王国春急性心力衰竭诊疗规范

2021年2月6日发(作者：桃花癫)
.
急性心力衰竭诊断和治疗常规


急性心力衰竭（心衰）临床上 以急性左心衰竭最为常见，
急性右心衰竭则较少见。
急性左心
衰竭指急性发作或加重的 左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、
心脏负荷加重，
造成急
性心排血量骤降、< br>肺循环压力突然升高、
周围循环阻力增加，
引起肺循环充血而出现急性肺
淤血、
肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些
原 因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，
从而引起右心排血量急剧
减低的 临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，
大多数表现
为 收缩性心衰，
也可以表现为舒张性心衰；
发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对 于
在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。

一、分类

1.


急性左心衰竭：
（
1
）慢性心衰急性失代偿，
（
2
）急性冠状动脉综合征，
（
3
）高血压急
症，
（
4
）急性心瓣膜功能障碍，
（
5
）急性重症心肌炎和围生期心肌病，
（
6
）严重心律失常。

2.


急性右心衰竭。

3.


非心原性急性心衰：
（
1
）高心排血量综合征，
（
2
）严重肾脏疾病（心肾综合征）
，
（
3
）
严重肺动脉高 压，
（
4
）大块肺栓塞等。

二、诊断

1
．


基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心 病、高血压和老年性退行
性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌 炎等所致。

2
．


诱发因素：常见的诱因有：
（
1
）慢性心衰药物治疗缺乏依从性；
（
2
）心脏容量超负荷；（
3
）
严重感染，
尤其肺炎和败血症；
（
4
）
严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；
（
5
）
大手术后；（
6
）
肾功能减退；
（
7
）
急性心律失常如室 性心动过速
（室速）
、
心室颤动
（室颤）
、
.
.
心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；
（
8
）
支气管哮喘发作；
（
9
）肺栓塞：
（
10< br>）高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血
等；
（
11
）应 用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；
（
12
）应用非甾体类抗炎药；
（
13
）心肌缺血（通畅无症状）
；
（
14< br>）老年急性舒张功能减退；
（
15
）吸毒；
（
16
）
酗酒；
（
17
）嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰 ，或者使已有心
衰的患者病情加重。

3
．


症状及体征：

（
1
）早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不 明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率
增加
15
～
20
次
/
分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、
夜间阵发性呼吸困难 、
睡觉需用枕头抬高头部等；
检查可发现左心室增大、
闻及舒张早期或
中期奔 马律、
P2
亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左
心 功能障碍。

（
2
）急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止 、烦躁不安并有恐惧感，呼
吸频率可达
30
～
50
次
/分；
频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；
听诊心率快，
心尖部常
可闻 及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。

（
3
）心原性休克：主要表现为：① 持续低血压，收缩压降至
90mmHg
以下，或原有高血
压的患者收缩压降低≥
60mmHg
，且持续
30
分钟以上。②组织低灌注状态，可有：皮肤湿
冷 、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速
>110
次
/
分；尿量显著减少（< br><20ml/h
）
，甚至无
尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒 死感；收缩压低于
70mmHg
，可出现
抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，
逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。③血流动力学
障碍：
PCWP
≥
18 mmHg
，心脏排血指数（
CI
）≤
36.7ml/s.m2
（≤< br>2.2 L/min.m2
）
。④低氧血
症和代谢性酸中毒。

.
.
4
、辅助检查

（
1
）常规实验 室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）
、肝功能、
血糖、血脂、尿常规 、便常规；

（
2
）心衰标志物：
B
型利钠肽（
B NP
）及其
N
末端
B
型利钠肽原（
NT-proBNP）
，其临床
意义如下：
（
1
）心衰的诊断和鉴别诊断：如
BNP<100ng/L
或
NT-proBNP<400ng/L
，心衰
可 能性很小，其阴性预测值为
90%
；如
BNP>400ng/L
或
N T-proBNP>1500ng/L
，心衰可
能性很大，其阳性预测值为
90%。急诊就医的明显气急患者，如
BNP/ NT-proBNP
水平正
常或偏低，
几乎可以除外急性心衰的可能性。
（
2
）
心衰的危险分层：
有心衰临床表现、
BNP/
NT-proBNP
水平又显著增高者属高危人群。（
3
）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物
持续走高，提示预后不良。

（
3
）动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气 交换。应
监测动脉氧分压（
PaO2
）
、二氧化碳分压（
PaCO2
）和氧饱和度，以评价氧含量（氧合）
和肺通气功能。
还应监测酸碱平衡状况，
本症患者常有酸中毒，与组织灌注不足、
二氧化碳
潴留有关，且可能与预后相关，及时处理纠 正很重要。

