成华区妇幼保健院急性心肌梗塞并发心力衰竭

2021年2月6日发(作者：玻尿酸功效)

急性心肌梗塞并发心力衰竭






【概述】



急性心肌梗塞并发心力衰竭


心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重 要的并发症之一。
多年来由于监护病房在各级医院的
广泛建立和对早期急性心肌梗塞患者并发心 律失常的高度警惕及有效治疗，
因心律失常
致死者的数量已明显减少。
相反地，
在急性心肌梗塞的死亡原因中，
心力衰竭变得更加
突出。

近年来，
根据北京地区冠心病协作组大系列研究统计，
因并发心力衰竭死亡的急性心肌
梗塞患者。已从 过去的
38.6%
增加到
46.6%
。因此，急性心肌梗塞并发心力衰竭的正 确
诊断和有效治疗，
已成为降低急性心肌梗塞病死率的关键问题。
急性心肌梗塞发生心 力
衰竭的机理，
主要是由于心肌梗塞坏死导致的心肌收缩功能减低，
引起心排血量下降 和

外周灌注不足，
左室舒张末期容量的增加或左室顺应性下降造成左房压升高，< br>临床出现
心力衰竭和肺瘀血，
故心肌梗塞的面积大小是影响心力衰竭是否发生和严重程度 如何的
直接决定因素。

一般认为，
梗塞面积占整个左室心肌的
20 %
时即可引起心力衰竭；
若达到或超过
40%
时，
会造成心源性休克 。有时初发梗塞面积
20%
，但是由于机械性并发症如急性二尖瓣关闭
不全或室间隔穿 孔等引起左室负荷骤然增加而诱发心力衰竭甚或心源性休克。
部分患者
病程中出现梗塞延展与再 梗塞，
均会增加梗塞面积，
诱发和加剧心力衰竭。
快速性心律
失常如窦性心动 过速、
室性心动过速、
室上性心动过速、
心室率快速的心房扑动和心房
纤颤等 ，
既因心率过快使心肌耗氧量增加，
又可因不良的血液动力学后果而影响心功能。
缓慢 性心律失常如严重的窦性心动过缓、
窦房阻滞、
高度或Ⅲ度房室传导阻滞等也会使
心排 血量减少，心肌本身更加灌注不足，因而加剧了心力衰竭。此外，急性心肌梗塞患
者并发的其他疾病如贫 血、高血压、肾功能不全、肺炎、肺栓塞和主动脉瓣疾患等也可
诱发或加重心力衰竭。
尤其是并 有糖尿病者，
因常并存小冠状动脉和心肌病变，
较易发
生心力衰竭。

有时，
急性心肌梗塞的心力衰竭可为医源性的原因所诱发或加剧，
如输液过多过快和药
物使用不当等比较常见。特别是
β
-
受体阻滞剂及一些抗心律失常药物如Ⅰ
a
类的丙吡
胺
(disopyramide)
、Ⅰ
c
类的氟 卡尼
(flecainide)
、普罗帕
(propafenone)
、Ⅳ类 的维
拉帕米
(verapamil)
等都有一定的负性肌力作用。此外，某些抗肿瘤药 、抗炎药消炎痛
和能使水钠潴留的类固醇制剂对心力衰竭也有影响。
总之，
对急性心肌 梗塞心力衰竭发


病机理有重大作用的因素，
都会引起心力衰竭的发病；< br>而心力衰竭的进展和转归，
则可
能受血液动力学和神经体液两种因素综合作用的影响。< br>

【诊断要点】


一、
急性心肌梗塞心力衰竭 的分级和分型方法：
目前对急性心肌梗塞并发心力衰竭的严
重程度及血液动力学特点有两种分类 方法。一种是
Killip
分级，主要根据临床症状和
体征来判定。另一种是
Forrester
分型，主要根据血液动力学检查结果来判定。

1
．Killip
分级方法：临床上普遍采用，简便易行。
Killip
Ⅰ级指急性心 肌梗塞患者无
心力衰竭；
Ⅱ级指有轻度至中度的心力衰竭，
体检时可听到第三心音，< br>并可在背部下肺
野听到罗音；Ⅲ级指有严重心力衰竭、肺水肿；Ⅳ级为心源性休克的患者。

