早泄咋办车祸外伤病程记录文本

2021年2月6日发(作者：治疗早泄的办法)

XX
．
XX
．
XX 19
：
30

首

次

病

程

记

录

患者
XX
，男，
XX
岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛
2
小时”为主诉于
xx
年
xx
月
xx
日
xx
时平车入院。患者缘于
2
小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破 溃，感
有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形
,
右髋关节活动受限。即时无昏 迷及头痛，无
恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由
120
送入我院急诊科，门诊
行胸部
CT
、骨盆片示：
“
1
右侧< br>6
，
7
肋骨骨折并气胸；
2
右髋关节脱位”
。门诊拟 ：
“
1.
肋骨骨
折并气胸；
2.
右髋关节脱位”收住我科。 患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院
查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏， 痛苦面容，平车入院，查体合作，对答切
题，
全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，
未见 肝掌及蜘蛛痣，
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头
颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况 。腹平，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触
及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动 性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查
未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在， 巴氏征、克氏征、布氏征病理征
未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未 触及颅骨骨折征，右
眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，对光反射存在，双下颌稍
压痛，口唇无紫绀，颈软
,
无抵抗，颈前部见多处皮肤擦 伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒，颈动
脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触 及肿大。胸廓对称，无畸
形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧 叩诊呈鼓音，
听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率
72
次
/
分，律齐，无杂
音。
腰部见多处皮肤擦伤痕，
明显压痛，拾物实验阳性。
双上肢见多处皮肤擦伤痕，
伤处触痛，
未触及骨折征，桡动脉搏动 正常，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形，较左侧约缩短
2cm
。右髋
部轻度肿胀，无力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，
未触及明显骨察感，
大粗隆及足< br>跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均
正常 。四肢肌力：右Ⅳ级
,
左Ⅴ级，肌力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑
膜刺激征阴性。辅助检查：胸部
CT
（门诊）示：右侧
6
，
7肋骨骨折并气胸；腰椎
CT
示：
L3-5
突出；
右侧胫腓骨正侧 位片示：
胫腓骨中断粉粹性骨折；
骨盆片示：
右髋关节脱臼。
初步诊断：1.
右侧
6
、
7
肋骨骨折；
2.
右侧创伤性闭 合性气胸；
3.
右髋关节脱位（后脱位）
；
4.
右胫腓骨
中断闭合性粉粹性骨折；
5.L3-5
突出。诊断依据：
1
、外伤史：车祸 致全身多处疼痛；
2
、查
体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减弱，右 侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱。
腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈曲、收 、外旋畸形，较健侧
约缩短
2cm
。右髋部轻度肿胀，无力性水泡及瘀血斑。腹股沟中 点触压痛明显，未触及明显骨


察感，
大粗隆及足跟部叩击痛阳性，
患肢末梢血运、
感觉正常。
右髋关节活动受限。
四肢肌力：
右Ⅳ级
,
左Ⅴ级，肌力无增减；
3
、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊断：根据外伤史、既往 病
史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊断。诊疗计划：
1
、完善相关检查。2.
治疗计划：
（
1
）向患者家属告知病情；
（
2）向上级医师汇报病情；
（
3
）治疗措施：①按无菌技术要求施
行：在腰 麻下，患者仰卧，固定骨盆，髋、膝屈曲至
90
度，另一前臂放在腘窝处向上牵引，
开 始先使髋关节屈曲、收、旋（使股骨头离开髂骨）
，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、
外展 、
伸直、
使股骨头滑入髋臼而复位
X
线透视下见脱位复位良好，用小腿石膏包 扎固定；骨
折处将用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于
Braun
架上，跟骨骨牵 引重量维持
3kg
。操作
过程中，患者无明显不适。已申请复位后
X
线摄片检查。②予消肿、止痛等支持治疗；


XX
主

任

查

房

记

录

管床医 师汇报病史在前：患者
XX
，男，
XX
岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛< br>2
小时”为主
诉入院。缘于入院
2
小时前发生车祸，致全身多处疼痛， 局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸
闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形
,
右髋 关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、
呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由
120
送入我院急诊科，门诊行胸部
CT
、骨盆片示：
“
1
右侧
6
，
7
肋骨骨折并气胸；
2
右髋关节脱位”< br>。门诊拟：
“
1.
肋骨骨折并气
胸；
2.
右髋关节脱 位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查体：
头颅大小正常，
无畸 形，
右颞顶部稍肿胀、
压痛，
未触及颅骨骨折征，
右眼眶上方局部稍青紫、< br>肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫 绀，颈
软
,
无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒，颈动脉未见异 常搏动，肝颈
静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕 ，
胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区
无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率
72
次
/
分，律齐，无杂音。 腰部见多处皮肤擦
伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征 ，桡动
脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、收、外旋畸形，较左侧约缩短
2cm
。右髋部轻 度肿胀，无力性
水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，
未触及明显骨察感，
大粗隆及足跟部叩击痛阳性，
患
肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足 趾活动均正常。四肢肌力：右
Ⅳ级
,
左Ⅴ级，肌力无增减。生理反射存在，巴氏征、克 氏征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助
检查：胸部
CT
（门诊）示：右侧
6，
7
肋骨骨折并气胸；腰椎
CT
示：
L3-5
突出；右 侧胫腓骨
正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节脱臼。初步诊断：
1.右侧
6
、
7
肋
骨骨折；
2.
右侧创伤性闭合性 气胸；
3.
右髋关节脱位（后脱位）
；
4.
右胫腓骨中断闭合性粉