（
4
）心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其 严重程度。
（
1
）心肌肌钙蛋
白
T
或
I
（
CTnT
或
CTnI
）
：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。 急性心肌梗死时可
升高
3
～
5
倍以上，
不稳定心绞痛和急性 心肌梗死时显著升高；
慢性心衰可出现低水平升高；
重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤 维不断崩解，血清中
cTn
水平可持续升高。
（
2
）
肌酸磷 酸激酶同工酶（
CK-MB
）
：一般在发病后
3
～
8h升高，
9
～
30h
达高峰，
48
～
72h恢
复正常；
其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一，
高峰出现时间与预后 有关，
出现
早者预后较好。
（
3
）肌红蛋白：其分子质量小，心肌损 伤后即释出，故在急性心肌梗死后
0.5
～
2h
便明显升高，
5～
12h
达高峰，
18
～
30h
恢复，作为早期诊断的 指标优于
CK-MB
，
.
.
但特异性较差。
伴急性或慢 性肾功能损伤者肌红蛋白可持续升高，
此时血肌酐水平也会明显
增高。

（< br>5
）心电图：可了解心率、心脏节律、传导，有无心肌缺血性改变、急性心肌梗死、陈旧
性心肌梗死的病理性
Q
波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心
律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常
（房颤、
房扑伴快速性心室率、
室速）
、
QT
间期延长等。

（
6
）胸部
X
线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，
甚至弥漫性肺 内大片阴影等。
还可根据心影增大及其形态改变，
评估基础的或伴发的心脏和
（或）肺 部疾病以及气胸等。

（
7
）超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、心 瓣膜状况、是否存在心包病变、急性
心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；
可测定左室射血 分数
（
LVEF
）
，
监测急性心衰时
的心脏收缩
/
舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压
等。

5
、急性左心衰竭严重程度分级


主要有
Killip< br>法、
Forrester
法和临床程度分级三种。
Killip
法主要 用于急性心肌梗死患者，
根据临床和血流动力学状态来分级。
I
级：无心衰征象，肺部 无啰音，
II
级：肺部啰音小于
肺野
50%
，
III
级：啰音范围大于两肺野
50%
，可出现急性肺水肿；
IV
级：心源性休克 。

6
、急性右心衰竭的诊断及鉴别诊断

（
1
） 右心室梗死伴急性右心衰竭：右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静
脉显著充盈和肺部呼 吸音清晰的三联症。

（
2
）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表现为突 发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，
还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒 张、肝肿大、肺梗死区
.
.
呼吸音减弱、
肺动脉瓣区杂音。
如有 导致本病的基础病因及诱因，
出现不明原因的发作性呼
吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突 发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。

（
3
）右侧心瓣膜病伴急 性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水
肿、肝脏淤血等。


急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、
肺不张、
急性呼吸窘迫综合征、
主动脉夹层、
心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。

三、急性左心衰竭的鉴别诊断


急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾 病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺
栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（
COPD< br>）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致
的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非 心原性休克等疾病相鉴别。

四、治疗

1
、监测

（
1
）无创性监测：床边监护仪持续监测心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。< br>
（
2
）血流动力学监测：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理 想的患者，如
伴肺水肿（或）心原性休克患者。①床边漂浮导管，②有创动脉压力监测

。

2
、一般处理

（
1
）体位：静息时 明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心
脏前负荷。

（
2
）吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度
<90%
） 的患者。应尽
早采用，使患者
SaO2
≥
95%
（伴
COP D
者
SaO2>90%
）
。可采用不同的方式：①鼻导管吸
氧：低氧 流量（
1~2/min
）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见
CO2
潴 留，可采用
高流量給氧
6~8L/min
。
酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张 力减低而破裂，
改善肺泡的通气。
.
.
方法是在氧气通过的湿化瓶中加< br>50~70%
酒精或有机硅消泡剂，
用于肺水肿患者。
②面罩吸
氧：< br>适用于伴呼吸性碱中毒患者。
③必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。

（
3
）做好救治的准备工作：至少开放
2
根静脉通道，并保持通畅。 必要时可采用深静脉穿
刺置管。

（
4
）
饮食：
进 易消化食物，
避免一次大量进食，
不要饱餐。
在总量控制下，
可少量多餐（
6~8
次
/d
）
。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入 量，以避免低钠血症，导致低血压。利
尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。

（
5
）出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速 度，
对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在
1 500ml
以内，不要超过
2000ml
。保持每天水出入量负平衡约
500 ml/d
，以减少水钠潴留和
缓解症状。
3~5d
后，如淤血、水肿明显消退 ，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。
在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠 等。


2
3
、急性左心衰竭的药物治疗

（
1
）镇静剂

主要应用吗啡：用法为
2.5~5.0mg
静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴
CO2
潴留者则
不宜应用，可产生呼 吸抑制而加重
CO2
潴留；应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴
明显和持续低血 压、休克、意识障碍、
COPD
等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦
可应用哌替 啶
50~100mg
肌肉注射。

（
2
）支气管解痉剂

一般应用氨茶碱
0.125~0.2 5g
以葡萄糖水稀释后静脉推注（
10min
）
，
4~6h
后可重复一次；
.
.
或以
0.25~-1.h-1
静脉滴注。亦 可应用二羟丙茶碱
0.25~0.5g
静脉滴注，速度为
25~50mg/h
。
此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患
者，不可用于伴 心动过速或心律失常的患者。