2
．
Forrester
分型：由于
Swan-Ganz
漂浮导管技术的日渐普及，可以及时监测急性心
肌梗塞患者的血液动力学改变。
在其中的血液 动力学参数中，
以肺动脉楔压和心脏指数
最为重要，并依此分为四型。如下：

①Ⅰ型：肺淤血水肿：
-
；周围灌注不足：
-
；肺动脉楔压：≤
2 .4(18)kPa(mmHg)
；心脏
指数：
>2.2L/(min.
㎡< br>)
；治疗原则：镇静剂，监视病情变化；病死率
3%
；

②Ⅱ 型：肺淤血水肿：
+
；周围灌注不足：
-
；肺动脉楔压：
>2.4( 18)kPa(mmHg)
；心脏
指数：
>2.2L/(min.
㎡
)
；
治疗原则：
血压正常者，
给利尿剂；
血压高者，
给血管 扩张剂；
病死率：
9%
；

③Ⅲ型：肺淤血水肿：
-
；周围灌注不足：
+
；肺动脉楔压：≤
2.4(18)kPa(mmHg)
；心脏
指数：≤
2.2L/(min.
㎡
)
；治疗原则：血压低，心 率快者，扩容治疗；血压低，心率慢
者，临时心脏起搏；病死率：
23%
；

④Ⅳ型：肺淤血水肿：
+
；周围灌注不足：
+
；肺动脉楔压：
>2.4(18)kPa(mmHg)
；心脏
指数：≤
2.2L/(min.
㎡
)
；治疗原则：血压正常者给血管扩张剂，血压低者给正性肌力
药和
/< br>或辅助循环；
病死率：
51%
；
3
、
Killip< br>分级与
Forrester
分型的对比及临床意义：
根据斋藤宗靖的临床研究，
Killip
Ⅰ级中的
83%
属于血液动力学正常的
Forrest er
Ⅰ型；
Killip
Ⅱ级中多数患者分属于
Forrester
Ⅰ型
(43%)
和Ⅱ型
(34%)
；
而
Killip
Ⅲ级有
67%
属于
Forrester
Ⅱ型；
Killip
Ⅳ级则
64%
属于
Forrester
Ⅳ型。在这两种分级和分型方
法中，
Ⅱ级或Ⅱ型以上者属于心力衰竭。
根据
Killip
分级，
临床上为心力衰竭者约
73%
有血液动力学异常。
而按
Forrester< br>分型有血液动力学异常的患者有
78%
有心力衰竭的
临床表现。由此可见，两种 分级和分型大体上一致。但约有
1/4
的病例不大一致，特别
是
Forres ter
Ⅲ型占有特殊的位置，约半数没有心力衰竭的临床征象，可能属于低心排
血量综合征。无 论根据
Killip
分级还是
Forrester
分型，心力衰竭的轻重程度 与病死
率的增加是一致的。

二、症状、体征及其他诊断依据：

(
一
)
急性左心衰竭：
急性心肌梗塞左心衰竭可以表现为收缩期舒张期功能失常 ，
或者收


缩期及舒张期功能失常兼而有之，
并导致肺静脉高压、
肺瘀血
(
或肺水肿
)
、
射血分数减
低和心排血量下 降，出现一系列与之相关的症状、体征及其他临床表现。

1
．症状：急性左心衰竭的 症状主要有呼吸困难
(
包括劳累时或安静时
)
、端坐呼吸、阵
发性夜 间呼吸困难
(
多为间质性肺水肿
)
和咳嗽、
咳粉红色泡沫样痰
(
多为肺泡性肺水肿
)
等。严重病例常有脉搏加快、冷汗、皮肤湿冷及发绀等末梢循 环障碍的征象。左心衰竭
时的呼吸困难是由于肺毛细血管压力增高、
肺顺应性下降、
吸 气时阻力增大以及肺间质
和肺泡水肿导致的气体交换障碍等因素所引起。
急性心肌梗塞时的左心 衰竭，
多以这种
发病急、伴有喘息和端坐呼吸的形式出现。

