游素兰《心力衰竭合理用药指南(第2版)》(2019)要点

2021年2月6日发(作者：注射除皱方法)

《心力衰竭合理用药指南（第
2
版）
》
（
201 9
）要点


引言


心力衰竭（以下简称心衰） 是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常
的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。心血管患者一旦出 现心衰的临床
表现，提示预后差。心衰越重，死亡风险越高。因此，在面对心衰这种严
重的可以 致死的疾病时，需要临床医生正确地诊断、准确地评估病情、深
刻理解心衰的病理生理机制、及时和恰当 地治疗。


1
心力衰竭的概述


1.1


定义



心衰是多种原因导致心脏结构和（或）

功能的异常改变，使心室收缩和
（或 ）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现
为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤 血、体循环淤血及外周水肿）等。


1.2
分类





根据
LVEF
，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF
）
、射血分数保留的心
衰（
HFpEF
）及射血分数 中间值的心衰（
HFmrEF
）
，其诊断标准见表
1
。




1.3
分期和分级



心衰是慢性、自发进展性疾病，

很难根治，但可以预防。根据心衰发生、
发 展过程，从心衰的高危因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至
难治性终末期心衰，分为
4
个阶段（表
2
）
。

病情一旦进展到下一阶段，
难以逆转，心衰的防控重在预防，即：

预防从阶 段
A
进展至阶段
B
，即
防止发生结构性心脏病，
2017< br>年美国心脏病学会（
ACC
）
/
美国心脏协会
（
AH A
）
心衰指南更新中推荐对
A
阶段人群进行利钠肽筛查，
接受专业团
队的管理和以指南为导向的治疗，预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）
或新发心衰；
预防从阶段
B
进展至阶段
C
，
即预防出现心衰的症状和体征，
这对于已有心脏病的患者尤为重要。


纽约心脏协会
（
NYHA
）
心功能分级是临床常用的心功能评估方法
（表
3
）
。
NYHA
心功能分级与预后密切相关，经过治疗后患者的
NYHA
心功 能分
级可在短期内迅速发生变化，可用于判断治疗效果，临床上用于心衰
B
阶
段至
D
阶段患者的症状评估。


1.4
流行病学



心衰发病率高、病死率高，已成为
21
世纪最重要的心血管疾病之一。




1.5
病因及病理生理机制


1.5.1
病因




原发性心肌损害和异常 是引起心衰最主要的病因（表
4
）
。除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。< br>

1.5.1.1
原发性心肌损害


（
1
）缺血性心脏病：


（
2
）心肌病和心肌炎：


（
3
）心肌毒性损害：


（
4
）代谢障碍和免疫损害：


（
5
）其他：


1.5.1.2
异常的心脏负荷


（
1
）压力负荷（后负荷）过重：


（
2
）容量负荷（前负荷）过重：




1.5.2
诱因



（
1
）感染：


（
2
）心律失常：


（
3
）血容量增加：


（
4
）情绪激动或过度体力消耗：


（
5
）治疗不当或原有心脏病加重：


1.5.3
病理生理机制



心衰是一种进展性病变，
神经体液因子 的持续激
活和心肌重构贯穿于心衰发生的全过程。


2
心力衰竭的诊断与评估


心衰患者诊断和评估的目的包括：

确定是否存在心衰；确定心衰的

病因
（基础心脏病）和诱因；评估病情的严重程

度及预后；判断是否存在并
发症（影响患者的临床表现、病程、对治疗的反应及预后）
。心衰的诊断
和临床评估依 赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查及功能


检查，完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是临床评估的基础。


2.1
症状与体征


2.2
实验室检查和辅助检查


2.2.1
常规检查


2.2.1.1
心电图（类，
C
级）




所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电
图检查。


2.2.1.2
胸部
X
线片（类，
C
级）




有呼吸困难的患者均应行胸部
X
线
片检查， 可提示肺淤血、肺水肿、肺部基础病变及心脏增大等信息，但胸
部
X
线片正常并不能除 外心衰。



2.2.1.3
生物学标志物


（
1
）
血浆利钠肽
[B
型利钠肽
（
BNP
）
或
N
末端
B
型利钠肽原
（
NT- proBNP
）
]
测定：


利钠肽检测是诊断和评估心衰 必不可少的部分，推荐用于心衰筛
查（
a
类，
B
级）
、诊断 和鉴别诊断（类，
A
级）
、病情严重程度和预后评
估（类，
A
级）
。
BNP
或
NT- proBNP
的检测有助于诊断或排除心衰。




