癫痫发作的诱因-
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第一节
心力衰竭
一、基本知识
(一)心力衰竭的基本病因及诱因
1
、基 本病因:
记忆:前夫(前负荷)
,后夫(后负荷)
,不给力(心肌收缩力减
弱 )
。
(
1
)心肌收缩力减弱:
冠心病最为常见
前负荷:心脏收缩前收到的负荷
后负荷:心脏收缩后收到的负荷
(
2
)后负荷(压力负荷)增加:动脉压力增高。如
高血压(体循环高血压)
、
主
动脉瓣狭窄
(左心室后负荷)
、
肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷
)
后负荷的原因:动脉压力增高。
记 忆:落后了就有压力了。就是狭窄
+
压力
增加。
(
3
)前负荷(
容量负荷
)增加:
1
)心脏瓣
膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全
2< br>)
左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭,动静脉
瘘
等。
3
)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如
慢 性贫血,甲亢
等。心脏的容量
负荷也必然增加。
记忆:
1.
潘金莲关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)
价(甲亢)
2.
后夫(后负荷)提(体循环、高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉
高压)羊
2
诱因:
感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因
。呼吸道感染
是最常见,最重要的诱因。
3
、发病的基本机制:心室重构。
记忆:新室重构
(二)心功能分级。
Ⅰ级:患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引 起过度疲劳、心
悸、气喘或心绞痛。
【爬楼能爬顶楼】
Ⅱ级(心 衰Ⅰ度)
:患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,
一般体力活动(每天日常 活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
【爬楼
梯到
3
楼】
Ⅲ级(心衰Ⅱ度)
:患者有心 脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,
但小于一般体力活动,
或从事一般家务活动即 可引起过度疲劳、
心悸、
气喘或心
绞痛。
【爬楼梯到
2
楼】
Ⅳ级(心衰Ⅲ度)
:患者有心脏病,休 息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行
任何体力活动均使不适增加。
【在底楼喘气】
一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)
注意:心梗的临床表现:最早出现疼痛。必须有这个症状。
二、慢性心力衰竭
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(一)临床表现
1
、左心衰:
症状:主要为肺淤血的表现。
临床表现:
1)
呼吸困难:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难( 心源性哮喘)和端
坐呼吸,
严重时可出现急性肺水肿。
劳力性呼吸困难可为首发症状< br>(最早出现)
。
随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(最典型表现)
(心 源性哮喘)
。端
坐呼吸:最严重的表现
2)
咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)
3)
两肺 底湿啰音和喘鸣音;
两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。
心脏听诊可闻及肺动脉第 二心音亢进,舒张期
S3
奔马律(心衰特有体征之一)
心源性哮喘(也叫夜 间阵发性呼吸困难)
有高血压史,禁用肾上腺素;支气管哮
喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸 )
;氨茶碱两者都可用。
2
、右心衰:
(
1< br>)症状:
体循环淤血。食欲不振
、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增
多等 。
(
2
)体征:
肝颈静脉回流征阳性(最特异)
,
颈静脉充盈或怒张;下垂性对称
性水肿(双下肢)
,
右心奔马律
(胸骨左缘 第
3
、
4
肋间闻及舒张期奔马律)
。
右心衰引起淤血的主要器官
;
肝,脾,胃肠道。
左心衰的病人一般有高血压病史,因为体循环高压。
高血压
+
劳力性呼吸困难
=
左心衰
左心衰
+
右心衰
=
全心衰
3
、全心衰:
左、
右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。
继发于左心衰而形成的全心衰,
当右
心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻 。
(
1-25
分)
(二)诊断:心衰诊断首选超声心动图,用于心室的收缩和舒张。
1
、收缩功能:评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(
EF
)
正常左室射血分数(
LVEF
)
>50%
,运动时至少增加
5%
;右心 室射血分数(
RVEF
)应
>40%
;
2
、舒张功能:
评价心脏舒张功能的主要指标是
E/A
【记忆:
恩爱
(
E/A
)
舒服
(舒
张功能)
】
,
心动周 期中舒张早期心室充盈速度最大值为
E
峰,
舒张晚期
(心房收
缩)心 室充盈最大值为
A
峰,正常时
E/A>1.2
。
【
E
早
A
晚】
3
、
血浆脑利钠 肽
(
BNP
)
测定:
有助于心衰诊断和预后判断,
对未经治 疗的患者,
如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。
4
、心衰时,心室壁 张力增加,心室肌内不仅
BNP
分泌增加,
ANP
的分泌也明显
增加 ,
使血浆中
ANP
及
BNP
水平升高,
其增高的程度与心衰 的严重程度呈正相关。
为此,血浆
ANP
及
BNP
水平可作为评定心 衰的进程和判断预后的指标。
(记忆:
挂之前立太子)
(三)治疗
1
、首先
控制感染
。
2
、药物治疗
< br>(
1
)
利尿剂
:
1
、
噻嗪类:
痛风 患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症
和高血糖等)
。
2
、
速尿:
降低有效循环血量,减轻前负荷。
3
、
螺内酯(安体舒通)
:
高钾禁用。
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(
2
)血管扩张剂:
1< br>)
硝普钠
:同时扩张动脉和静脉,
(心衰伴有高血压必选)降低心室的
前、后负
荷
。
主要用于以心排出量降低、
左心室充盈压和体循环阻力增高为特 征的晚期心
力衰竭患者。起始剂量
0.3ug/()
,最大不超过
10 ug/()
。最常见
的副作用是
低血压
。
记忆:
硝普钠硝普钠普普通通
都
拿下
2
)
硝酸酯类(硝酸甘油)
:主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。降低
前负荷
。
初始滴速为
10 u
g/min
。
3
)
酚妥拉明
:主要扩张
动脉,降低后负荷
4
)
ACEI
(
普利
家族)
:
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用
ACEI
,且需要终身使用。
低血压、
双肾动脉狭窄、
无尿性肾衰竭
(血肌酐
>225umol/L
)
、
血钾
>5.5mmol/L
、
妊娠哺乳期妇女禁用
。
(
肾衰,肾窄,高钾,低压,孕妇
)
副作用
记忆:孕妇高钾肾窄别紧张
ACEI
类适用
:1
、
心衰伴有高血糖(改善胰岛素抵抗)
;
2
、
逆转心肌肥厚(左心室)
;
3
、
慢性收缩性心衰患者
。
5
)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (
ARB
)
:一般不引起咳嗽,可用于不能耐受
ACEI
的患者,替 代
ACEI
治疗。
?