2
．体 征：肺瘀血及肺水肿常可依靠肺部听诊来诊断。尽管肺部疾患时也可以听到湿性
罗音，
但左心衰 竭时的湿性罗音以其明显受重力影响为特点，
因此卧位患者首先易在背
底部听到，且可根据肺部 湿性罗音听取的范围来确定
Killip
分级。其他体征还有交替
脉和额外心音。交替脉发生的机理尚不明了，
是左心衰竭的重要征象之一。
额外心音中
以第三心音 最为重要，
它在左室快速充盈期发生，
多在左心衰竭时出现。
第四心音在急
性 心肌梗塞时常可听到，当心率加快时，第三、四心音有时可能相互

重叠

，产生 所
谓重合奔马律
(Summation gallop)
。

3．胸部
X
线：左心衰竭时的肺瘀血或肺水肿程度，可依胸部
X
线检查结果 来判定。胸
片所见是肺部水分含量的反映，
而且与肺毛细血管压的大小有密切关系。
胸 片上主要有
以下
3
种表现。

(1)
肺静脉充血：是肺静脉 压增高和肺上叶静脉血流量增加的反映，可见肺野上叶的静
脉扩张。

(2)
间质水肿：肺毛细血管压力轻度增高
(2.4
～
2.7kPa
或
18
～
20mmHg)
，水分向肺血管
外的间质逸出，在肺部产生不均一的斑片状 或网状阴影，而且间质小叶间有水肿现象，
可看到
Kerley B
线。
< br>(3)
肺泡水肿：肺毛细血管压力明显增高
(3.3kPa
或
25mm Hg
以上
)
，从肺门至肺周围末
梢部有广泛的边界不清的云雾状阴影。
需要指出的是，
急性心肌梗塞患者肺瘀血的物理
学和
X
线征象并不总是表示 左房压力增高。非心脏性肺水肿在某些少数病例也可发生，
如由于
Prostacyclin< br>释放增加及抗炎药消炎痛阻滞所造成的肺微血管通透性异常增加
会引起肺水肿，也应注意鉴别。此 外，急性心肌梗塞患者拍胸片
(
床旁像
)
时，最好将患
者的床头抬高
45o
左右，
以避免患者平卧时由于重力作用对肺血的影响，
使非远达胸片< br>对肺瘀血的诊断发生错误。

4
．血液动力学检查：按血液动力学检查结果，可 将急性心肌梗塞患者的心功能分为
Forrester
四种不同类型。
急性左心衰竭时 多数伴有肺动脉楔压增高，
如
Killip
Ⅲ级的
肺水肿患者
90%
均在
2.4kPa(18mmHg)
以上。
有时肺动脉楔压与胸片所见会不尽 符合，
这
是因为胸片上肺水肿征象的出现需要一定的时间过程，
部分患者此时的
X
线征象迟于血
液动力学和临床症状
10
小时左右出现。而一旦治疗有效， 胸片所示的肺水肿征象的消
退也需要数日之久。
换言之，
血液动力学改变一般总是先于
X
线胸片征的改变。
除此以
外，
心源性休克时，
患者肺毛细 血管通透性的异常增高等对此也会有很大的影响。
急性


心肌梗塞心力衰竭 时，心排血量正常的情形虽然不少，但约有
25%
的病例心脏指数在
2.2L/(mi n.
㎡
)
以下，多属于
Forrester
Ⅲ型或Ⅳ型。
5
．动脉血氧分压：由于水分向肺
间质和肺泡内漏出，氧气向血液中的弥散障碍，使动脉血氧分压 下降，发生低氧血症。
若同时心排血量也下降，
就会引起组织进一步缺氧。
一般动脉血 氧分压
(PaO2)
的正常值，
60
岁以下者多在
80mmHg(1 0.6kPa)
以上。超过
60
岁的高龄患者可用公式
PaO2=80-(< br>患
者年龄
60)
来估算，临床上简便易行。依照
PaO2
水平 的高低，通常将
7.98
～
10.6kPa(60-80mmHg)
、
5.32
～
7.98kPa(40
～
60mmHg)
及
5 .32kPa(40mmHg)
以下者分别称
为轻度、中度和重度低氧血症。由于对面罩吸氧< br>8
～
10L/min
，仍不能使
PaO2
达到
6.6 5kPa(50mmHg)
以上的重症心力衰竭者，有必要考虑气管插管和辅助呼吸，因此
Pa O2
的监测不是可缺少的。