（
3
）利尿剂

应采用静脉 利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射
20~40mg
，继以静脉滴注
5~40mg./ h
，其
总剂量在起初
6h
不超过
80mg
，起初
2 4h
不超过
200mg
。应加用噻嗪类和（或）醛固酮受
体拮抗剂：氢氯噻嗪
25~50mg
、每日
2
次，或螺内酯
20~40mg/d
。应注意低血压、低血容
量、低血钾、低血钠等情况，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。

（
4
）血管扩张药物

收缩压
>110mmHg
的 急性心衰患者通常可以安全使用；
收缩压在
90
～
110mmHg
之 间的患
者应谨慎使用；
而收缩压
<90mmHg
的患者则禁忌使用。
此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同
时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。下列情况下禁用血管扩 张药物：①收缩压
<90mmHg
，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重 要脏器灌注减少；
②严重阻塞性心瓣膜疾病患者，
例如主动脉瓣狭窄，
有可能出现显著 的低血压；
二尖瓣狭窄
患者也不宜应用，有可能造成
CO
明显降低；③梗阻性 肥厚型心肌病。

常用药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人
BNP（
rhBNP
）
、酚妥拉明，但钙
拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。< br>
1
）硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能 减轻
肺淤血，
特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。
静脉应用需经常测量血压 ，
防止血
压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量
5~10ug/min
，每
5~10min
递增
5~10ug/min
，最
大剂量
10 0~200ug/min
；
或舌下含服
0.3~0.6mg/
次。
硝 酸异山梨酯静脉滴注剂量
5~10mg/h
，
亦可舌下含服
2.5mg/次。


.
.
2
）硝普钠：适用于严重心衰、原有 后负荷增加以及伴心原性休克患者。临时应用宜从小剂
量
10ug/min
开始，可酌情逐渐增加剂量至
50
～
250ug/min
，
静脉滴注，
疗程不要超过
72h
。
由于其强效降压作用，
应用过程中要密切监测 血压、
根据血压调整合适的维持剂量。
停药应
逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避 免反跳现象。

3
）
rhBNP
：国内制剂商品名为新活素，国外同 类药名为萘西立肽（
nesiritide
）
。其主要药理
作用是扩张静脉和 动脉（包括冠状动脉）
，从而减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情
况下增加
CO
。该药并非单纯的血管扩张剂，还可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还
可抑制
R AAS
和较高神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。应用方法：先给予负荷
剂量
1.500ug/kg
，静脉缓慢推注，继以
0.0075~.-1min-1
静脉滴 注；也可不用
负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般
3d
，不超过
7d
。

4)ACEI
：急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心肌梗死 后的急性心衰
可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后
48h< br>后逐渐加量，
疗程至少
6
周，不能耐受
ACEI
者可以应用< br>ARB
。

（
5
）正性肌力药物

此类药物 适用于地心排血量综合征，
如伴症状性低血压或
CO
降低伴有循环淤血的患者，
可
缓解组织低灌注所致的症状，
保证重要脏器的血流供应。
血压较低和对血管扩张药 物及利尿
剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。

药物种类和用法如下：
< br>1
）洋地黄类：此类药物能轻度增加
CO
和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭 患者的治疗
有一定帮助。一般应用毛花甙
C 0.2~0.4mg
缓慢静脉注射，2~4h
后可以再用
0.2mg
，伴快
速心室率的房颤患者可酌情适当增 加剂量。

2
）多巴胺：
250~500ug/min
静脉滴注。应 用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加
.
.
剂量，短期应用。

3
）多巴酚丁胺：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：
100~250ug/min
静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失 常，心动过
速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁< br>胺和多巴胺。

4
）
磷酸二酯酶抑制剂：
米力农，
首 剂
25~50ug/kg
静脉注射
（大于
10min
）
，< br>继以
0.25~0.50ug
.-1min-1
静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。

4
、急性右心衰竭的治疗

（
1
）右心室梗死伴急性右心衰 竭：①扩容治疗：如存在心原性休克，在检测中心静脉压的
基础上首要治疗是大量补液，可应用
706
代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水
20ml/min
静
脉滴注，直至
PCWP
上升至
15~18mmHg
，血压回升和低灌注症状改善。
24h
的输液量大
约在
3500~5000ml
。对于充分扩容而血压仍低者 ，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液
过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。
此时若动脉血 压不低，可小心给予血管扩张药；②
禁用利尿剂、
吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，
以避 免进一步降低右心室充盈压；
③如右心室
梗死同时合并广泛左心室梗死，
则不宜盲目扩 容，
防止造成急性肺水肿。
如存在严重左心室
功能障碍和
PCWP
升 高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（
IABP
）治疗。

（2
）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭：①止痛：吗啡或哌替啶；②吸氧：鼻导管或面罩
給 氧
6~8L/min
；③溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（
rt -PA
）
。停药
后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照 的
1.5~2.0
倍。持续
滴注
5~7d
，
停药后改用华法 林口服数月；
④经内科治疗无效的危重患者
（如休克）
，若经肺
动脉造影证实 为肺总动脉或其较大分支内栓塞，
可作介入治疗，
必要时可在体外循环下紧急
早期切开 肺动脉摘除栓子。

.