（
2
）心脏肌钙蛋白（
cTn
）
：



推荐心衰患者入院时行
cTn
检测，用于分
析急性心衰

患者的病因
[
如急性心肌梗死
（
AMI
）
]
和评估预后
（类，
A
级）
。
严重心衰患者
cTn
水平可能会升高。


（
3
）其他生物学标志物

：


2.2.1.4
实验室检查




血常规、尿液分析、血生化
[
包括钠、钾、钙、血
尿素氮、肌酐或 估算的肾小球滤过率（
eGFR
）
、肝酶、胆红素、血清铁、
铁蛋白、总铁结 合力
]
、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、促甲状腺激素为
心衰患者初始常规检查（类 ，
C
级）
。


2.2.1.5
经胸超声心动图（类，
C
级）



经胸超声心动 图是评估心脏结
构和功能的首选方法，
可提供房室容量、
左
/
右心室 收缩和舒张功能、
室壁
厚度、

瓣膜功能及肺动脉高压的信息。


2.2.2
心衰的特殊检查


2.2.2.1
心脏磁共振（
CMR
）



CMR
是测 量左
/
右心室容量、质量及射
血分数的“金标准”。


2.2.2.2
经食管超声心动图（
TEE
）和负荷超声心动图




TEE
适用于经
胸超声心动图声窗不佳且
C MR
不可用或有禁忌证时

；
高度怀疑主动脉夹


层、心内膜炎或先心病；

评估心房内或左心耳内血栓。运动或药物负荷
超声心动图可用于心肌缺血和（

或）存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者
的评估。


2.2.2.3
心脏计算机断层扫描（
CT
）


CT
能够有效评估冠状动脉病变，
尤其是

冠状动脉钙化情况，反映冠状动脉粥样硬化总负荷。


2.2.2.4
冠状动脉造影



冠状动脉造影适用于：

对于经药物治疗后仍
有心绞痛的患者
（类，

C
级）
；

合并症状性室性心律失常或有心脏停搏史
患者（ 类，
C
级）
；存在冠心病危险因素、无创检查提示存在缺血的心衰患
者（a
类，
C
级）
。


2.2.2.5
核素心室造影及核素心肌灌注和（

或）代

谢显像


当超声心
动图未能作出诊断时，可建议使用核素心室造影评估左心室容量和
LVEF
（
a
类，

C
级）
。


2.2.2.6
6min
步行试验




用于评估患者的运动耐力。


2.2.2.7
心肺运动试验



2.2.2.8
基因检测




2.2.2.9
心肌活检



2.2.2.10
生活质量（
QOL
）评估


2.2.2.11
有创性血流动力学检查


2.3
诊断流程



2.4
预后评估



下列临床参数与心衰患者的不良预

后相关

：
LVEF
下降、利钠肽水平持
续升高、
NYHA
心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、

血
细胞比容降低、心电图
QRS
波增宽、慢性低血压、

静息心动过速、肾功
能不全、不能耐受常规治疗、

难治性容量超负荷。


3
心力衰竭的预防



3.1
对心衰危险因素的控制与治疗


3.1.1
高血压治疗


3.1.2
血脂异常





3.1.3
糖代谢异常


3.1.4
其他危险因素



3.2
对无症状性左心室收缩功能障碍的干预





对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍的患者，

推荐使用血管紧
张素转 化酶抑制剂（
ACEI
）和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生，延长
患者寿命。



4
慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗


由
A
阶段至
D
阶段的治疗策略分别为：


（
1
）
A
阶段：



主要针对心衰危险因素治疗。包括：

控制血压、血脂、
血糖、肥胖等，戒烟 限酒，规律运动；避免心脏毒性药物；药物：
ACEI
或
ARB
。






（
2
）
B
阶段：




主要是预防及改善心室重构、预防心衰症状。继续
A
阶段的治疗建议；药物：
ACE I/ARB
、β受体阻滞剂；心脏性猝死高危患者
植入型心律转复除颤器（
ICD）
。




（
3
）
C
阶段：



继续B
阶段治疗；有症状患者限制钠的摄入；药物：利
尿剂、
ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（
ARNI
）
、β受体阻滞
剂、醛固酮受 体拮抗剂、伊伐布雷定、地高辛；治疗合并疾病；有适应证
者行心脏再同步化治疗（
CRT）或植入
ICD
。