(
二
)
心源性休克：
心源性休克是急性心肌梗塞并发心力衰竭最为严重的表现形式，
多属
于
Forrest er
Ⅳ型，
通常肺动脉楔压高于
2.4kPa(40mmHg)
，
而 心脏指数低于
2.2L/(min.
㎡
)
，心排血量及血压下降，全身末梢血 管阻力增加，临床表现主要有血压下降、少尿、
冷汗、紫绀、皮肤湿冷和意识障碍等。诊断时要除外心律 失常、疼痛和脱水等其他原因
引起者。

(
三
)
低心排血量 综合征：
急性心肌梗塞伴有低心排血量综合征时，
一般合并有右室心肌
梗塞，心脏指数 常在
2.2L/(min.
㎡
)
以下。临床上可有少尿、血压不稳定和有下 降倾
向，
同时出现类似右心衰竭征象。
近年来由于对严重左心衰竭的患者早期就积极投 予利
尿剂、
血管扩张剂和儿茶酚胺类药物，
使病情迅速缓解。
在有些患者中可 以看不到肺动
脉压增高和胸片上的肺瘀血征象，
甚至血压虽能维持，
但依然有少尿和意 识障碍等脏器
灌注不足的表现，也是属于低心排血量综合征。

(
四
)
右室功能失常：
前壁心肌梗塞时通常并不伴发右室梗塞，
但可以伴有右室射血分数< br>的下降。不过，与左室射血分数不同，右室射血分数的下降是暂时的。这种并无右室梗
塞存在的右 室射血分数下降的机理尚不清楚，
可能是前壁梗塞时由于室间隔收缩受损同
样影响了右室射血及 肺动脉高压引起的后负荷增加所致。
此外，
左心负荷增加引起的右
室负荷增大使右室收 缩力下降，
导致右室收缩末期容量增加和右室射血分数下降。
也可
能是急性前壁心肌梗 塞时左冠状动脉向右冠状动脉窃血，造成右室缺血的缘故。而且，
某些释放入血液内的或体液代谢介质以 及来自缺血区的间质液，
也可能会暂时地抑制右
室心肌的收缩性。
另一方面，
急性下壁心肌梗塞时常可同时伴发右室梗塞，
约见于
1/4
～
1/3
的患者。临床上心电图
V3R-5R
导联可有
ST
段异常抬高，肢体导联Ⅲ的
ST
段抬高
幅度也常大于Ⅱ导联的
ST
段抬高幅度。大约
5 0%
的右室梗塞患者发生不同程度的右心
衰竭，
此时可无或仅有轻度左心衰竭。
血液动力学检查显示右室充盈压增高，
右房压也
异常增高，
而右室和肺动脉收缩压可 以正常。
除一般的右心衰竭
(
如颈静脉怒张等
)
表现
外，患 者可出现
Kussmaul
征，即吸气时收缩压下降
1.3kPa(10mmHg)< br>以上。病情严重时
还可引起三尖瓣关闭不全、
室间隔破裂和休克的症状及体征。
除此以外，
急性心肌梗塞
发生右室衰竭及低血压时，
还要注意除外并发肺动脉栓塞的可 能性，
因为此时容易形成
右室附壁血栓。

【诊断提示】




1
．急性心肌梗塞时主要引起左心衰竭，如并发右室梗塞时，可能出现右心衰竭。

2
．左心衰竭时主要症状有呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽及咳粉红色泡沫样痰等。
3
．体征主要有背部常可听到肺湿性罗音，心尖部可听到第三心音、奔马律，触诊可发
现交 替脉。

