋白的组织特异性不应与
损伤 机制的特异性相混淆
(
如
M I
与心肌炎
)
。
cTnT
或
cTn I
升高既不提示
损伤的缺血性病因也 不与急性冠脉事件必然相关。
当心肌肌钙蛋白浓度升高
而又缺乏心肌缺血的证据时
,< br>应仔细寻找是否存在其他引起心肌损伤的原
因
,
如病危、化疗、心肌炎、胸部钝器伤、卒中、肺栓塞、败血症和其他状
况。

4
、尽管心肌坏死的生物标志物在
AM I
确诊中具有非常重要的作用
,
但
其他的诊断方法对于
AM I的临床治疗仍然是重要的。尤其是心电图急性
ST
段抬高结合典型的临床症状对于
STEM I
具有非常重要的阳性预测值。症状
发作
6 h
内就诊的患者,
可能检测不到心肌标志物浓度升高。但是因为及时
的治疗同
STEM I
的预后密切相关
,
所以患者应该尽早治疗
,
而不应等待生物
标志物 的检测确认。

5
、除
cTn
外
,
测定高敏
C
反应蛋白
( hs2CRP)
、
B
型利钠肽
(BNP)
或
N
末端
B
型利钠肽原
(NT-p roBNP)
对于
ACS
患者进行危险评估也是有帮助的。

6、在临床应用之前
,
心脏标志物检测方法的影响因素必须明确
,
包括类< br>风湿因子、人抗鼠抗体、异嗜性抗体。

7
、在对
AMI
的 诊断方面，
cTnT
和
cTnI
的价值相同。
cTnT
测定 试剂是
Roche
公司专利，
只有一家出品该试剂；
但有十多个厂家出品cTnI
试剂，
由
于针对
cTnI
不同抗原决定簇的抗体的识别 位点不同，加之
cTnI
不稳定，故
检测血中
cTnI
的存在形式也 不一样，参考范围相差很大，
cTnI
的标准化是
当前急待解决的问题。
< br><
三
>
、参考值石家庄肾病医院采用罗氏
C501
电化学发光 仪，测定高敏
肌钙蛋白
T
（
cTnT- hs
），上限（第
99
百分位点）为
14
ng/l(pg/mL)
，心肌
梗死肌钙蛋白
T
的临床阈值为
100 ng/l(pg/mL)
。
cTnT- hs
具有有更好的检
测灵敏度。

二、
BNP/NT- proBNP
——心衰检测最重要的实验室指标

1988
年日本学者
Tetsuji
Sudoh
首次从猪脑内分离 得到一种具有强力的
利钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，命名为
BNP
。
BNP
的主要分泌部位
在心室，
心肌细胞受刺激后，
产生初始基因产物前BNP
前体
（
pre-proBNP
）
,
该肽的一个< br>26
氨基信号肽被立即去除，形成含
108
个氨基酸的的
BNP
前体
（
proBNP
）
,
后者在内切酶的作用下裂解为含有
76
个氨基酸、无生物活性的
N
末端
B
型利钠肽原（
NT -proBNP
）和含有
32
个氨基酸、有活性的
B
型利钠
肽（
BNP
）。
BNP
的清除主要通过与
BNP
清除受体结 合，而
NT-proBNP
则主要
由肾小球滤过，因此其血浓度受肾功能影响大于BNP
。
BNP
半衰期短（
22
分
钟）
,体外稳定性差，而
NT-proBNP
半衰期较长（
120
分钟）
,
体外稳定性强，
在心衰患者中的浓度较
BNP
高
,
与< br>BNP
相比更有利于心衰的诊断。

大量基础和临床研究表明，
血液中的
BNP/NT-proBNP
水平在心力 衰竭时
显着升高，作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和预后评估具有重
要的价值。因 此，最早在
ESC
慢性心力衰竭指南（
2001
年），继而在美国
A CC/AHA
慢性心力衰竭指南（
2005
年）中推荐将血液
BNP
水平测定作为心力
衰竭的诊断和预后指标。
2008
年
ESC
的急性 和慢性心力衰竭指南和
2009
年
AHA
心力衰竭指南、
2010< br>中国《急性性心力衰竭诊断治疗指南》对此作了进
一步的推荐。

<
一
>
、
NT- proBNP
在急性呼吸困难鉴别诊断、预后判断和指导治疗中的
应用

急性 呼吸困难的鉴别诊断，
尤其对就诊的呼吸困难患者迅速作出急性心
力衰竭的诊断，进行正确的危 险分层和治疗，是医生的首要任务。临床观察
性研究证实，无论是新发生的急性心力衰竭，还是慢性心衰 的急性加重，血
中
NT-proBNP
水平均有非常显着的上升，
上升的程度 与心衰的严重程度相平
行，在病情缓解或有效的治疗后回降，但难以完全回复到健康人水平。

1
、

鉴别急性呼吸困难者心衰病因的
NT- proBNP
的最佳截点（按年龄
分层）