徐宇车祸外伤病程记录

2021年2月6日发(作者：分泌物少)

X


X


X

X
医

院


病


案


记


录


单

姓名
:
XX
科别：
XX











床号：
XX







住院号：
XX

XX
．
XX
．
XX 19
：
30

首

次

病

程

记

录

患者
XX
，男，
XX
岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛
2
小时”为主诉于
xx
年
xx
月
xx
日
xx
时平车入院。患者缘于
2
小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破 溃，感
有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形
,
右髋关节活动受限。即时无 昏迷及头痛，
无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由
120
送入我院急诊科，门
诊行胸部
CT
、骨盆片示：
“
1
右侧
6
，
7
肋骨骨折并气胸；
2
右髋关节脱位”
。门诊 拟：
“
1.
肋骨
骨折并气胸；
2.
右髋关节脱位”收住我科 。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入
院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏 ，痛苦面容，平车入院，查体合作，对答
切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣， 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平，无压痛、反跳痛，未触及 包块，肝脾肋下未
触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生 殖器检
查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查：头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，
右眼眶 上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约
3mm
，对光反射存在，双下颌
稍压痛，口唇无紫绀，颈软
,
无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，
颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，
无 畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓
音，听诊明显 减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率
72
次
/
分，律 齐，
无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处
触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短
2cm。
右髋部轻度肿胀，
无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，
未 触及明显骨察感，
大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝 关节及
足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级
,
左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在， 巴氏征、克氏
征未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸部
CT
（门诊）示：右侧6
，
7
肋骨骨折并气胸；腰
椎
CT
示：
L3- 5
突出；右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折；骨盆片示：右髋关节
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页



X


X


X

X
医

院


病


案


记


录


单

姓名
:
XX
科别：
XX











床号：
XX







住院号：
XX

脱臼。初步诊断 ：
1.
右侧
6
、
7
肋骨骨折；
2.
右侧创 伤性闭合性气胸；
3.
右髋关节脱位（后脱
位）
；
4.
右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折；
5.L3-5
突出。诊断依据：
1
、外伤史 ：车祸致全身
多处疼痛；
2
、查体见右颞顶部稍肿胀、压痛，胸廓挤压征阳性，语颤减 弱，右侧叩诊呈鼓音，
听诊明显减弱。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。右下肢呈肢屈 曲、内收、
外旋畸形，较健侧约缩短
2cm
。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑 。腹股沟中点触压痛
明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。 右髋关节
活动受限。四肢肌力：右Ⅳ级
,
左Ⅴ级，肌张力无增减；
3
、辅助检查检查可支持诊断。鉴别诊
断：根据外伤史、既往病史、体征及辅助检查即可确诊，无需鉴别诊 断。诊疗计划：
1
、完善
相关检查。
2.
治疗计划：
（1
）
向患者家属告知病情；
（
2
）
向上级医师汇报病情 ；
（
3
）
治疗措施：
①按无菌技术要求施行：在腰麻下，患者仰卧， 固定骨盆，髋、膝屈曲至
90
度，另一前臂放
在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲 、内收、内旋（使股骨头离开髂骨）
，然后一面持续
牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股 骨头滑入髋臼而复位
X
线透视下见脱位复位良好，
用小腿石膏包扎固定；
骨折 处将用小腿石膏包扎固定；
回病室后将患肢于
Braun
架上，
跟骨骨
牵引重量维持
3kg
。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后
X
线摄 片检查。②予消肿、
止痛等支持治疗；


XX
主

任

查

房

记

录

管床医 师汇报病史在前：患者
XX
，男，
XX
岁，以“车祸致全身多处外伤伴疼痛< br>2
小时”为主
诉入院。缘于入院
2
小时前发生车祸，致全身多处疼痛， 局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸
闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形
,
右 髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶
心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐， 由
120
送入我院急诊科，门诊行
胸部
CT
、骨盆片示：
“
1
右侧
6
，
7
肋骨骨折并气胸；
2
右髋关 节脱位”
。门诊拟：
“
1.
肋骨骨折
并气胸；
2.
右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。入院查
体：头颅大小正常，无 畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍
青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等 圆，直径约
3mm
，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫
绀，颈软
,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏
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