4
．胸部
X
线检查可见有心脏扩大、肺瘀血、肺水肿征象。

5
．血液动力学检查可见有
LVEP
升高、
CO
减少、
E F
下降等。

6
．血气分析可有动脉血氧分压下降，不同程度的低氧血症存在。

7
．老年患者可无明显呼吸困难，或仅表现为意识障碍，需注意诊断。


【治疗】


主要是治疗急性左心衰竭，
以应用吗啡(
或哌替啶
)
和利尿剂为主，
亦可选用血管扩张剂
减轻左心室的 负荷，或用多巴酚丁胺
10
μ
g/(kg
?
min)
静脉滴 注或用短效血管紧张素转
换酶抑制剂从小剂量开始等治疗。
洋地黄制剂可能引起室性心律失常宜 慎用。
由于最早
期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、
水肿引起顺应性下降所致 ，
而左心室舒张
末期容量尚不增大，因此在梗死发生后
24
小时内宜尽量避免 使用洋地黄制剂。有右心
室梗死的患者应慎用利尿剂。

（一）治疗原则：急性心肌梗 塞并发心力衰竭的治疗原则是以血液动力学检查为指导，
并与患者的临床表现和对治疗的反应相结合，< br>正确判断，
对治疗手段和药物剂量等做出
相应的调整，以期获得更好的疗效。首先，对急 性心肌梗塞患者判断是否有呼吸困难、
肺部罗音、
第三心音和奔马律等心功能不全的症状和体征 ，
是否有心源性休克，
并根据
胸片的血气分析等检查结果来进一步确认患者是否有肺瘀 血或肺水肿、
低氧血症以及严
重程度如何。
对疑有心力衰竭的患者，
应及时予 以吸氧、
注射适量的吗啡和给予利尿剂
等一般治疗。除一般治疗外，属
Killip< br>Ⅱ级或肺瘀血者，可予以利尿剂、硝酸甘油等
治疗。
属Ⅲ级或肺水肿者，
应使用 硝普钠等血管扩张剂和利尿剂，
且应强调在一天的出
入量中，以出量比入量多
300< br>～
500ml
为宜。属Ⅳ级或心源性休克者，宜同时应用儿茶
酚胺类药物和主动 脉内气囊反搏术等治疗。有条件者应同时进行
Swan-Ganz
导管检查，
确立诊断 ；
并根据血液动力学检查结果的
Forrester
分型，
决定不同的治疗方 针。
对于
肺动脉楔压在
2.4kPa(18mmHg)
以上的
For rester
Ⅱ型及Ⅳ型的急性心肌梗塞患者，
在使
肺毛细血管压力下降的同时，为降低后负荷，
减轻心脏负担和增加心排血量，
宜行血管
扩张疗法。在血压下降明 显，心脏指数持续低于
2.2L/ (min.
㎡
)
、并有末梢灌注不足的情况下，
应同时并用正性肌力和儿茶酚胺类药物。
在明确表现有心源性休克的征象时，< br>宜优先使用儿茶酚胺类药物。对
Forrester
Ⅲ型的患者有心排血量减少时，除左 心衰竭
时，
还要考虑患者年龄是否较大，
是否有心动过缓、
脱水或合并有右室 梗塞等因素的影
响，
而采取不同的治疗方法。
对高龄患者即使无严重的心力衰竭，其心脏指数也是偏低
的。
脱水可因疾病发作时伴有的消化道症状
(
如急性 下壁心肌梗塞时的呕吐
)
或治疗过程
中的利尿剂使用过量所引起；
有时升压药 的应用，
短暂的心脏停搏等会使部分血容量转


移到身体其他组织，
也可导致心排血量下降。
特别是伴有右室梗塞或下壁心肌梗塞有严
重的房室传导阻滞时，常可 见到
Forrester
Ⅲ型的改变。此时可通过心脏起搏来纠正严
重房室传导阻滞所 造成的心动过缓，
用补液来纠正各种原因引起的脱水，
必要时可使用
儿茶酚胺类药物来 治疗心排血量不足导致的低血压状态。