对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血 量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣
狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂
。
(
3
)
洋地黄类(正性肌力药)
★★
心衰
+
房颤
——洋地黄(西地兰)
;
心衰
+
伴有
心脏扩大
的——洋地黄(西地兰)
心衰伴有高血糖必选
ACEI
(改善胰岛素抵抗)
;
心衰伴有高血压必选
硝普钠
a
、※※
禁忌症:
①预激合并房颤;
(
房子一颤屁都没了,
P
波消失
)
②二度或高度房室传导阻滞;
③病窦;
④单纯性舒张性
如肥厚型心肌病;
⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;
⑥急性心梗
24
小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;
⑦洋地黄中毒或过敏时;
⑧血钾低于
3.5mmol/L
;⑨心率 低于
60
次
/
分。
巧记:急死的肥鱼不能吃
急:急性心肌梗死
死:房室传导阻滞
肥:肥厚梗阻型心肌病
鱼:预激
综合征
b
、
1
、洋地黄中毒
- -----
特征性表现:快速性心律失常
+
伴有房室传导阻滞
。
(< br>有
快有慢)
2
、洋地黄中毒
最常见
----
心律失常
(室性期前收缩(室早二联率)常见)
c
、
ECG见
鱼钩样改变
只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。
d、洋地黄的毒性反应:
胃肠道反应
(
厌食
是最早的表现)
;心电 图(快速房性心
律失常伴传导
阻滞,此外有
ST-T
改变
鱼钩样改变 《
只能说明服用过洋地黄,不
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能说明洋地黄中毒》
,有效继续原剂量使用
)
;中枢神经系统症状(
黄视,绿视
)
e
、中毒处理:
①立即
停用
;
②快速 心律失常者,
血钾不低用
利多卡因(室性心动过速适用
)或
苯妥英钠(阵发性室速
适用)
,
血钾低者用静脉补钾
;
③
严禁
使用电复律,因易导致心室颤动;
④
有房室传导阻 滞、
缓慢心律失常
者可用
阿托品
,
一般不需要安置临时心脏起搏器。
记忆:停黄补钾苯妥
英钠,缓慢就用阿托品
(
4
)
β
阻滞剂
:临床常用
美托洛尔
等,还有比索洛尔(记忆 :比咯美)
①目前认为其治疗心衰的机制为:
降低心脏的交感神经张力、
延 长舒张期、
上调
β
-
肾上腺素能受体。
②副作用:
1
、
心肌抑制
,心力衰竭恶化;
2
、
诱发哮喘
和外周血管收缩。
③禁忌症:
支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻
。
三、顽固性心衰的定义及对策
1
、定义:顽固性心衰又称难治性心衰,是指 尽管经
ACEI
合(或)其他血管扩张
剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能 缓解。
2
、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因,并设法纠
正
。
三、急性心力衰竭
----
广泛前壁心肌梗死最常见
1
、 临表:咳粉红色泡沫痰(左心衰)
,两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。
2
、急性左心衰抢救措施:
(
1
)患者取
坐位
,双腿下垂,以减少静脉回流。
(
2
)高流量
吸氧
(
10~20ml/min
纯氧吸入)
。
(
3
)
吗啡
3~5mg
静注,仍是治 疗急性肺水肿的极为有效的措施;但对伴有颅内
出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌。
(
4
)
呋塞米
20~40mg
静注,于
2
分钟内推完,也是主要方法。
(
5
)应用血管扩张剂,选用
硝普钠
(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠)
,如
有低血压,宜与多巴酚丁胺合用。
(
6
)西地兰:心衰加房颤——洋地黄(西地兰)
;心衰加伴有心脏扩大 的——洋
地黄(西地兰)
,
急性心梗
24
小时内禁用洋地黄
。
(
7
)
氨茶碱
0.25g
静滴,缓解支气管痉 挛等。
3
、
ACEI
的药物
(普利)
不能
用于急性左心衰时的抢救。
记忆:
端坐吸氧腿下垂,强心利尿打吗啡,血管扩张硝普钠
。
心力衰竭治疗
消除诱因抗感染,
限制水的摄入
<
严重心力衰竭一天水的摄入量
<1000-1500>
利尿强心
心衰治疗
3
大药,
利尿(降低前负荷、首选)
ACEI
(降低前后负荷)
贝塔阻(减慢心率,降低心肌好氧量)
急性心力衰竭治疗口诀:
癫痫发作的诱因-
癫痫发作的诱因-
癫痫发作的诱因-
癫痫发作的诱因-
癫痫发作的诱因-
癫痫发作的诱因-
癫痫发作的诱因-
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