（
4
）
D
阶段：



继续C
阶段药物治疗；限水、正性肌力药、静脉用药、
预防静脉血栓形成
/
栓 塞；

应用机械辅助装置、
心脏移植、
超滤；
姑息治

疗、
临终关怀等。


4.1
一般治疗


4.1.1
治疗病因和诱因



初诊者应尽可能寻找致心衰的病因，
积极处理
原发疾病。


4.1.2
限钠




限钠
（＜3g/d
）
对控制
NYHA
心功能～级患者的淤血症
状和体征有 帮助（
a
类，
C
级）
。



4.1.3
限水





严重低钠血 症
（血钠＜
130mmol/L
）
患者液体摄入量应
＜
2 L/d
。



4.1.4
营养和饮食



宜低脂饮食，
戒烟限酒，
酒精性心肌病患者应戒酒，


肥胖患者应减轻体重。




4.1.5
休息和适度运动


4.1.6
监测体重



4.1.7
心理和精神治疗


4.2
利尿剂


4.2.1
适应证


有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂
（类，
C
级）
。


4.2.2
利尿剂的分类


（
1
）袢利尿剂：



特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者


（
2
）噻嗪类利尿剂：



仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正
常的心衰患者。


（
3
）保钾利尿剂：


（
4
）血管加压素
V2
受体拮抗剂：




4.2.3
使用方法




根据患 者淤血症状和体征、
血压、
肾功能选择起始剂
量，根据患者对利尿剂的反应调

整剂量，以体重每天减轻
0.5
～
1.0kg
为
宜。一旦< br>
症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次
液体潴留，并根据液体潴 留的情况随时调整剂量。



4.2.4
禁忌证





从无液体潴留的症状及体征；

痛风是噻嗪类利尿剂
的禁忌证；已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。


4.2.5
不良反应及处理



（
1
）电解质丢失：


（
2
）低血压：


（
3
）肾功能恶化：


（
4
）高尿酸血症：


（
5
）托伐普坦的不良反应：


（
6
）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：




4.3
RAAS
抑制剂



4.3.1
ACEI


ACEI
是被大量循证医学证据证实能降低心衰患者 病死率
的第一类药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物。


（
1
）适应证：



所有
HFrEF
患者均应使用
ACEI
，

除非有禁忌证或不能
耐受（类，
A
级）
。


（
2
）禁忌证：



使用
ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）
；妊
娠女性；双侧肾动脉狭窄。

下列情况须慎用：血肌酐水平＞
221
μ
mol/L
（
2 .5mg/dl
）
或
eGFR
＜
30ml/
（
mi n
?
1.73m2
）
；
血钾浓度＞
5.0mmol/L；
症状性低血压（收缩压＜
90mmHg
）
；左心室流出道梗阻（如主动 脉瓣狭
窄、

梗阻性肥厚型心肌病）
。


（
3
）制剂和剂量见表
9
。


（
4
）应用方法：



应尽早使用，由小剂量开始，

逐渐递增，直至达到
目标剂量，一般每隔2
周剂量倍增
1
次。


（
5
）不良反应



1
）肾功能恶化：

2
）高血钾：

3
）低血压：


4
）
咳嗽：
5
）血管性水肿：




4.3.2
ARB


在未使用
ACEI< br>治疗的慢性心衰患者中，
其中包括不能耐受
ACEI
的患者，
ARB< br>在降低心衰病死率和发病率方面的效果与
ACEI
相同。


4.3.3
ARNI

4.4
β受体阻滞剂





β受体阻滞剂可恢复β
1
受体的正常功能 ，使之上调。β受体阻滞剂治疗
3
个月后可改善患者心功能，
提高
LVEF< br>；
治疗
6
个月后还能降低心室肌重
量和容

量，延缓或逆转心肌重构。


4.4.1
适应证



病情相对稳定的
HFrEF
患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（类，
A
级）
。


4.4.2
禁忌证




心源性休克、
病态窦房结综合征、
二度及以上房室传导
阻滞
（无心脏起搏器）
、
心率＜
50< br>次
/min
、
低血压
（收缩压＜
90mmHg
）、
支气管哮喘急性发作期。


4.4.3
应用方法





HFrEF
患者确诊后应在病情相对稳定时尽早使 用。
推荐应用选择β
1
受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及非选择性α
1 /
β
1/
β
2
受体阻

滞剂卡维地洛。
NYHA
心功能级患者应在血流动

力学稳定


后，在专科医生监护指导下使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作 用可能诱
发和加重心衰，
治疗心衰的生物学效应需持续用药
2
～
3< br>个月才逐渐产生，
故起始剂量要小，每隔
2
～
4
周可使剂量加 倍，逐渐达到指南推荐的目标
剂量或最大可耐受剂量，

并长期使用。静息心率降至< br>60
次
/min
的剂量
为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量 。





目标剂量的确定：

β受体 阻滞剂治疗心衰应达到目标剂量或最大可耐
受剂量，常用β受体阻滞剂的剂量见图
3
。


4.4.4
不良反应


（
1
）心动过缓和房室传导阻滞：


（
2
）低血压：


（
3
）液体潴留和心衰恶化：


（
4
）无力：


（
5
）其他：


4.5
醛固酮受体拮抗剂