（二）治疗方法：

1
．一般处理：

（
1
）吸氧：急性心肌梗塞并发心力衰竭 时要注意吸氧，因为缺氧可以使已处于梗塞边
缘的心肌功能进一步损害，甚至发生梗塞延展，加重心力衰 竭，并导致恶性循环。吸氧
时宜使用面罩给氧，
流量
8
～
10L/m in
。
经吸氧治疗后
PaO2
仍不能达到
6.6kPa(50mmH g)
以上者，需考虑气管插管和辅助呼吸。

（
2
）盐酸吗啡：可以 镇静、止痛、消除不安、扩张小支气管和减轻呼吸负担。吗啡虽
无直接的血管扩张作用，
但可以 解除因交感神经紧张引起的动、
静脉收缩，
扩张末梢血
管，减少静脉回心血量，减轻心 脏前、后负荷。对急性肺水肿引起的重症呼吸困难尤为
有效，可作为首选。一般剂量为每次
3< br>～
5mg
，以
1mg/min
的速度缓慢静脉注射；无效
者，
15
～
30
分钟后可重复注射。吗啡有时会引起血压下降甚至休克，应予十分 注意。
常见的副作用还有呕吐。
对下壁心肌梗塞的患者最好要小心，
以免诱发心动过缓 或房室
传导阻滞等。
吗啡还有很强的呼吸抑制作用，
对有支气管喘息等慢性肺疾患、< br>意识不清
及高碳酸血症者禁用。

（
3
）利尿剂：急性心肌梗 塞并发左心衰竭时，可使用速尿和丁尿胺等速效利尿剂。速
尿作用强，静脉给药后
5
分 钟见效，
30
分钟作用达到高峰，持续作用约
2
小时。速尿
对肾脏有 直接扩血管作用而促进利尿，
可减低肺毛细血管压力，
减轻肺水肿和呼吸困难。
速尿的 作用与剂量大小有很大关系，依心力衰竭的严重程度不同，可选用
20
～
80mg不
等，
并根据病情需要重复给药。
通常经由静脉注射给药，
同时注意监测 每小时尿量和血
液动力学改变，
勿因过度利尿使左室充盈压下降过低，
否则会使心排血 量下降，
导致低
血压；也容易引起低钾，诱发心律失常或洋地黄中毒。速尿除能利尿外，还对静 脉有一
定的直接扩张作用，
有助于缓解肺水肿，
而且此作用的出现可先于利尿作用。< br>有人曾报
告，有时持续静脉点滴速尿比一次静脉注射给药有效。每小时剂量约为
10～
40mg
，但
持续时间不可过久。
个别患者对速尿治疗的效果不佳，< br>换用利尿酸钠有时可能有效。
丁
尿胺为另一强而有效的利尿剂，又名布美他尼（
bumetanide)
，主要抑制髓袢升枝及近
曲小管对钠、氯离子的重吸收，利尿作用强而 迅速。静脉注射后数分钟起效，
30
分钟
左右达高峰，持续
2
～4
小时。通常肌肉或静脉注射一次
0.5
～
2.0mg
，也可依 病情重复
注射。在利尿治疗的过程中，应注意补钾。

（
4
）支气管 扩张剂：当发生肺瘀血或肺水肿而有支气管喘息症状时，除首选吗啡外，
可缓慢静脉注射喘定
0 .25g
，
并可用喘定
0.25
～
0.5g
稀释于
100
～
200ml
葡萄糖溶液内
静脉滴注。
本药是茶碱的中性衍生 物，
有扩张支气管及微血管的作用，
兼有一定的利尿
作用。
有时还可酌情使用 主要作用于
β
2
肾上腺素能受体的支气管扩张剂异丙乙基去甲
肾上腺素
(isoetharime)
以及二羟苯基异丙氨基乙醇
(metaproterenol)
气雾剂等。
2.
血
管扩张剂：
血管扩张剂通过扩张周围和末梢血管 来减轻心脏前、
后负荷，
改善肺瘀血的